胺碘酮應(yīng)用指南演示文稿

胺碘酮應(yīng)用指南演示文稿本文檔共89頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分（優(yōu)選）胺碘酮應(yīng)用指南本文檔共89頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分發(fā)展史1960s1962年比利時(shí)ladas實(shí)驗(yàn)室合成1968年用于心絞痛治療（擴(kuò)冠）1970sRosenbaum南非首次應(yīng)用（快速心律失常）應(yīng)用→低谷1980s1980年中國開始使用重新認(rèn)識(shí)1985年FDA通過用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC兩個(gè)指南2004、2008年我國通過指南1990s世界各國多項(xiàng)臨床試驗(yàn)廣泛應(yīng)用本文檔共89頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。本文檔共89頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的細(xì)胞電生理作用輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）?？赏瑫r(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr

），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur

）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。非競爭性阻斷受體和受體，有類似受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與受體阻滯劑合用。本文檔共89頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分對心電圖的影響Ⅰ類（Na通道阻滯劑）→QRS增寬（輕）Ⅱ類（β受體阻斷劑）→HR減慢Ⅲ類（K通道阻斷劑）→QT間期延長、T波變平/雙峰、U波出現(xiàn)Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）→PR間期延長（輕）本文檔共89頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的細(xì)胞電生理作用就整體電生理而言，胺碘酮延長動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。本文檔共89頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分

Iks在室壁復(fù)極離散中作用動(dòng)作電位2－3相復(fù)極主要依賴于Ikr和IksIkr

在三層心肌均質(zhì)性表達(dá)，但M細(xì)胞量多，QT間期長度主要取決于M細(xì)胞的APDIks在三層心肌非均質(zhì)性表達(dá)，M細(xì)胞表達(dá)小，Epi細(xì)胞表達(dá)大，因此正常復(fù)極離散來自Iks表達(dá)的差別HF或肥厚心肌，M心肌Ikr↓，APD延長，復(fù)極離散加大

——如加用Ikr阻滯劑，使復(fù)極離散更加大

——如加用Iks阻滯劑，則延長Epi細(xì)胞APD，使復(fù)極離散縮小本文檔共89頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分基線Iks阻滯

正常心肌心衰心肌正常心肌應(yīng)用Iks阻滯劑APD延長，復(fù)極離散不增加心衰心肌復(fù)極離散加大，應(yīng)用Iks阻滯劑，復(fù)極離散縮小PajouhM.etal.HeartRhythm2005:2:731-738本文檔共89頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的藥理作用——細(xì)胞電生理胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌細(xì)胞胺碘酮對電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng),有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用

——周琳，蔣彬，……蔣文平等.胺碘酮對大鼠肥厚心肌細(xì)胞急性電生理作用的研究。中華心血管病雜志2006;34(2):164-168

胺碘酮用于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)研究，加入我國學(xué)者的研究文獻(xiàn)本文檔共89頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮急性作用的臨床意義肥大心肌的ICa-L對胺碘酮敏感小，不顯負(fù)性肌力作用，可能與此有關(guān)靜注胺碘酮對INa抑制明顯，有助于中止INa依賴的折返性心速靜注胺碘酮顯示Iks阻滯，因此靜注不發(fā)生TdP，可能與降低復(fù)極離散有關(guān)本文檔共89頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的藥理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率<1％）胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥

增加了安全性評價(jià)本文檔共89頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性

增加了一些藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容本文檔共89頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的吸收高脂溶性:

容易通過小腸吸收,被動(dòng)吸收,不需載體運(yùn)輸?shù)陀H水性:吸收緩慢且不完全，生物利用度30％～60％與食物同服可增加吸收程度和速率本文檔共89頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高本文檔共89頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分口服與靜脈制劑區(qū)別口服靜脈起效時(shí)間2-3d10-30min分布特點(diǎn)先周圍池先中間室藥理機(jī)制ⅢⅠ、Ⅱ、Ⅳ抗甲狀腺作用有幾乎無副作用心外心內(nèi)適應(yīng)癥“擇期”“急性”本文檔共89頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.本文檔共89頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulation72:1064,1985本文檔共89頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍

血藥濃度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mL胺碘酮0.6813.213.0105去乙基胺碘酮0.8428.340.832CandinasRetal.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性差.監(jiān)測AM累積量較監(jiān)測血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布本文檔共89頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，2～4周。初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60天本文檔共89頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫是最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。中國房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國外報(bào)道相似

——戚文航.中國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查.中華心血管病雜志2003.12.28;31(12):913-916

——周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志，2004，43:491-494.

本文檔共89頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

治療策略房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物

本文檔共89頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

轉(zhuǎn)復(fù)房顫胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。本文檔共89頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)JAmCollCardiol2003:41:255-62胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析

－6項(xiàng)與安慰劑對照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對照研究（579例患者）胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢本文檔共89頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物

Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南本文檔共89頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

房顫后維持竇性心律

目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物國內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%

——?jiǎng)⒗ど?，邊樹懷，夏岳等胺碘酮在心房顫?dòng)復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):308-310.

——牛凡，黃從新，江洪胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動(dòng)的隨機(jī)對比研究中華醫(yī)學(xué)雜志2006;86(2):121-123在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

本文檔共89頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

控制房顫心室率

有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）急性心肌梗死伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為IIa類推薦

根據(jù)2006年房顫指南更新

本文檔共89頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

預(yù)激綜合癥伴房顫（新）

小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期可能會(huì)影響診斷和心律失常的介入治療對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦

回答胺碘酮在預(yù)激綜合征應(yīng)用的問題本文檔共89頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

房顫與慢性心衰胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例本文檔共89頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

胺碘酮與－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用－受體阻滯劑而更明顯，但需要進(jìn)行監(jiān)測已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑

本文檔共89頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮合用－受體阻滯劑的

協(xié)同作用與安全性評價(jià)FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮合用β受體阻滯劑在治療室性心律失常方面存在協(xié)同作用將EMIAT和CAMIAT兩個(gè)樣本量最大的胺碘酮用于心梗的臨床研究進(jìn)行匯總分析目的是評價(jià)胺碘酮與受體阻滯劑在減少心臟心律失常性死亡方面是否具有協(xié)同作用結(jié)果顯示

——胺碘酮與受體阻滯劑合用組，心臟死亡、心律失常死亡及猝死相對危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低（分別為P=0.05和P=0.03）

——兩者合用與單用胺碘酮比較沒有增加因心動(dòng)過緩而停藥的比率本文檔共89頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

心房撲動(dòng)房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物本文檔共89頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分在其它室上性快速心律失常中

的應(yīng)用（新）

幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動(dòng)過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物

——陶萍.靜脈注射乙胺碘呋酮對心律失常的療效觀察中華內(nèi)科雜志1984;(1):1-4慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治本文檔共89頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律本文檔共89頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到

——楊艷敏，朱俊，宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同。可以一直用到心律失?？刂撇㈤_始新的口服維持量

本文檔共89頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

心臟驟停

在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律本文檔共89頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分ARREST試驗(yàn)：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無效患者對入院存活率的療效所有患者

室顫 心臟停搏或

PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑本文檔共89頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分ALIVE試驗(yàn)：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無效患者對入院存活率的比較入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08本文檔共89頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

“電風(fēng)暴”

\小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

本文檔共89頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死一級預(yù)防單個(gè)臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降SCD-HeFT（高?；颊叩囊患夘A(yù)防）證實(shí)胺碘酮對輕、中度心衰患者不能提高生存率，不能預(yù)防CHF心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物本文檔共89頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)本文檔共89頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死一級預(yù)防發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD無條件置入ICD者，首選胺碘酮如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑對于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮

本文檔共89頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死二級預(yù)防早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受

本文檔共89頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效本文檔共89頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分在急性冠狀動(dòng)脈綜合征

和心衰中的應(yīng)用

把原指南中“胺碘酮在心肌梗死中的應(yīng)用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常時(shí)的應(yīng)用”合并，并大幅度簡化將心肌梗死改為“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，胺碘酮是基本選擇心衰時(shí)如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)觀察，避免副作用

——心衰時(shí)與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生

本文檔共89頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防）大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后房顫

——趙楓，李莉，徐志云等.圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動(dòng).中國心臟起搏與心電生理雜志2006;20(3):210-212薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù)

適應(yīng)胺碘酮在外科使用的進(jìn)展，與ACCP指南相呼應(yīng)本文檔共89頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（治療）術(shù)后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復(fù)律者建議應(yīng)用胺碘酮術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的不伴有充血性心衰及冠心病患者可選用索他洛爾與ⅠA類抗心律失常藥物若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后4-6周停用胺碘酮－ACCP指南本文檔共89頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的

新加入的靜脈應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共89頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮使用方法與劑量的建議國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個(gè)體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長甚至達(dá)數(shù)月的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。本文檔共89頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮使用方法與劑量的建議

室顫或無脈室速的搶救（更新）2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10－15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫

本文檔共89頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法臨床研究中劑量、方法發(fā)生地點(diǎn)臨床研究應(yīng)用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如無效，可重復(fù)，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時(shí)，可追加胺碘酮150mg本文檔共89頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分心肺復(fù)蘇中抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)－2005CPR指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用

本文檔共89頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮使用方法與劑量的建議

惡性室性心律失常的預(yù)防起始負(fù)荷量800－1600mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200－300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。本文檔共89頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持本文檔共89頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮使用方法與劑量的建議

房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

較原指南強(qiáng)調(diào)了負(fù)荷總量。增加了靜脈用法本文檔共89頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應(yīng)用方法： 單純靜脈推注負(fù)荷量 或靜脈推注負(fù)荷量＋維持靜點(diǎn)直至轉(zhuǎn)復(fù)或至24h靜脈推注負(fù)荷量3to7mg/kg24h靜脈輸注量900－3000mg單純靜脈負(fù)荷量的轉(zhuǎn)復(fù)率34-69%負(fù)荷量＋持續(xù)靜點(diǎn)24h轉(zhuǎn)復(fù)率55-95%本文檔共89頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/d,轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組(>1500mg/d)轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125mg/h

，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高本文檔共89頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮本文檔共89頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮在房顫中的應(yīng)用控制心室率常用方法：靜脈負(fù)荷2.5-7mg/kg，5-30min

靜脈維持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小時(shí)左右本文檔共89頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分不同劑量胺碘酮房顫室率控制Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制的時(shí)間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組本文檔共89頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分高劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用TusethV，etal.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的本文檔共89頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分不同的應(yīng)用方法帶來的思考用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時(shí)靜脈用藥時(shí)間大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)決定用藥劑量與方法本文檔共89頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分主要內(nèi)容藥理作用及電生理作用機(jī)制在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用使用方法與劑量的建議不良反應(yīng)隨訪本文檔共89頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長,胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理。本文檔共89頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低＞15%，診斷可確定。本文檔共89頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。本文檔共89頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑?。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。本文檔共89頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分靜脈胺碘酮治療的肝毒性

——阜外心血管病醫(yī)院單中心1214例調(diào)查肝功能輕度異常（>2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（>10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常爆發(fā)性肝炎——聚山梨醇酯80（靜脈胺碘酮的助溶劑）所致本文檔共89頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分靜脈胺碘酮肝毒性的可能機(jī)制胺碘酮的線粒體毒性導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害助溶劑聚山梨醇酯80（吐溫80）致肝損害免疫機(jī)制心功能降低，肝臟的灌注不足肝臟內(nèi)的藥物濃度增高本文檔共89頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物本文檔共89頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺在隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T3降低，TSH升高>5IU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺功能低下（甲減）；T3升高，TSH下降<0.1IU/ml

，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）,但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會(huì)有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療,使TSH正常化。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)。本文檔共89頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分胺碘酮與甲狀腺功能在最初的3個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評甲功的指標(biāo)，但是T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素長期服藥者甲狀腺毒性10％，甲減比甲亢多2－4倍甲亢在貧碘區(qū)域較多(9.6%)，甲減在富碘區(qū)域較多（22%）有癥狀應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥本文檔共89頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分甲狀腺功能減退的預(yù)防和處理開始應(yīng)用前測定TSH,FT4,FT3,TPOAbTSH正常每3-6月重復(fù)一次

TSH>4.5IU/L,FT4↑,治療時(shí)間<3月，觀察TSH>4.5IU/L,FT4正?；蛏?治療時(shí)間>6月－亞臨床甲減TSH>4.5,FT4減低－臨床型甲減如有癥狀或懷孕:甲狀腺素治療如無癥狀：3月后復(fù)查TSH甲狀腺素治療

Basaria.AmJMed2005:706本文檔共89頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理Amiodarone-inducedthyrotoxicosis,AIT1型：伴有基礎(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。℅raves病,彌漫性毒性甲狀腺腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；2型：不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（destructivethyroiditis），濾泡性上皮破壞，已合成的甲狀腺素釋放。臨床表現(xiàn)：男性多見，多通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較少見到甲亢性眼征。原因不明體重下降、近端肌病、心律失常加重、怕熱是高度懷疑甲亢的線索。Type1可有甲狀腺增大和結(jié)節(jié)，而Type2甲狀腺大小正常本文檔共89頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期三\17點(diǎn)10分甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理TSH正常每3-6月重復(fù)一次TSH<0.1IU/L,FT4和FT3正常或僅輕度升高，2-4周復(fù)查甲狀腺超聲和多普勒檢查如有可能停用胺碘酮TSH<0.1IU/L,FT4升高,FT3水平升高或比治療前升高50%1型甲亢，抗甲狀腺藥物