靜脈留置針和的感染控制詳解演示文稿

靜脈留置針和的感染控制詳解演示文稿本文檔共56頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點49分優(yōu)選靜脈留置針和的感染控制本文檔共56頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點49分在美國，醫(yī)院每年要購買數(shù)百萬血管內導管，而預測每年有超過200000例導管相關性血行感染發(fā)生。在一項年度評估中,中心靜脈導管相關性血液感染的死亡率由12%增加到25%，經濟花費由6000萬增加到4·6億。美國疾病控制預防中心(CDC)血管內導管感染率的報告顯示,外周靜脈感染率為0~0·6/1000個導管留置日，中心靜脈感染率為1~4·25/1000個導管留置日。本文檔共56頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點49分靜脈留置的分類外周靜脈留置針

Peripheralveinindwellingneedle中心靜脈留置導管

CentralveincatheterPICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）

PeripherallyInsertedCentralCatheter本文檔共56頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點49分外周靜脈留置針本文檔共56頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點49分留置針感染的常見癥狀(1)穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅線,滴液不暢。(2)穿刺點周圍有硬結,出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(3)透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋,有滲液、滲血,或有膿液。(4)老年患者及長期輸液患者,自身防御功能低下的患者當突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時,應考慮留置針感染的可能。本文檔共56頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點49分留置針感染的危險因素1、穿刺部位的選擇2、留置針的型號3、洗手與無菌操作4、封管技術5、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類7、留置時間8、操作技術9、病人自身因素本文檔共56頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點49分一、穿刺部位的選擇靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，要求：選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關節(jié)、易于固定的血管,一般首選前臂掌側靜脈。在外周,上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要多得多。本文檔共56頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點49分一、穿刺部位的選擇嬰幼兒（＜3歲）可選擇頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗直的血管;長期臥床及老年病人盡量不選擇下肢靜脈,因為下肢靜脈循環(huán)差,易引起血栓性靜脈炎。本文檔共56頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點49分二、留置針的型號在不影響輸液速度的前提下,應選擇細、短留置針。因相對小號的留置針進入血管后漂浮在血管中,可減少機械刺激摩擦及對血管內壁的損傷,從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生,可相對延長留置時間。本文檔共56頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點49分三、洗手與無菌操作傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂+清水沖洗,工作人員的遵從性相當差。在雙手沒有明顯污染的情況下提倡使用無水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流動水清洗。無水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接觸不同病人前仍應常規(guī)洗手。本文檔共56頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點49分三、洗手與無菌操作美國靜脈輸液護士操作時均佩戴一次性手套。英國預防醫(yī)院感染標準規(guī)定：侵入性操作、接觸無菌部位、處理污染物品等時均應戴手套。外周靜脈穿刺及護理時也應佩戴手套。即使戴手套同樣需要洗手。本文檔共56頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點49分三、洗手與無菌操作每次皮膚消毒面積應大于敷貼面積,一般8cm×8cm,消毒后徹底自然待干。再次輸液時,輸液接口必須嚴格消毒,才能連接輸液導管。在美國,護士直接用含消毒液的棉片對輸液接口進行消毒,在國內則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口的方法。本文檔共56頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點49分四、封管技術1、根據(jù)年齡、疾病及生理條件選擇合適的封管液及封管方法。2、一般情況下,肝素鈉溶液封管效果優(yōu)于0·9%氯化鈉注射液,大劑量優(yōu)于小劑量。3、對于有出血性疾病患者、肝素過敏者,可使用輸液接頭,選用0·9%氯化鈉注射液封管。本文檔共56頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點49分本文檔共56頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點49分本文檔共56頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點49分四、封管技術1、常用的封管方法有:緩慢推注封管法、正壓封管法等。2、輸入高滲刺激性藥物時,在封管前需先用0·9%氯化鈉注射液20ml沖管。3、封管的小技巧：只將針頭斜面進入留置針內均勻推注封管液可避免負壓封管。4、封管速度不宜過快。本文檔共56頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點49分五、敷貼的選擇第一種觀點：敷貼應視其污染程度隨時更換。第二種觀點：敷貼的更換與季節(jié)有關。

夏秋季節(jié)更換應頻繁一些。

冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)。本文檔共56頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點49分五、敷貼的選擇和污染第三種觀點：無菌透明貼膜具有可視性強、使用方便和防水、覆蓋嚴密等優(yōu)點。第四種觀點：應選用透氣性能好，吸水性強棉質紗布敷料。棉質紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜。本文檔共56頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點49分六、輸注藥物的種類使用靜脈高營養(yǎng)時,營養(yǎng)液是霉菌生長良好的培養(yǎng)基。輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳劑、氨基酸等液體時,應減慢輸液的滴速，減少刺激性。高滲液和刺激性強的藥物如化療藥等應選用深靜脈留置導管。本文檔共56頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點49分七、留置時間美國通常留置針持續(xù)使用的時間為外周靜脈留置短導管48~96h。國內一般為3-5d，最長不超過7d。美國靜脈輸液協(xié)會護理標準規(guī)定留置時間為72h,留置時間越長發(fā)生感染率越高。在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針,應在插入后24h內拔除,以減少感染的機會。本文檔共56頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點49分八、操作技術留置針操作者的技術直接影響感染率。早在20世紀70年代,提出“無經驗的人員穿刺會增加感染的風險”。20世紀80年代國際上建立了由護理人員組成的靜脈輸液小組。目前國內沒有設置專門的靜脈輸液護理隊伍和輸液小組人員。有國外研究表明，有經驗的靜脈輸液隊伍能夠使導管相關性染率下降5~8倍。本文檔共56頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點49分九、病人自身因素全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內在因素,尤其在危重病人集中的ICU內。新生兒皮膚嬌嫩、角質層薄、對外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的危險因素。病人自身的危險因素很難控制。本文檔共56頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點49分中心靜脈置管術Centralveincatheter（CVC）

經體表穿刺至相應的靜脈,插入導管至大血管腔內或心腔.利用其測定各種生理學參數(shù),同時也可為各種治療提供直接便利路途.

本文檔共56頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點49分中心靜脈置管術

治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量,快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療(化療,高滲,刺激性)

f.血液透析,血漿置換術

監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導管監(jiān)測

c心導管檢查明確診斷

急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥

本文檔共56頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點49分一、導管的選擇

應選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質導管，以減少對血管內壁的損傷及感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導管感染率為1.1%，雙腔導管感染率高達2.9%，差異顯著，多腔導管較單腔導管感染機會多，臨床應用可根據(jù)實際情況選擇。

本文檔共56頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點49分二、穿刺部位的選擇能經皮穿刺的盡量不選靜脈切開。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對較高。外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺;有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。本文檔共56頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點49分三、合理間隔更換敷料時間中心靜脈置管穿刺處的滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細菌的生長繁殖，置管術后第一天應常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換敷料間隔時間以2天為宜。本文檔共56頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點49分四、密切觀察置管局部皮膚

美國疾病控制中心對局部感染的定義為穿刺口處紅腫、硬結、有膿性分泌物。每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱等表現(xiàn)時，應拆開敷料，徹底檢查置管部位。護理人員要認真做好記錄。本文檔共56頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點49分五、加強消毒和導管接頭的護理消毒以穿刺點為中心，范圍超過敷料大小，面積一般為10cm×10cm。輸液前用安爾碘嚴格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器。導管與輸液器連接處用酒精紗布或無菌敷料包裹好,并每天更換。輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽3～5天更換一次，可來福接頭7～10天更換一次。本文檔共56頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點49分六、嚴格營養(yǎng)液的配制葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經中心靜脈導管輸入，細菌就會停留于導管內生長繁殖。營養(yǎng)液應在層流操作臺進行嚴格無菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負責；配制后24小時內輸完，輸注時使用過濾器。本文檔共56頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點49分七、正確封管和沖管長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時每6～8小時用生理鹽水沖管一次；每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管；每日輸液結束后用生理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封管。但對于有些不宜用肝素的疾病可使用生理鹽水封管。如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，經多次抽吸沖洗后仍無回血，應考慮拔管。本文檔共56頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點49分八、導管留置時間研究顯示，隨著導管留置時間的延長，中心靜脈導管感染的發(fā)生率也隨之增高。留管3～4w感染發(fā)生率最高，因治療需要長期留置者,行PICC或定時更換導管,并對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng),陽性者立即拔除導管。故應盡可能減少導管留置時間病情允許應盡早拔除中心靜脈導管。本文檔共56頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點49分九、專人負責置管、拔管醫(yī)師放置導管的操作是影響感染風險的另一重要因素。有研究表明,放置鎖骨下靜脈導管<50根的醫(yī)師,其置管導管膿毒癥的風險比熟練醫(yī)師高2倍以上。操作者不僅要熟練掌握靜脈的解剖位置關系,還要積累豐富的臨床操作經驗,才能熟練進行CVC操作。本文檔共56頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點49分外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter（PICC）由外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）穿刺插管，其頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，用于為患者提供中期或長期的靜脈輸液治療。本文檔共56頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點49分PICC的基本結構蘭色柔軟尖端水止卡片透明延長管固定翼聚脲氨酯管身導管夾及其固定器無菌保護套厘米刻度本文檔共56頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點49分一、穿刺部位的選擇本文檔共56頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點49分穿刺首選：貴要靜脈本文檔共56頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點49分二、導管材料的選擇理想材料是無血栓形成,柔韌耐用、光滑,能抵抗細菌、真菌和纖維蛋白粘附，盡量選擇硅膠細孔徑的PICC管。PICC導管,型號選擇應根據(jù)患者的年齡、體形、血管粗細選擇合適的導管。多腔導管較單腔導管感染機會多。本文檔共56頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點49分三、消毒的范圍

酒精消毒碘伏消毒本文檔共56頁；當前第40頁；編輯于星期二\21點49分四、密切觀察穿刺局部情況插管后第一個24h更換敷料1次，一周后無滲液、滲血更換敷貼1次/周。每月做1次導管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細菌、霉菌培養(yǎng)。血制品及高滲性藥物使用專用管道。嚴禁將脫出導管未經消毒處理而重新置入血管。本文檔共56頁；當前第41頁；編輯于星期二\21點49分更換貼膜前：

“一看，二摸，三測量”看：穿刺點有無滲出、發(fā)紅、水腫。摸：穿刺點周圍有無硬結。測量：記錄上臂圍，監(jiān)測是否有腫脹。并定期監(jiān)測導管外露的長度。臂圍增加>2cm,需提高警惕！本文檔共56頁；當前第42頁；編輯于星期二\21點49分本文檔共56頁；當前第43頁；編輯于星期二\21點49分五、盡量減少連接裝置外國的專家認為污染的接頭最有可能導致置管處感染，引起膿毒癥，并通過實驗表明附加連接裝置可導致0.4%的污染發(fā)生，隨著增加一個裝置,污染的發(fā)生率幾乎加倍(0.78%)。本文檔共56頁；當前第44頁；編輯于星期二\21點49分沖管液和封管液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水20ml脈沖沖管。并用1-2ml的10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。沖洗頻率的決定下列情況下應沖洗管腔并封管：每次通過PICC導管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導管采血后；每周至少沖洗管腔并封管一到兩次。本文檔共56頁；當前第45頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關閉延長管

?三通

?含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器

?10毫升空注射器本文檔共56頁；當前第46頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通本文檔共56頁；當前第47頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3:回抽10毫升注射器針栓至8~9毫升刻度 以使導管管腔內形成負壓本文檔共56頁；當前第48頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4:旋轉三通，使3毫升注射器與導管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔本文檔共56頁；當前第49頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5:旋轉三通，關閉導管管腔 讓溶栓劑在管腔內停留一段時間本文檔共56頁；當前第50頁；編輯于星期二\21點49分對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6:用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，