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文檔簡介
海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第1頁。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第1頁。甲方(醫(yī)療服務(wù)公司):法定代表人:乙方(海外醫(yī)療服務(wù)申請人):身份證號:
鑒于:(1)甲、乙雙方在本合同內(nèi)書寫的聯(lián)絡(luò)地址即為本合同下任何書面通知的送達(dá)地址,若因受送達(dá)方拒收或因聯(lián)絡(luò)地址錯誤無法送達(dá)的,均按照付郵日(以郵局郵戳為準(zhǔn))視作通知方已依本合同給予書面通知。若任何一方聯(lián)絡(luò)地址變更的,應(yīng)及時書面通知對方。
(2)甲、乙雙方本著自愿、平等、誠信的原則,就乙方接受甲方提供有關(guān)自費(fèi)出國海外醫(yī)療中介服務(wù)事宜,經(jīng)協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,以共同遵守。第一條
服務(wù)內(nèi)容1、甲方向乙方提供海外醫(yī)療前往國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息和價格并提供相應(yīng)的建議,僅供乙方參考,最終由乙方?jīng)Q定海外醫(yī)療方案。
2、乙方因自身
(原因),決定申請赴
(國家)海外醫(yī)療服務(wù),甲方向乙方提供涉及如下自費(fèi)出國海外醫(yī)療的中介服務(wù):(1)試管嬰兒
(2)助孕
(3)重癥轉(zhuǎn)診
海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第2頁。(4)赴美產(chǎn)子海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第2頁。(5)出國體檢
(6)其他
3、甲方向乙方介紹申請海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。
4、甲方告知乙方申請海外醫(yī)療所涉及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳付手續(xù)。
5、甲方代為乙方辦理就醫(yī)預(yù)約等服務(wù)
6、甲方指導(dǎo)乙方辦理公證和辦理護(hù)照。
7、甲方告知乙方就醫(yī)預(yù)約的結(jié)果。
8、甲方向乙方介紹海外醫(yī)療前往國家或地區(qū)的簽證政策,指導(dǎo)乙方進(jìn)行申請簽證準(zhǔn)備,協(xié)助乙方辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
9、在乙方獲取簽證或入境批準(zhǔn)文件時,甲方指導(dǎo)乙方進(jìn)行出國海外醫(yī)療的前期準(zhǔn)備工作。10、本合同為第三方中介服務(wù)合同,甲方在過程中承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容,不涉及任何醫(yī)療行為,若有相關(guān)法律糾紛等,需與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。
第二條
甲方責(zé)任1、向乙方告知甲方的從業(yè)資格情況。
2、按照中華人民共和國法律、法規(guī)和本合同約定,為乙方提供出國海外醫(yī)療中介服務(wù)。
3、對乙方提供的所有材料,包括個人隱私,均負(fù)有保密義務(wù),除為了乙方海外醫(yī)療申請、簽證申請的目的之外,不得向無關(guān)的第三方透露。
海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第3頁。4、根據(jù)各國使(領(lǐng))館的要求,可以由甲方負(fù)責(zé)送簽證申請材料的,甲方收到乙方符合簽證要求的全部簽證申請材料后,在十個工作日內(nèi)向相關(guān)使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如乙方前往國家或地區(qū)的使(領(lǐng))館關(guān)于遞交簽證申請材料有特別要求,按特別要求辦理。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第3頁。5、對乙方繳付的中介服務(wù)費(fèi)用,開具相應(yīng)的收款憑證。
6、在符合申請海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)退費(fèi)規(guī)定的前提下,甲方應(yīng)協(xié)助乙方向申請海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù),所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
第三條
乙方責(zé)任1、確認(rèn)本合同委托事項,并按本合同約定按時向甲方繳付中介服務(wù)費(fèi)。
2、配合甲方工作,切實(shí)遵從甲方的工作進(jìn)程安排。
3、在海外醫(yī)療申請辦理過程中,如前往國家或地區(qū)的海外醫(yī)療政策、簽證政策或申請海外醫(yī)療的要求發(fā)生變化,乙方應(yīng)根據(jù)新的要求,及時提供補(bǔ)充材料。
4、在海外醫(yī)療申請辦理過程中,乙方應(yīng)在甲方的指導(dǎo)下,自行將申請海外醫(yī)療等費(fèi)用按時足額匯往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帳號。
5、在海外醫(yī)療申請辦理過程中,如乙方前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館要求乙方進(jìn)行面試,乙方應(yīng)按使(領(lǐng))館要求,按時到使(領(lǐng))館面試。
第四條
繳費(fèi)規(guī)定1、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國試管)中介服務(wù)費(fèi)合計為人民幣(大寫)
(¥
元),乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費(fèi)。
海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第4頁。2、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國助孕)中介服務(wù)費(fèi)費(fèi)用人民幣(大寫)
(¥
元),乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費(fèi)。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第4頁。3、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國生子)中介服務(wù)費(fèi)費(fèi)用人民幣(大寫)
(¥
元),乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費(fèi)。
4、海外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)繳費(fèi)方式為現(xiàn)金或銀行匯款,如乙方采用銀行匯款方式,甲方指定的收款賬戶信息如下:指定收款賬號:
開戶行:
戶名:
5、乙方必須自行承擔(dān)在海外醫(yī)療申請辦理過程中發(fā)生的其他費(fèi)用(如遠(yuǎn)程會診、護(hù)照工本費(fèi)、公證費(fèi)、翻譯費(fèi)、體檢費(fèi)、簽證費(fèi)、銀行手續(xù)費(fèi)及匯費(fèi)、機(jī)票款、保險費(fèi)、雜費(fèi)、住宿費(fèi)等)。上述費(fèi)用由乙方自行向有關(guān)機(jī)構(gòu)繳付,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式以相關(guān)收費(fèi)機(jī)構(gòu)對乙方的要求為準(zhǔn)。
第五條
退費(fèi)規(guī)定1、如乙方已履行本合同中約定的義務(wù),由于甲方原因致使乙方的出國海外醫(yī)療目的無法實(shí)現(xiàn)的,甲方向乙方全額退還已繳付的中介服務(wù)費(fèi)人民幣
元,本合同終止。
2、如發(fā)生以下情形之一,則甲方扣除為乙方支付實(shí)際費(fèi)用后,余額退還,本合同終止。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第5頁。(1)乙方被前往國使(領(lǐng))館拒簽(本合同第五條第4項第(3)一(5海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第5頁。(2)在本合同有效期內(nèi),因我國或前往國家或地區(qū)海外醫(yī)療政策或簽證政策的改變,導(dǎo)致本合同無法履行。
3、如乙方因自身原因,在本合同簽署后,單方面要求解除本合同,則根據(jù)本合同實(shí)際履行的階段,乙方已繳付的服務(wù)費(fèi)按以下辦法處理:(1)在乙方尚未得到海外醫(yī)療的咨詢結(jié)果前,乙方單方面要求解除本合同,則中介服務(wù)費(fèi)不予退還,簽證申請所涉及服務(wù)費(fèi)全額退還,本合同終止;
(2)已向使(領(lǐng))館遞交了乙方的簽證申請材料,在簽證審理過程中,乙方單方面要求解除本合同,則全部海外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不予退還,本合同終止。
4、如發(fā)生以下情形之一,則乙方已繳付的海外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)一律不予退還,本合同終止:(1)乙方無正當(dāng)理由拒付本合同約定的任何一筆款項;(2)乙方由于自身的違法行為,導(dǎo)致本合同無法履行;(3)乙方未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求辦妥簽證申請所需文件及手續(xù),并書面(正本)要求堅持送簽而被拒簽;(4)乙方因提供虛假材料或隱瞞相關(guān)實(shí)情而被拒簽;(5)乙方被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實(shí)有非法移民、犯罪前科等不良記錄而被拒簽;(6)乙方前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館已發(fā)出乙方申請的簽證(預(yù)簽)或入境批準(zhǔn)文件后,乙方拒絕領(lǐng)取簽證或入境批準(zhǔn)文件或拒絕海外就醫(yī)或提出要求變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不向海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳付相關(guān)費(fèi)用、第三方等費(fèi)用的;海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第6頁。(7)本合同第七條第2海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第6頁。5、甲方按上述退費(fèi)規(guī)定決定退費(fèi)后,為保證乙方的合法權(quán)益,必須乙方親自取款,其他人無權(quán)代領(lǐng);乙方辦理退款手續(xù)時,應(yīng)將繳費(fèi)收據(jù)原件及本合同書原件退回甲方,退款時甲方將按本合同約定的繳費(fèi)幣種予以退還,乙方所獲退款均不計利息。
6、乙方申請海外醫(yī)療過程中發(fā)生的其他費(fèi)用(除甲方收取的中介服務(wù)費(fèi)之外的費(fèi)用)的退費(fèi)事宜,不屬于本合同退費(fèi)范圍。
第六條
違約責(zé)任1、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同中全部條款,任何一方違約應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
2、本合同終止后,合同違約方仍應(yīng)向守約方承擔(dān)賠償責(zé)任和違約責(zé)任。
第七條
終止條款1、乙方前往國家或地區(qū)完成承諾的所有服務(wù)內(nèi)容,即視為甲方已完成為乙方提供自費(fèi)出國海外醫(yī)療中介服務(wù)事宜,本合同即告終止。
2、在本合同的履行過程中,經(jīng)甲方掛號信、特快專遞、電子郵件催告后,在九十天之內(nèi),乙方仍無繼續(xù)履行本合同或終止本合同的書面意思表示,本合同即告終止。3、出現(xiàn)本合同其他條款規(guī)定的合同終止條件,本合同即告終止。
第八條
適用的法律及爭議解決方法1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。
海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第7頁。2、因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議,由合同各方協(xié)商解決,也可由有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的,應(yīng)向
所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁,當(dāng)前為第7頁。第九條
合同的補(bǔ)充、變更、修改1、對本合同的任何補(bǔ)充、變更、修改應(yīng)采用書面補(bǔ)充合同形式。補(bǔ)充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
2、除本合同上明確規(guī)定可以填寫的內(nèi)容之外,任何在本合同上的手寫內(nèi)容或修改均對雙方?jīng)]有約束力。
第十條
特別提示1、本合同是甲、乙雙方真實(shí)的意思表示,雙方已仔細(xì)閱讀并完全理解其內(nèi)容。
2、甲乙雙方明確知曉:甲方僅為乙方赴海外就醫(yī)的中介服務(wù)機(jī)構(gòu),非對乙方實(shí)施治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu);甲方提供的服務(wù)不是醫(yī)療服務(wù)(診斷、治療等),而是海外醫(yī)療的中介服務(wù)和相關(guān)的代辦服務(wù);如果乙方在就醫(yī)治療過程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生任何糾
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