外科燒傷病人的護(hù)理

關(guān)于外科燒傷病人的護(hù)理第1頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】燒傷病人面積、深度的評(píng)估，燒傷病人的臨床表現(xiàn)、急救原則，補(bǔ)液方法和護(hù)理措施。【熟悉】燒傷病人的病理生理第2頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)【重點(diǎn)】燒傷面積、深度的估計(jì)；燒傷急救處理、抗休克治療及創(chuàng)面處理；燒傷病人護(hù)理和健康教育?！倦y點(diǎn)】燒傷面積和深度估計(jì)判斷、抗休克治療和護(hù)理第3頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷(burn)

熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等因素所致的損傷。第4頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三二、病理生理和臨床分期休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期第5頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三病理生理

1、急性滲出期（休克期）立即反應(yīng)是體液滲出，燒傷面積大而深者，體液滲出是逐步的，2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐步緩解，48小時(shí)漸趨恢復(fù)。最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克.第6頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三病理生理

2、急性感染期皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖組織缺血、代謝障礙機(jī)體防御能力降低焦痂溶痂燒傷創(chuàng)面膿毒癥MODS第7頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三病理生理3、修復(fù)期

I°燒傷：3-7天脫屑痊愈淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著

深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕

第8頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三三、傷情判斷和臨床表現(xiàn)一、傷情判斷（一）面積判斷1.手掌法2.中國(guó)九分法第9頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷面積判斷

手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。第10頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷面積判斷

中國(guó)九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評(píng)估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21第11頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第12頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷面積計(jì)算—中國(guó)新九分法

成人體表各部位表面積的估計(jì)（%）三三三，五六七十三，十三，二十一雙臀占五會(huì)陰一小腿十三雙足七女性足減臀加一第13頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三

頭頸部=9+（12-年齡）雙下肢=46-(12-年齡）兒童燒傷面積估計(jì)第14頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%第15頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（二）燒傷深度分類

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷淺度燒傷深度燒傷第16頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（二）燒傷深度

僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感I?燒傷第17頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈局部溫度增高第18頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三表皮游離、滲液較多大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷第19頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低第20頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三

深二度燒傷，基地部紅白相間

第21頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失，局部溫度低第22頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ°燒傷第23頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件第24頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三思考題一個(gè)體重為60kg男性病人，不慎被火燒傷，燒傷情況為：左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏，左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛，右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛，雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞。Q:燒傷總面積是多少？第25頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三思考題分析左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏—一度燒傷左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛—淺二度燒傷（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛—深二度燒傷(3.5+3+6.5)%雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞—三度燒傷（5+7）%

故燒傷總面積為（9.5+13+12）%=35%

第26頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷程度分類

輕度燒傷II°燒傷面積10%以下第27頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷程度分類

中度燒傷II°面積11%-30%或III°面積不足10%第28頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷程度分類

重度燒傷總面積31%-50%或III°面積達(dá)11%-20%或II°III°燒傷并休克、復(fù)合傷、吸入性損傷

第29頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷程度分類

特重度燒傷總燒傷面積達(dá)50%以上或III°面積達(dá)20%以上第30頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（四）吸入性損傷（呼吸道燒傷）吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷病人死于吸入性窒息第31頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)第32頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三三、傷情判斷和臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)1.疼痛2.休克3.發(fā)熱第33頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三四、治療措施

補(bǔ)液

處理創(chuàng)面

保持呼吸道通暢

防止感染一治療原則第34頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（二）現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理第35頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三1.迅速脫離熱源

a.小面積燒傷：用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。c.c.熱液燒傷：冷水沖淋d.電擊傷：迅速斷離電源e.酸堿化學(xué)物質(zhì)燒傷：立即脫去或剪開；如果是生石灰燒傷，應(yīng)先除去石灰粉粒第36頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三2.施行生命救治

a.迅速搶救危及生命的損傷

b.心跳、呼吸停止，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)c.頭頸部、呼吸道損傷，備好氧氣和氣管切開包d.合并CO中毒應(yīng)通風(fēng)，氧氣吸入第37頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三3.保護(hù)創(chuàng)面脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹第38頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三4.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征第39頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三5.初期處理輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內(nèi)液體深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡(jiǎn)要評(píng)估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計(jì)劃并做好記錄第40頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（三）后續(xù)治療1.液體療法補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)第41頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三口服淡鹽水或燒傷飲料，避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含（冷開水1升，食鹽0.3克，小蘇打1~2克，苯巴比妥那0.05克，糖適量）即為燒傷飲料小面積輕度燒傷第42頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管什么時(shí)候從哪兒輸液？液體療法第43頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法

液體療法--輸液量第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg體重×（電解質(zhì)和膠體溶液）1.5+2000ml生理需要量第2個(gè)24小時(shí)輸液總量電解質(zhì)和膠體液為傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理需要量例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

50×60×1.5+2000=6500ml第2個(gè)24小時(shí)輸液總量

（50×60×1.5）×

?+2000ml=4250ml輸液多少？第44頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~80ml/kg，嬰兒100ml/kg第45頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法

液體療法--輸液種類電解質(zhì)溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質(zhì)溶液︰膠體為2:1（特重?zé)齻?:1）例如：第1個(gè)24小時(shí)輸入6500ml液體電解質(zhì)溶液50×60×1.5×2/3＝3000ml

膠體溶液50×60×1.5×1/3＝1500ml生理需要量2000ml輸什么液體？第46頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法

液體療法—合理安排輸液速度和順序第一個(gè)24小時(shí)輸液總量的一半在傷后8小時(shí)輸完，剩下一半在以后16小時(shí)輸完。

延遲復(fù)蘇患者在入院后2-3小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)給第一個(gè)24小時(shí)總量的一半，并根據(jù)病情變化調(diào)整速度

例如：第1個(gè)24小時(shí)液體總量6500ml，在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入3250ml，剩余量在16小時(shí)輸完。怎么輸液？第47頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀第48頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

尿量觀察成人：30-50ml/小時(shí)小兒：20ml/小時(shí)吸入性損傷20ml/小時(shí)

液體療法輸液效果怎么樣？第49頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無煩躁不安無明顯口渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO液體療法輸液效果怎么樣？第50頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三2.處理創(chuàng)面第51頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)面處理

無需特殊處理第52頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理措施3.創(chuàng)面護(hù)理（1）包扎療法護(hù)理（2）暴露療法的護(hù)理

（3）特殊部位燒傷護(hù)理第53頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（1）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料第54頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低第57頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢第58頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三（2）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料第59頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意隔離，控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；痂下感染積膿，及時(shí)去痂引流；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床第60頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏

第61頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三

3.防治感染

感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。防治感染的關(guān)鍵：及時(shí)糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強(qiáng)支持治療。第62頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素生理狀況（局部、全身）輔助檢查心理社會(huì)狀況第63頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三六、護(hù)理診斷疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)第64頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理

a.溫度維持在28-32℃,濕度40%-60%；

b.迅速建立靜脈通道

c.吸氧d.定時(shí)翻身拍背變換體位

e.營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

f.心理護(hù)理

第65頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理措施2.病情觀察與護(hù)理a.病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補(bǔ)液量、呼吸功能b.呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理管理：定時(shí)吸痰.濕氣道.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理第66頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理措施（3）特殊部位燒傷護(hù)理眼部燒傷：及時(shí)清除分泌物，保持局部濕潤(rùn)耳部燒傷：及時(shí)清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干鼻燒傷：及時(shí)清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤(rùn)口唇燒傷：保持濕潤(rùn)，口腔護(hù)理會(huì)陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時(shí)清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔第67頁，講稿共76頁，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理措施4.藥物治療的護(hù)理

a.合理使用抗生素

b.