從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌感染

第三軍醫(yī)大學(xué)西南(xīnán)醫(yī)院呼吸科熊瑋從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌(zhēnjūn)感染第一頁，共四十一頁。1編輯課件常見(chánɡjiàn)的致病真菌念珠菌隱球菌(qiújūn)曲霉菌毛霉菌第二頁，共四十一頁。2編輯課件第三頁，共四十一頁。3編輯課件侵襲性真菌感染的高危(ɡāowēi)因素*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養(yǎng)、使用(shǐyòng)免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下移植實(shí)體器官移植入住ICU入住ICU住院時(shí)間延長血液腫瘤糖尿病骨髓移植腎功能衰竭長期應(yīng)用激素治療血液透析慢性阻塞性肺疾病(COPD)使用廣譜抗生素中心靜脈插管第四頁，共四十一頁。4編輯課件真菌(zhēnjūn)感染高危因素*患者可出現(xiàn)2-3個(gè)感染高危因素侵入性操作(cāozuò)：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開（N=38)14222427303038西南(xīnán)醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃第五頁，共四十一頁。5編輯課件患者(huànzhě)基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病例數(shù)比例（%）COPD1128.9肺癌1128.9支氣管擴(kuò)張821.1肺結(jié)核821.1間質(zhì)性肺疾病615.8高血壓615.8支氣管哮喘410.5結(jié)節(jié)病25.3淋巴瘤25.3術(shù)后25.3*患者可出現(xiàn)2-3個(gè)基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病西南醫(yī)院呼吸科38例病例(bìnglì)薈萃第六頁，共四十一頁。6編輯課件COPD患者是呼吸病房

下呼吸道真菌感染(gǎnrǎn)的高發(fā)人群國內(nèi)一項(xiàng)研究回顧性分析了2008年1-12月兩家醫(yī)院(yīyuàn)RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進(jìn)行病原譜及臨床對(duì)比分析，結(jié)果顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時(shí)期RICU總住院患者數(shù)的16.7%；同期普通病房發(fā)病率2.1%。RICU真菌感染的發(fā)病率明顯高于普通病房的發(fā)病率(P<0.05)。RICU組住院時(shí)間7-112天，平均(31±9)天，較普通病房組平均住院時(shí)間(18±9)天明顯延長(P<0.01)，兩組真菌感染患者基礎(chǔ)病情況無明顯差異，COPD最為常見史金英，張麗娟，張惠芬等“呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道真菌(zhēnjūn)感染病原譜及臨床分析”《河北醫(yī)藥》2009年2月第31卷第4期427-428第七頁，共四十一頁。7編輯課件超過(chāoguò)2/3的重癥慢性呼吸系統(tǒng)

疾病合并IPA患者死亡詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲(qīnxí)性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286方法：國內(nèi)一項(xiàng)研究分析了一家醫(yī)院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：重癥CRD合并(hébìng)IPA的16例患者中5例好轉(zhuǎn)，11例死亡(其中3例因療效差，放棄治療后死亡)CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾病第八頁，共四十一頁。8編輯課件呼吸衰竭迅速進(jìn)展為多臟器衰竭是

重癥CRD合并(hébìng)IPA患者最主要的的死亡原因此項(xiàng)研究顯示：重癥CRD合并IPA患者的死亡原因?yàn)楦腥?gǎnrǎn)中毒性休克(8/11)、多臟器功能衰竭(7/11)和急性腎功能衰竭(8/11)詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性(mànxìng)呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286第九頁，共四十一頁。9編輯課件重癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者

曲霉(qūméi)陽性的比例超過10%慢性呼吸道疾病包括COPD、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等。國內(nèi)一項(xiàng)研究分析了一家醫(yī)院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：149例CRD病例中痰或BALF中分離出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支氣管哮喘)，1例支氣管擴(kuò)張癥患者詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉(qūméi)病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286CRD：慢性呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病第十頁，共四十一頁。10編輯課件入住ICU的CORD危重患者是

感染(gǎnrǎn)IBPA的高危人群HangyongHe,LinDing,FangLietal.,Clinicalfeaturesofinvasivebronchial-pulmonaryaspergillosisincriticallyillpatientswithchronicobstructiverespiratorydiseases:aprospectivestudy.CriticalCare2011,15:R5國內(nèi)一項(xiàng)回顧性、單中心、隊(duì)列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并(hébìng)IBPA與未合并IBPA的患者比較情況，研究結(jié)果顯示：CORD合并IBPA的患者顯著的臨床特征性表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部干羅音的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，而呼吸困難、平均肺動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組CORD：慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)；IBPA：侵襲性支氣管肺曲霉病第十一頁，共四十一頁。11編輯課件支氣管哮喘易繼發(fā)肺部真菌感染(gǎnrǎn)

老年患者占70.8%張繼亮“支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究”《臨床合理(hélǐ)用藥雜志》2011年第31期18-2024例確診支氣管哮喘合并肺部真菌感染(gǎnrǎn)，占支氣管哮喘住院總?cè)藬?shù)的12.2％平均年齡44.8歲≥60歲患者17例，占70.8%支氣管哮喘平均病程24.7年2008年至2011年收治住院的支氣管哮喘患者197例氣喘、咳嗽及咳痰等。持續(xù)得不到緩解或有所加重輕度持續(xù)4例，中度持續(xù)13例，重度持續(xù)5例，危重2例第十二頁，共四十一頁。12編輯課件多種危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素導(dǎo)致重度支氣管哮喘

患者易發(fā)生下呼吸道真菌感染丁濤，李永勝“重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防”《中華(Zhōnghuá)醫(yī)藥感染學(xué)雜志》2011年第21卷第13期2709-2711觀察組與對(duì)照組相關(guān)因素的分布率(%)方法：國內(nèi)一項(xiàng)研究，對(duì)2003年10月-2010年12月,將呼吸科及ICU治療的50例重度支氣管哮喘,并發(fā)下呼吸道真菌感染患者設(shè)為觀察組,隨機(jī)選擇同期收治(shōuzhì)的重度支氣管哮喘,未合并下呼吸道真菌感染的患者50例作為對(duì)照組,分析觀察組合并下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素第十三頁，共四十一頁。13編輯課件慢性(mànxìng)肺源性心臟病繼發(fā)肺部真菌感染肺部真菌(zhēnjūn)感染%早診斷(zhěnduàn)早治療抗真菌治療馮喜英“慢性肺源性心臟病并發(fā)肺部真菌感染66例分析”《臨床薈萃》2003年5月20日第18卷第10期569第十四頁，共四十一頁。14編輯課件呼吸道是肺癌患者

真菌感染(gǎnrǎn)的高發(fā)部位黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析(fēnxī)”《腫瘤預(yù)防與治療》2010年23卷第3期225-227肺癌患者呼吸道真菌感染原因分析肺癌真菌(zhēnjūn)感染患者的病原微生物類型第十五頁，共四十一頁。15編輯課件肺癌患者(huànzhě)存在多種

真菌感染的臨床高危因素方法：對(duì)2000年以來的收治的49例真菌(zhēnjūn)感染的肺癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，49例中晚期肺癌患者的共同特點(diǎn)是免疫功能低下，均系真菌易感人群，年齡在60歲以上有27例，KPS評(píng)分低于60分者有26例，合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良6例，中重度貧血31例，同時(shí)合并糖尿病9例，慢性支氣管炎38例。在腫瘤治療過程中存在多種真菌感染臨床高危因素黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染(gǎnrǎn)的臨床分析”《腫瘤預(yù)防與治療》2010年23卷第3期225-227免疫低下免疫抑制高危人群第十六頁，共四十一頁。16編輯課件呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染是

多種危險(xiǎn)因素(yīnsù)共同作用的結(jié)果李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素及預(yù)后分析”《南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2008；28(3):463-466呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高齡、機(jī)械通氣天數(shù)、氣管插管/切開>7天、糖尿病、血糖>6.1mmol/L、兩種或以上器官功能障礙、聯(lián)合使用抗生素,抗生素更換次數(shù)≥3次、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素≥7天、免疫抑制劑呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染死亡的危險(xiǎn)因素高齡、糖皮質(zhì)激素使用≥7天、兩個(gè)或以上器官功能不全、麻醉鎮(zhèn)靜藥使用≥3天、血糖>6.1mmol/L、高APACHEⅢ評(píng)分第十七頁，共四十一頁。17編輯課件呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者(huànzhě)合并

真菌感染死亡率達(dá)82.72%李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染(gǎnrǎn)的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析”《南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2008；28(3):463-466方法：多中心回顧性研究機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素以及對(duì)其預(yù)后的影響。選取2004年1月1日至2006年12月31日出院診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者。根據(jù)通過人工(réngōng)氣道吸取肺部分泌物作培養(yǎng)的結(jié)果,將患者分為真菌感染組與非真菌感染組,對(duì)比分析其相關(guān)的危險(xiǎn)因素和對(duì)機(jī)械通氣患者結(jié)局的影響,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較P<0.05第十八頁，共四十一頁。18編輯課件診斷(zhěnduàn)的難題侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現(xiàn)是非特異性的；影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個(gè)是特異病征性的；呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性；從正常的無菌環(huán)境(例如：胸腔積液)采樣的侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)或者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲性真菌病；更新的抗原含量檢測(cè)(jiǎncè)使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。第十九頁，共四十一頁。19編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷存在問題免疫狀態(tài)不同粒細(xì)胞缺乏非粒細(xì)胞缺乏應(yīng)用(yìngyòng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫抑制劑BMT后GVHD糖尿病COPD吸入綜合征缺乏明顯高危因素感染類型不同氣管-支氣管炎肺炎全身播散性感染臨床表現(xiàn)差異大發(fā)熱(fārè)或無發(fā)熱(fārè)栓塞征象/肺炎征象喘息或過敏表現(xiàn)第二十頁，共四十一頁。20編輯課件患者(huànzhě)診斷和病原學(xué)21n=12與感染有關(guān)(yǒuguān)的真菌致病菌(3例)(1例)(2例)(7例)活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌絲，2例白念，3例非白念其中1例患者支氣管灌洗液及GM試驗(yàn)(shìyàn)均陽性西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃第二十一頁，共四十一頁。21編輯課件肺泡灌洗液GM檢測(cè)有助于診斷侵襲(qīnxí)性曲霉感染，且優(yōu)于血清GM檢測(cè)及肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測(cè)肺泡(fèipào)灌洗液GM檢測(cè)血清(xuèqīng)GM檢測(cè)肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測(cè)23/2611/2615/26靈敏率(%)22、MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.

第二十二頁，共四十一頁。22編輯課件GM試驗(yàn)(shìyàn)檢測(cè)半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標(biāo)。β（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，菌絲生長(shēngzhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可檢測(cè)治療療效。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高第二十三頁，共四十一頁。編輯課件GM試驗(yàn)(shìyàn)以下情況可出現(xiàn)假陽性：使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）新生兒和兒童血液(xuèyè)透析自身免疫性肝炎等食用可能含有GM的牛奶或污染大米等

以下情況可出現(xiàn)假陰性：血循環(huán)中曲霉GM并不持續(xù)存在而會(huì)很快清除以前使用了抗真菌藥物(yàowù)病情不嚴(yán)重非粒細(xì)胞缺乏的患者

第二十四頁，共四十一頁。編輯課件G試驗(yàn)(shìyàn)G試驗(yàn)檢測(cè)真菌的細(xì)胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)(wùzhì)使血液及體液中含量增高淺部真菌感染無類似現(xiàn)象提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）含量與療效有相關(guān)性1-3--D-葡聚糖測(cè)定(cèdìng)的臨床價(jià)值第二十五頁，共四十一頁。編輯課件G試驗(yàn)(shìyàn)以下情況可出現(xiàn)假陽性：使用纖維素膜進(jìn)行血透標(biāo)本暴露(bàolù)于紗布或其他含有葡聚糖的材料靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等鏈球菌血癥操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染

第二十六頁，共四十一頁。編輯課件纖支鏡病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。第二十七頁，共四十一頁。27編輯課件肺曲霉(qūméi)病(病理)第二十八頁，共四十一頁。28編輯課件肺曲菌病的分類(fēnlèi)類型表現(xiàn)形式過敏性哮喘過敏性支氣管肺曲菌病腐生性曲菌球肺內(nèi)空洞支氣管擴(kuò)張半侵襲性慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病ThompsonGR,PattersonTF.SeminRespirCritCareMed.2008;29:103-110第二十九頁，共四十一頁。29編輯課件預(yù)防治療搶先治療確診治療高危(ɡāowēi)患者擬診患者(huànzhě)臨床(línchuánɡ)診斷確診患者經(jīng)驗(yàn)治療血液病/惡性腫瘤患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂).中華內(nèi)科雜志.2010;49(5):451-454.IPA的治療策略第三十頁，共四十一頁。30編輯課件現(xiàn)有(xiànyǒu)治療IPA的抗真菌藥物類別藥品商品名批準(zhǔn)年度藥物劑型多烯類兩性霉素B（AmB）兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）安必素

2001IV三唑類伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV,PO棘白菌素類米卡芬凈（MFG）米開民2007IV卡泊芬凈（CFG