咯血介入治療

關于咯血介入治療第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)疾病

9.0%～15.0%

可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因：約100種

肺結核---38%

支氣管擴張---30%肺癌---9%

慢性肺部炎癥和肺膿腫---9%第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三雙重血供肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織

第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

肺循環(huán)起源于右心室動脈圓錐，供應肺臟95%的血供，為低壓系統(tǒng)。第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三支氣管動脈多數(shù)由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三介入治療咯血的理論基礎

由于肺接受雙重供血，支氣管動脈栓塞后不會引起肺壞死。咯血來源于肺內(nèi)體循環(huán)者占95%～99%，其中來自支氣管動脈者占90%～92%，因此，選擇性支氣管動脈栓塞術是治療大咯血的有效方法。第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三咯血的治療序貫治療個體化治療內(nèi)科治療介入治療外科治療第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三支氣管動脈栓塞術1974年法國學者Remy首先應用支氣管動脈栓塞術（Bronchialarteryembolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。綜合國內(nèi)外報道資料，BAE的技術成功率為95%-100%，急性大咯血的有效率73%-98%（術后觀察1天-30天），中-遠期（1個月-46個月），復發(fā)出血率10-52%。

第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三適應證急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復大咯血，不適宜手術或拒絕手術者經(jīng)手術治療又復發(fā)咯血者反復中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結核引起的長期反復小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應癥。第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CTA對術前明確病灶責任供血的支氣管動脈的走形及分布非常重要。第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

支氣管動脈解剖起始部位：絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側壁。右側支氣管動脈起源于右側肋間動脈（44.9%）主動脈降部（30.6%）主動脈弓（14.3%）右鎖骨下動脈（10.2%）左側支氣管動脈主要起源于主動脈降部（86.5%）主動脈弓（10.9%）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

支氣管動脈的類型和數(shù)目：支氣管動脈干直徑１－２㎜，一般為２－４支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動脈分為９型：１型：右１支左２支（40.6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）

支氣管動脈解剖變異較大第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

支氣管動脈的走形和分布支氣管動脈自體循環(huán)大動脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側，穿行于同側迷走神經(jīng)各分支組成的復雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側支氣管進入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結、肺間質(zhì)淋巴結等，脊髓前、后動脈均可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干。

第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三支氣管動脈造影（BAG）直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。但顯示率不高，為2%--24%。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶?？斩磧?nèi)造影劑滯留。同葉、同側支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

異常血管網(wǎng)迂曲擴張多支血管同病區(qū)供血B-PA第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，彈簧圈，永久栓塞劑栓塞材料的正確選擇對降低BAE術后復發(fā)率，有重要的影響。第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三術中注意事項1.盡可能探明供血動脈條數(shù)，予以栓塞；2.每次動脈栓塞時應及時造影，隨時調(diào)整導管頭的位置；3.肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術，尤其4-6肋間動脈為危險動脈。4.在支氣管動脈-肺動脈分流時慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細小海綿段隨肺動脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時采用明膠海綿條栓塞則較安全。

第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三術后并發(fā)癥1.常見并發(fā)癥為栓塞反應：胸痛、胸悶和低熱等。2.少見且嚴重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞、造影劑過敏等。3.術后咯血復發(fā)，復發(fā)出血率10-52%。第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三關于咯血的側支血管

?支氣管動脈以外的側支供血

?病變附近新側支建立

?

肺循環(huán)參與病變的血液供應第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三其它因素?全身因素：如凝血機能障礙（廣泛滲血），肺出血-腎炎綜合征等。?病理因素：原有基礎病變（如結核、腫瘤）有進展、出現(xiàn)新的出血灶。對于復發(fā)咯血者可重復做栓塞治療；另外，尚應對原有病變（如結核、腫瘤）進行積極治療；有些病變，如霉菌病、其它慢性空洞性病變、肺隔離癥等所致的大咯血，BAE僅為一姑息治療措施，一旦出血停止，應考慮外科治療。第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三?男性，60歲，咯血一周，CT提示重度支氣管擴張。第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三?DSA示支氣管動脈迂曲擴張。

第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三?男性，58歲，診斷為肺癌、咯血。CT提示腫瘤侵犯胸膜第25頁，