常見心律失常的心電圖診斷課件

心律失常的心電圖診斷1編輯版ppt主要內(nèi)容心電圖學(xué)基礎(chǔ)心電圖波形的組成心律失常的心電圖解析2編輯版ppt一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)心臟機(jī)械收縮前先產(chǎn)生電激動(dòng)，電激動(dòng)是由竇房結(jié)最先發(fā)出，并通過傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，先后激動(dòng)心房、心室的心肌細(xì)胞，產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化，引起一系列的電位改變。心電圖(ECG或者EKG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化圖形的技術(shù)。3編輯版ppt一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode位于上腔靜脈入口和右心房后壁的交界處,其血供通常來自右冠狀動(dòng)脈.結(jié)間束

internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle血供來源于冠狀動(dòng)脈前降支和后降支右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem4編輯版ppt心電圖臨床意義識別各種心律失常（最有價(jià)值）輔助診斷心房、心室肥大

反映心肌缺血、心肌梗死心電監(jiān)護(hù)

了解藥物的療效及對心肌的影響輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂

5編輯版ppt一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)aVLaVRⅠaVFⅢⅡ6編輯版ppt一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)胸導(dǎo)聯(lián)的安置7編輯版ppt二、心電圖讀片的要點(diǎn)

通?？筛鶕?jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0～90）ⅠⅡ

Ⅲ8編輯版ppt二、心電圖讀片的要點(diǎn)2、電軸QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定。9編輯版ppt二、心電圖讀片的要點(diǎn)

若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；

ⅠⅡⅢ若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左偏。Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ厚?10編輯版ppt二、心電圖波形的組成一份典型的心電圖是由重復(fù)出現(xiàn)的P波、QRS波群、T波和U波等組成。11編輯版ppt二、心電圖波形的組成P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間正常值：P時(shí)限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV12編輯版ppt二、心電圖波形的組成正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、II、avF、V3-V4均直立III、avL、V1-V2直立、倒置或雙向avR倒置13編輯版ppt二、心電圖波形的組成P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：P-R≈0.12-0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R>0.22s(5.5小格)

房室傳導(dǎo)阻滯(?具體什么通路)14編輯版ppt二、心電圖波形的組成QRS波形反映左右心室除極時(shí)間和電位變化QRS波群的時(shí)間：QRS：0.06-0.10s通?！?.10s(2.5小格)

QRS≥0.12s(3小格)

心室肥大室內(nèi)阻滯15編輯版ppt二、心電圖波形的組成ST段代表心室緩慢復(fù)極的過程。正常的ST段大多為一等電位線，有時(shí)可有輕微的偏移，但在任何一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不超過0.05mV，ST段抬高在V2和V3導(dǎo)聯(lián)較明顯，在V4-V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高很少超過0.1mV(1/2小格)。16編輯版ppt二、心電圖波形的組成T波由心室快速復(fù)極化形成，正常情況下，T波的方向大多和QRS主波方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR向下。若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。17編輯版ppt二、心電圖波形的組成U波由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04s出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低。18編輯版ppt二、心電圖波形的組成Q-T間期從Q波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44s19編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析正常心律：起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并通過竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)-希氏束-左右束支-Purkinje纖維的傳導(dǎo)通路順序激動(dòng)心房和心室。起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。異常心律：（1）激動(dòng)起源異常竇房結(jié)起搏點(diǎn)本身激動(dòng)的程序與規(guī)律異常心臟激動(dòng)全部或部分起源于竇房結(jié)以外的部位（2）激動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常20編輯版ppt

21編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（1）竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來自竇房結(jié)（即Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6

P波直立，aVRP波倒置）；P-R間期在0.12-0.20s；正常竇性心律的頻率一般為60-100次／min。三、常見心律失常的心電圖解析22編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（2）竇性心動(dòng)過速成人竇性心律的頻率超過100次／min。竇性心動(dòng)過速時(shí)，P-R間期、QRS及Q-T時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動(dòng)過速常見于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌炎和擬交感類藥物的作用時(shí)。Ⅱ↓↓↓115/min23編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（3）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低于60次／min。約15％正常人靜息心率可<60次／分，尤其是男性。另外，老年人及運(yùn)動(dòng)員心率可以相對較緩。 多見于竇房結(jié)功能障礙、顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時(shí)。Ⅱ24編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（4）竇性心律不齊竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12s(3小格)。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ25編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（5）竇性停搏(長pp與正常pp不成倍數(shù))在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙，在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。在規(guī)則的P-P間隔中P波突然消失，形成長P-P間距，且長P-P間距與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。Ⅱ26編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（6）病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患，可累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。27編輯版ppt1.竇性心律和竇性心律失常（6）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sss）顯著而持久的竇性心動(dòng)過緩（心率＜50次/min，且不易用阿托品等藥物糾正）；多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房阻滯。在顯著竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速型心律失常，故亦稱慢-快綜合征。Ⅱ3.0sec28編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析2.期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)發(fā)生的部位，可分為房性、交界性和室性期前收縮。代償間歇：是指提前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期長的間歇。29編輯版ppt2.期前收縮（1）房性期前收縮期前出現(xiàn)的異位P'波?，其形態(tài)與竇性P波不同；P'R間期＞0.12s(3小格)；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍。X

<2X30編輯版ppt2.期前收縮（2）交界性期前收縮期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P'波（P波在ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P'R間期<0.12s）或QRS波群之后（RP'間期<0.20s），或者與QRS波重疊；大多為完全性代償間歇。(此圖如何測量?)31編輯版ppt2.期前收縮（3）室性期前收縮期前出現(xiàn)的QRS波前無P波或無相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍）。PP

PX

2X32編輯版ppt偶發(fā)單源性室性早搏頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）33編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析3.逸搏與逸搏心律當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)（如病竇綜合征)，或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），或者其他原因造成較長間歇時(shí)（如早搏后代償間歇），作為一種保護(hù)性措施，其低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房和心室。僅1－2個(gè)異位搏動(dòng)稱逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。34編輯版ppt3.逸搏與逸搏心律（1）房性逸搏心律頻率多為50-60次/分，略低于竇房結(jié)。根據(jù)起搏點(diǎn)的不同，P波的形態(tài)有所不同。右房上部的逸搏心律，產(chǎn)生的P波與竇性的P波相似；右房后下部的逸搏心律，Ⅰ和aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。?35編輯版ppt3.逸搏與逸搏心律（2）交界性逸搏心律最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室阻滯等，頻率一般為40-60次/分。36編輯版ppt3.逸搏與逸搏心律（3）室性逸搏心律多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室阻滯。頻率一般為20-40次/分。37編輯版ppt3.逸搏與逸搏心律其QRS波群的特點(diǎn)各與相應(yīng)的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏38編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析4.異位性心動(dòng)過速（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速包括房性心動(dòng)過速和交界性心動(dòng)過速，但因兩者的P’波不易明辨，在臨床意義和治療上無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。心電圖特點(diǎn)：①突發(fā)突止；②頻率160-250次/分；③節(jié)律規(guī)則，④QRS波形態(tài)正常。39編輯版ppt4.異位性心動(dòng)過速（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床上最常見的室上速類型為房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速以及預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過速。心動(dòng)過速通?？捎梢粋€(gè)房性期前收縮誘發(fā)。A.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速B.房室折返性心動(dòng)過速?40編輯版ppt4.異位性心動(dòng)過速（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)：①Q(mào)RS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限>0.12S；②心室頻率為140-200次／min，基本勻齊；③常有繼發(fā)性ST-T波改變；④有時(shí)可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系。⑤偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波。41編輯版ppt4.異位性心動(dòng)過速（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后42編輯版ppt4.異位性心動(dòng)過速（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行停止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿-斯綜合征。?43編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析5.撲動(dòng)和顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)通常認(rèn)為房撲是在心房形成大折返環(huán)，環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果，大多呈短陣性，可轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)或竇性心律。心電圖特點(diǎn)：①正常P波消失，代之連續(xù)的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)較清晰；②F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為240-350次/分，大多不能全部下傳，常以固定房室比例下傳（2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則，如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；③QRS波的時(shí)限一般不增寬。44編輯版ppt5.撲動(dòng)和顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)45編輯版ppt5.撲動(dòng)和顫動(dòng)（2）心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：①正常P波消失，代之以大小不等、形狀各異的f波(纖顫波)，以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯；②心房f波的頻率為350-600次/min；③心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；④QRS波一般不增寬。46編輯版ppt5.撲動(dòng)和顫動(dòng)（3）心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。出現(xiàn)心室撲動(dòng)一般具有兩個(gè)條件：①心肌明顯受損、缺氧或代謝失常；②異位激動(dòng)落在易顫期。心電圖特點(diǎn)：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200-250次/分。47編輯版ppt5.撲動(dòng)和顫動(dòng)（4）心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)是心臟停跳之前的短暫征象，可因急性心肌缺血或心電紊亂而發(fā)生。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能。心電圖特點(diǎn)：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200-500次/分。48編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析6.房室傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷。按阻滯程度分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°-AVB病因：①心臟器質(zhì)性病變：心肌炎癥、缺血或壞死、退行性變、手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等

②功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高

③電解質(zhì)紊亂：高血鉀

④藥物毒性作用：洋地黃等49編輯版ppt6.房室傳導(dǎo)阻滯（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：PR間期延長。成人﹥0.20s，老年人﹥0.22s50編輯版ppt6.房室傳導(dǎo)阻滯（2）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：①P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到1個(gè)P波后脫漏1個(gè)QRS波群，脫漏后第一個(gè)P-R間期縮短，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；②PR間期凈增量以第一個(gè)為最大，以后逐漸減少；③RR間期逐漸縮短51編輯版ppt6.房室傳導(dǎo)阻滯（3）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：①

PR間期固定不變(可正?；蜓娱L)；②數(shù)個(gè)P波之后有一個(gè)QRS波群脫漏，形成5：4、2：1等不同比例之AVB。如果下傳比例≥3∶1（連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏）時(shí)稱為高度AVB。52編輯版ppt6.房室傳導(dǎo)阻滯（4）三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS波群正常，40~60次/min）或室性逸搏心律（QRS波群寬大畸形，20~40次/min）。53編輯版ppt6.房室傳導(dǎo)阻滯（4）三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：①P波與QRS波群毫無關(guān)系（PR間期不固定）--呈“完全性房室分離”(房率>室率)；②QRS波群形態(tài)、時(shí)限取決于阻滯部位：阻滯在房室結(jié)，起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)—QRS波群正常，40~60次/min；阻滯在希氏束分叉以下，起搏點(diǎn)來自心室內(nèi)—QRS波群寬大畸形，20~40次/min54編輯版ppt三、常見心律失常的心電圖解析7.束支與分支阻滯竇房結(jié)房室結(jié)右束支左前分支左束支左后分支激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿希氏束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。55編輯版ppt7.束支與分支阻滯（1）右束支傳導(dǎo)阻滯右束支阻滯時(shí)，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著通過普肯耶纖維快速激動(dòng)左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時(shí)間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。

56編輯版ppt7.束支與分支阻滯（1）右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：①Q(mào)RS波群時(shí)限增寬，若≥0.12s，則為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR’型的M形波?；③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04sec；④aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；⑤V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。?57編輯版ppt7.束支與分支阻滯（2）左束支傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳