原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(shí)

2022原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(shí)（最全版）原發(fā)性肝癌是世界常見的惡性腫瘤之一。2018年，全球肝癌新發(fā)841080例（中國(guó)占48.4%），死亡781631例（中國(guó)占57.3%），嚴(yán)重危害人民的健康［1-2］。其病理類型主要是肝細(xì)胞癌（91.5%）、膽管細(xì)胞癌（5.5%）、肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞混合型肝癌（3%）,三者在發(fā)病機(jī)制、分子特征、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等方面差異較大。本共識(shí)所講的“肝癌”特指肝細(xì)胞癌。中醫(yī)古籍中雖無(wú)“原發(fā)性肝癌”或“肝癌”的病名，但肝癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肥氣”、“積聚”、“肝積”、“癖黃”、“鼓脹”、“瘕”、“痞氣”、“脅痛”等范疇肝癌的根治性方法有3種：肝移植、手術(shù)切除和消融治療，3種治療方法的5年生存率分別為66%、53%和52%［4］。微創(chuàng)消融手術(shù)是在CT、MRI或者超聲的引導(dǎo)下，以熱消融為主，通過(guò)加熱、冷凍或不可逆電穿孔技術(shù)毀損腫瘤病灶的治療方法。肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療是將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥知識(shí)和方法與西醫(yī)微創(chuàng)治療的方法結(jié)合起來(lái)，在提高臨床療效的基礎(chǔ)上，闡明機(jī)制并獲得新認(rèn)識(shí)的方法。本共識(shí)由介入、中醫(yī)、腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、藥學(xué)、醫(yī)保、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科的全國(guó)40余名專家，針對(duì)我國(guó)肝癌治療現(xiàn)狀，充分發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)和肝癌微創(chuàng)介入診療技術(shù)特點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)過(guò)對(duì)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)文獻(xiàn)深入而廣泛的研究，結(jié)合臨床實(shí)際情況，數(shù)易其稿最終達(dá)成。1適用范圍本共識(shí)以成人肝癌患者為對(duì)象，依托2019年重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作能力建設(shè)項(xiàng)目制定。從臨床診療的實(shí)際出發(fā)，詳細(xì)介紹了西醫(yī)篩查和診斷、消融和介入治療、中醫(yī)病機(jī)、辨證分型及治法等，力求突出“微創(chuàng)介入消融+中醫(yī)整體調(diào)治”的中西醫(yī)協(xié)作治療肝癌的特色肝癌中西醫(yī)臨床協(xié)作專家委員會(huì)最終形成原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(shí)，推薦給臨床和科研中的廣大中、西醫(yī)肝癌工作者。2發(fā)病因素與病因病機(jī)肝癌的產(chǎn)生是多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究顯示，HBV和HCV感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精濫用、肝硬化以及亞硝胺類物質(zhì)等都與肝癌的發(fā)病有關(guān)。在我國(guó)，HBV感染是導(dǎo)致肝癌發(fā)生的主要因素，而黃曲霉素和飲水污染可能是最重要的促癌因素。腫瘤的發(fā)生常常是由于機(jī)體防御功能不足所致，如《醫(yī)宗必讀?積聚》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之”說(shuō)明機(jī)體正氣虛損，邪氣乘襲，結(jié)聚于肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)受阻，血行不暢，痰瘀毒互結(jié)，形成痞塊，乃至肝癌［5L中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌病是由于正氣虛損，邪氣乘襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)受阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，形成痞塊。其與感受濕熱邪毒、長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜酒過(guò)度以及七情內(nèi)傷等因素引起機(jī)體陰陽(yáng)失衡有關(guān)。消融或介入治療是肝癌患者常用的治療手段。研究顯示，肝癌患者經(jīng)介入治療后40%以上發(fā)生惡心嘔吐、發(fā)熱、胸脅脹痛、脅肋部刺痛等4個(gè)癥狀，而苦、納呆、脈弦、神疲乏力、唇紫暗、脘腹脹滿的發(fā)生率在30%以上［6］。介入治療后肝癌病機(jī)發(fā)生變化，且有一定規(guī)律可循。中醫(yī)認(rèn)為，消融或介入治療會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，易致氣機(jī)逆亂，而誘發(fā)惡心嘔吐及肝區(qū)脹痛、刺痛等癥，肝主疏泄，肝氣不暢，郁而化火，加之肝癌患者多脾虛內(nèi)有痰濕，痰濕從火化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，出現(xiàn)苦、發(fā)熱、神疲乏力、納呆等癥。舌脈象表現(xiàn)苔黃膩、脈弦等。因此，從中醫(yī)角度來(lái)看，消融或介入治療后的不良反應(yīng)可屬于肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。3肝癌的篩查和診斷3.1肝癌的篩查我國(guó)肝癌高危人群包括：HBV和/或HCV慢性感染、長(zhǎng)期酗酒、非乙醇性脂肪性肝炎、食入黃曲霉毒素污染食物、肝內(nèi)寄生蟲、各種原因引起的肝硬化、有肝癌家族史，尤其是年齡＞40歲的男性患者。血清AFP和腹部超聲是早期篩查的主要手段，建議高危人群篩查間隔為3?6個(gè)月［7］。3.2肝癌的常規(guī)篩查措施血清AFP及肝癌與膽管癌相關(guān)檢查輔助指標(biāo)肝癌診斷最常用的標(biāo)志物是AFP，但有30%?40%的肝癌患者AFP水平正常；甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)和血漿游離微小核糖核酸有助于提高診斷率。此外，異常凝血酶原、肝細(xì)胞癌Ki-67(+)對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值，糖類抗原(CA19-9)對(duì)早期膽管細(xì)胞癌有輔助診斷價(jià)值。肝癌的影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT。影像學(xué)診斷主要依據(jù)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)：動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。此外，數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小、血供及門脈血管有無(wú)侵犯［8］；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positronemissiontomography/CT，PET/CT)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT-CT)可評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、靶向藥物療效、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)和穿刺活檢部位及腫瘤的惡性程度和預(yù)后［9-11］。3.3肝癌的病理學(xué)診斷肝占位病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查，可明確診斷為肝癌，有助于明確病灶性質(zhì)、病因、肝癌分子分型、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后［12］。3.4肝癌的西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]綜合肝癌高危因素、影像學(xué)特征及血清學(xué)分子標(biāo)記物，對(duì)肝癌做出臨床診斷。肝癌診斷路徑見圖1。3.5肝癌消融或介入治療階段中醫(yī)證候分型根據(jù)肝癌患者臨床表現(xiàn)，在消融或介入治療背景下，結(jié)合《腫瘤中醫(yī)診療指南》《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》以及國(guó)內(nèi)中醫(yī)腫瘤專家意見[3,5,14-16],微創(chuàng)消融或介入治療可視為一種致病因素，經(jīng)治療后肝癌的病機(jī)發(fā)生了變化，消融或栓塞治療會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，易致氣機(jī)逆亂，誘發(fā)惡心嘔吐及肝區(qū)脹痛、刺痛等癥狀，而肝主疏泄，肝氣不暢，郁而化火，加之肝癌患者多脾虛內(nèi)有痰濕，痰濕從火化，導(dǎo)致苦、發(fā)熱、神疲乏力、納呆等濕熱蘊(yùn)結(jié)征象加重。從中醫(yī)角度來(lái)看，微創(chuàng)消融或介入治療后中醫(yī)病機(jī)更傾向于氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。故可將肝癌微創(chuàng)治療階段分為圍消融或介入治療階段（一般指微創(chuàng)手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束后4周內(nèi)）及消融或介入治療后鞏固階段，具體證候分型如下。圍消融或介入治療階段（1）肝郁脾虛型主癥：胃脘或脅肋脹痛明顯，苦或干，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，倦怠乏力，便溏不爽。次癥：食少納呆，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。上述具備主癥3項(xiàng)（胃脘或脅肋脹痛必備），或主癥2項(xiàng)（胃脘或脅肋脹痛必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷。（2）氣滯血瘀型主癥：胸脅脹滿走竄疼痛明顯，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，脘腹脹滿，面色晦暗。次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時(shí)有嘔惡，脅下痞塊，唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白；脈弦或澀。上述具備主癥3項(xiàng)（胸脅脹滿走竄疼痛必備），或主癥2項(xiàng)（胸脅脹滿走竄疼痛必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷。（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)型主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，心煩易怒，苦，納呆食少，神疲乏力，黃疸。次癥：干咽燥，煩渴不欲飲，大便粘膩，小便黃赤。舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。上述具備主癥3項(xiàng)（脅肋脹痛灼熱必備），或主癥2項(xiàng)（脅肋脹痛灼熱必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷，舌苔征象為必備。（4）肝腎陰虛型主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，干咽燥，脅下痞塊。次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢(mèng)，頭暈，目眩。舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)或細(xì)澀。上述具備主癥3項(xiàng)（脅肋部隱痛必備），或主癥2項(xiàng)（脅肋部隱痛必備）加次癥2項(xiàng)以及典型舌象（必備）即可診斷。消融或介入治療后鞏固階段早中期肝癌證型一般以肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛證型為主。消融或介入治療后，在鞏固階段的病機(jī)較圍消融或介入治療階段發(fā)生了變化，其濕熱內(nèi)蘊(yùn)及氣滯血瘀證型比例減少，而肝郁脾虛、肝腎陰虛型患者比例增加，且各證型的癥狀程度減輕。但是，對(duì)于晚期肝癌患者經(jīng)消融或介入治療后未有效控制，病情進(jìn)展，其證型以脾虛濕困、正虛毒結(jié)為主，具體證型如下。（1）肝郁脾虛型主癥：胃脘或脅肋脹痛，干或苦，食少納呆，倦怠乏力，便溏不爽。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。上述具備主癥3項(xiàng)（胃脘或脅肋脹痛必備），或主癥2項(xiàng)（胃脘或脅肋脹痛必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷。（2）氣滯血瘀型主癥：胸脅脹滿走竄疼痛，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，面色晦暗。次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時(shí)有嘔惡，脅下痞塊，唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白；脈弦或澀。上述具備主癥3項(xiàng)（胸脅脹滿走竄疼痛必備），或主癥2項(xiàng)（胸脅脹滿走竄疼痛必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷。（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)型主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，偶心煩易怒，苦。次癥：納呆食少，神疲乏力，干咽燥，煩渴不欲飲，大便粘膩，小便黃赤。舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。上述具備主癥3項(xiàng)（脅肋脹痛灼熱必備），或主癥2項(xiàng)（脅肋脹痛灼熱必備）加次癥/舌脈征2項(xiàng)即可診斷，舌苔征象為必備。（4）肝腎陰虛型主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，干咽燥。次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢(mèng)，頭暈，目眩。舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)或細(xì)澀。上述具備主癥3項(xiàng)（脅肋部隱痛必備），或主癥2項(xiàng)（脅肋部隱痛必備）加次癥2項(xiàng)以及典型舌象（必備）即可診斷。（5）脾虛濕困型主癥：腹大脹滿，神疲乏力，頭身困重，肢體浮腫。次癥：惡心欲嘔，粘不欲飲，小便短少，大便溏稀或泄瀉。舌淡，邊見齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。上述具備主癥3項(xiàng)（腹大脹滿必備），或主癥2項(xiàng)（腹大脹滿必備）加次癥2項(xiàng)以及典型舌象（必備）即可診斷。（6）正虛毒結(jié)型主癥：病勢(shì)進(jìn)展迅速，腹脹或腹痛拒按，積塊膨隆，形體贏瘦。次癥：頭暈耳鳴，低熱，或高熱煩渴，或牙宣鼻衄，大便干結(jié)，小便短赤。舌紅少津，苔薄黃，脈弦數(shù)。上述具備主癥3項(xiàng)（腹脹或腹痛必備），或主癥2項(xiàng)（腹脹或腹痛必備）加次癥2項(xiàng)以及典型舌象（必備）即可診斷。4肝癌的分期肝癌的分期主要根據(jù)腫瘤的數(shù)目、大小、血管侵犯情況、肝外轉(zhuǎn)移、Child-Pugh分級(jí)（表1）、美國(guó)東部腫瘤研究協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評(píng)分（表2），目前國(guó)際上以巴塞羅那肝癌分期（BCLC）最為常用[17]，BCLC分為5期（表3）。肝癌的分期及治療路徑見圖2。5肝癌的消融治療5.1消融治療原則及目標(biāo)消融治療原則：①?gòu)氐仔允侵竿耆珰p腫瘤、消融邊緣充分，盡可能實(shí)現(xiàn)解剖性消融；②安全性是指較大限度地保留正常肝組織，降低病死率和并發(fā)癥。消融治療目標(biāo)：完全應(yīng)答（CR）+延長(zhǎng)患者生命+患者高質(zhì)量生活。5.2物理消融及分類物理消融是指通過(guò)加熱、冷凍或不可逆電穿孔技術(shù)毀損腫瘤病灶的治療方法，以熱消融為主［7,18］。影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和MRI;治療途徑包括影像引導(dǎo)下經(jīng)皮、腹腔鏡和開腹3種，其中經(jīng)皮消融創(chuàng)傷較?。?］。肝癌消融治療分類如下。射頻消融：通過(guò)電極周圍組織中離子振蕩產(chǎn)熱使局部組織壞死,是較成熟的局部消融手段。微波消融：通過(guò)極性分子在微波電磁場(chǎng)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)使局部組織壞死，具有速度快、消融范圍大、熱沉降效應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。冷凍消融：通過(guò)低溫冷凍滅活腫瘤，無(wú)需鎮(zhèn)痛處理，能緩解腫瘤引起的疼痛。冷凍治療具有減輕腫瘤負(fù)荷、釋放腫瘤抗原，激活機(jī)體免疫功能等優(yōu)點(diǎn)。聚焦超聲消融：利用超聲波方向性、組織穿透性和可聚焦的特性，將超聲波自體外聚焦于體內(nèi)病灶靶區(qū)，在其焦點(diǎn)區(qū)域形成高能密度區(qū)，產(chǎn)生不可逆性凝固性壞死。不可逆電穿孔技術(shù)：其基于電極產(chǎn)生高壓直流電微秒脈沖，改變細(xì)胞跨膜電勢(shì)，在細(xì)胞膜上形成不可逆的孔隙，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡從而導(dǎo)致腫瘤死亡。主要用于鄰近重要空腔臟器、脈管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤消融。5.3消融治療適應(yīng)證以根治性為目的適應(yīng)證：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤最大直徑＜5cm，或者腫瘤數(shù)目＜3個(gè)，最大直徑＜3cm;沒有脈管癌栓和鄰近器官侵犯；肝功能Child-PughA或B級(jí);患者體力狀況評(píng)分0?2;血小板》50x109/L[7]。以姑息性減瘤為目的適應(yīng)證：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤最大直徑＞5cm;或者腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，最大直徑＞3cm;或伴有脈管侵犯：亞肝段、肝段、肝葉門靜脈及膽管，單支肝靜脈癌栓；肝功能Child-PughA或B級(jí)；肝癌伴寡轉(zhuǎn)移；患者體力狀況評(píng)分0?2;血小板＞50X109/L[19-20]。5.4消融治療禁忌證禁忌證：①Child-PughC級(jí)；②不可糾正的凝血功能障礙；③頑固性大量腹腔積液，惡液質(zhì)；④彌漫型肝癌；⑤治療前1個(gè)月內(nèi)有過(guò)食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑥活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)急性炎癥等；⑦意識(shí)障礙，或不能配合治療；⑧其他臟器衰竭［21］。5.5消融術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查及臨床評(píng)估：血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、T淋巴細(xì)胞亞群、心、電圖、胸部X線片和腹部影像學(xué)檢查，必要時(shí)行心肺功能檢查。腫瘤評(píng)估：影像學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤情況，選擇引導(dǎo)方式和消融設(shè)備。知情同意：告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及可能預(yù)后，獲得充分的知情同意。5.6消融治療方式肝癌消融治療可以影像引導(dǎo)下經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹進(jìn)行。經(jīng)皮局部消融治療消融治療程序：①術(shù)前禁食12h，禁飲4h;②制定麻醉方案，全屏靜脈麻醉；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉；全身麻醉；③影像引導(dǎo)下，選擇合適消融方式，進(jìn)行精準(zhǔn)消融；④影像評(píng)價(jià)是否達(dá)到消融效果，如未達(dá)到預(yù)期效果，可行補(bǔ)救消融治療。不同類型肝癌消融治療模式：①肝癌合并脾功能亢進(jìn)（血小板＜50x109/L,Child-PughA/B）：消融術(shù)前可先行脾動(dòng)脈部分栓塞，或服升血小板藥物，必要時(shí)輸血小板，血小板＞50X109/L行消融治療；②常規(guī)部位早期肝癌：TAE/TACE序貫消融治療［7］，也可單獨(dú)行消融治療；③肝癌高風(fēng)險(xiǎn)部位：高風(fēng)險(xiǎn)部位指腫瘤鄰近重要臟器＜5mm，TAE/TACE序貫消融治療，對(duì)腫瘤鄰近高風(fēng)險(xiǎn)部位實(shí)施消融保護(hù)措施，術(shù)中影像學(xué)評(píng)估，判斷消融范圍，如腫瘤不能與重要空腔臟器分離開或已侵犯空腔臟器，應(yīng)手術(shù)切除治療；④大肝癌（10cm＞直徑＞5cm）及巨塊型肝癌（直徑＞10cm）：TAE/TACE序貫消融治療，目的是腫瘤降期；精準(zhǔn)引導(dǎo)消融，減少腫瘤內(nèi)血供，降低消融治療出血的風(fēng)險(xiǎn)；大腫瘤可實(shí)施單次或分次消融治療，肝功能Child-PughA分次消融時(shí)盡量縮短間隔時(shí)間［20］；⑤肝癌伴肝段或肝葉門靜脈癌栓：TAE/TACE序貫相應(yīng)解剖性肝段或肝葉消融，目的是栓塞門靜脈癌栓使之縮小壞死；碘化油標(biāo)記門靜脈癌栓精準(zhǔn)引導(dǎo)布針消融，建議先消融門靜脈癌栓，再消融腫瘤主體，然后消融癌栓分布區(qū)域肝段或肝葉組織；若行肝段消融治療，肝功能應(yīng)為Child-PughA/B；若行肝葉消融治療，肝功能應(yīng)為Child-PughA；若癌栓位于肝外門靜脈，無(wú)法行消融治療，可在TAE/TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合門靜脈癌栓放療序貫肝內(nèi)腫瘤消融［22］；⑥肝癌伴單支肝靜脈癌栓：行TAE/TACE+肝靜脈癌栓、瘤體消融及癌栓分布區(qū)域消融；⑦肝癌伴肝段膽管癌栓：行TAE/TACE+膽管癌栓、瘤體及膽管癌栓分布區(qū)域消融；⑧肝癌伴梗阻性黃疸：先行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)引流降期至TBIL<50pnol/L,肝功能Child-PughA或B,患者體力狀況評(píng)分0?2,行TAE/TACE;符合消融治療適應(yīng)證后，視腫瘤情況制定消融治療方案；⑨合并肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌：肝內(nèi)病灶可行TAE/TACE序貫消融治療，肝外轉(zhuǎn)移病灶根據(jù)具體情況選擇局部治療方法，包括消融治療、放療、放射性粒子植入、骨水泥治療等；⑩肝癌伴慢性腎功能衰竭：注意保護(hù)腎功能，必要時(shí)在腎透析的基礎(chǔ)上配合肝癌栓塞或/和消融治療，也可直接消融。消融結(jié)束前，行增強(qiáng)CT/MRI或超聲造影掃描肝臟，根治性消融邊界達(dá)到0.5?1.0cm，同時(shí)初步判斷有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腹腔鏡局部消融：適用于肝包膜下腫瘤，或者鄰近膽囊和胃腸，外生性腫瘤等［23］。開腹消融：上述2種消融方法難以實(shí)行或手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者。術(shù)后對(duì)癥支持治療：術(shù)后常規(guī)不用禁食，鄰近空腔臟器腫瘤消融，根據(jù)具體情況調(diào)整禁食、禁水時(shí)間。監(jiān)測(cè)生命體征24h，臥床12h以上，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。同時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體情況，進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，予中醫(yī)藥綜合治療，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。5.7并發(fā)癥的預(yù)防和處理［6］肝癌消融治療并發(fā)癥的分類及分級(jí)可分為輕度和重度。輕度并發(fā)癥包括：A級(jí)，無(wú)需治療且無(wú)不良后果；B級(jí)，需少許治療且無(wú)不良后果（包括僅需一夜的觀察）。重度并發(fā)癥包括：C級(jí)，需要治療但住院時(shí)間延長(zhǎng)＜48h;D級(jí)，需要系統(tǒng)治療，提高醫(yī)護(hù)級(jí)別，住院時(shí)間延長(zhǎng)＞48h;E級(jí)，導(dǎo)致長(zhǎng)久的后遺癥；F級(jí)，死亡。消融后綜合征：消融后綜合征以發(fā)熱和疼痛為主要表現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)行退熱、止痛等對(duì)癥治療。氣胸：少量氣胸，可自行吸收；中大量氣胸，可行閉式引流;張力性氣胸需負(fù)壓引流或外科手術(shù)。腸痿：禁食、水，胃腸減壓，及時(shí)行外科手術(shù)治療。血紅蛋白尿：術(shù)后盡早行堿化尿液、補(bǔ)液、擴(kuò)張血管。感染：大腫瘤發(fā)生肝膿腫應(yīng)及時(shí)行膿腫引流，應(yīng)用敏感抗生素，配合中藥湯劑治療，減輕患者發(fā)熱等不適癥狀，增加抗生素療效。消化道出血：明確出血原因，針對(duì)病因積極治療；肝動(dòng)脈損傷引起的膽系出血需行肝動(dòng)脈栓塞止血及膽囊引流。腹腔或/和胸腔出血：動(dòng)脈活動(dòng)性出血，需行動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞止血，必要時(shí)行外科手術(shù)治療；非活動(dòng)性出血，監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)，給予止血藥治療。腫瘤種植：避免多次穿刺，變換穿刺位點(diǎn)時(shí)要消融針道。肝功能衰竭：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁用何首烏、黃藥子、雷公藤等損傷肝功能的藥物。5.8消融治療效果評(píng)價(jià)消融術(shù)后即刻或24h內(nèi)行三期CT/MRI或行超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。完全消融(completeresponse，CR):肝臟三期CT/MRI或超聲造影，腫瘤消融病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，瘤周0.5?1.0cm消融邊界。不完全消融(incompleteresponse，ICR):肝臟三期CT/MRI或超聲造影發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示腫瘤殘留。6肝癌的TAE/TACE治療TAE/TACE目前是肝癌非手術(shù)治療最常用方法之一[24]。6.1適應(yīng)證①對(duì)BCLCA期、B期、C期（肝段肝葉門靜脈癌栓,Child-PughA/B,體力狀況評(píng)分0?2）可行TAE/TACE序貫消融或手術(shù)切除；②對(duì)多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（腫瘤病灶個(gè)數(shù)》5）、肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓消化道出血可行TAE/TACE；③對(duì)門靜脈癌栓累及主干，且側(cè)支血管形成，Child-PughA,可TAE/TACE聯(lián)合門脈癌栓適形放療；④腫瘤占全肝體積＞70%，若Child-PughA、B,可分次行TAE/TACE減瘤、減癥、降期治療。6.2禁忌證①肝功能Child-PughC;②無(wú)法糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；③門靜脈主干完全被癌栓占據(jù)，且無(wú)側(cè)支血管形成；④合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染者；⑤惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；⑥腫瘤占全肝體積＞70%，且Child-PughC。6.3操作程序[25]肝動(dòng)脈造影：通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影。根據(jù)肝動(dòng)脈插管栓塞、消融術(shù)前碘化油標(biāo)記腫瘤精準(zhǔn)引導(dǎo)消融治療：通常分為①TAE:白細(xì)胞計(jì)數(shù)〈3.0X109/L、血小板計(jì)數(shù)＜60X109/L、血紅蛋白＜90g/L的患者，微導(dǎo)管超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，先用碘化油標(biāo)記腫瘤，碘化油注入量以顯示腫瘤輪廓為宜，再用顆粒栓塞劑栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}。②TACE:白細(xì)胞計(jì)數(shù)》3.0x109/L、血小板計(jì)數(shù)*0x109/L、血紅蛋白＞90g/L的患者，微導(dǎo)管超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，化療藥物與碘化油混合在一起或分別注入，碘化油標(biāo)記腫瘤，顆粒栓塞劑栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。6.4化療藥物選擇常用化療藥物包括表阿霉素、絲裂霉素C、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹鹼（HCPT）等。化療藥物劑量根據(jù)患者的體表面積計(jì)算，一般為系統(tǒng)化療劑量的1/2或2/3。6.5栓塞劑選擇碘化油：與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，延長(zhǎng)化療藥的作用時(shí)間。顆粒性栓塞劑：包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和標(biāo)準(zhǔn)粒徑微球，也可使用載藥微球。6.6TAE/TACE并發(fā)癥及處理常見不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)1?7d，對(duì)癥治療后多數(shù)可以恢復(fù)。栓塞后綜合征：動(dòng)脈栓塞后引起腫瘤組織缺血、壞死，引起發(fā)熱、疼痛，予退熱、止痛對(duì)癥治療。惡心、嘔吐：與化療藥物有關(guān)，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止吐治療。穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、異位栓塞、腎功能損傷以及排尿困難等其他不良反應(yīng)，可予相應(yīng)對(duì)癥治療。7肝癌消融或介入治療患者中醫(yī)辨證治療肝癌消融或介入治療患者中醫(yī)辨證治療應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的原則，根據(jù)不同的西醫(yī)治療背景、患者身體狀況及臨床表現(xiàn)，選擇不同的中醫(yī)治療方式，中醫(yī)藥可發(fā)揮增強(qiáng)體質(zhì)、促進(jìn)康復(fù)、協(xié)同增效、減輕不良反應(yīng)、鞏固療效等作用［26-27］。在圍消融或介入治療階段，中醫(yī)藥治療可以減輕消融或介入治療的不良反應(yīng)，提高患者耐受性、生活質(zhì)量及患者的治療依從性，保證治療計(jì)劃進(jìn)行，增強(qiáng)消融或介入治療效果。在消融或介入治療后的鞏固階段，中醫(yī)藥治療，一方面可以提升患者身體機(jī)能，改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量；另一方面，有可能延長(zhǎng)消融或介入治療后的疾病緩解期，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存期。7.1中藥湯劑治療圍消融或介入治療階段（1）肝郁脾虛型治法：調(diào)肝理脾中藥湯劑：六君子湯合大柴胡湯加減。藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、柴胡、枳實(shí)、黃苓、白芍、酒大黃、生黃芪等。（2）氣滯血瘀型治法：行氣活血方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。藥物組成：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、白芍、川楝子、元胡、茯苓、當(dāng)歸、郁金等。(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)型治法：清熱利濕方藥：茵陳蒿湯加減。藥物組成：茵陳蒿、梔子、黃苓、豬苓、茯苓、車前子、金錢草、生蕙米、白豆蔻、竹葉、柴胡等。(4)肝腎陰虛型治法：養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)。中藥湯劑：滋水清肝飲加減。藥物組成：茯苓、白芍、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、丹皮、山藥、山茱萸、柴胡、鱉甲、炒梔子等。消融或介入治療后的鞏固治療經(jīng)消融或介入治療后，鞏固階段的證型與之前圍消融或介入治療階段不同，其濕熱內(nèi)蘊(yùn)及氣滯血瘀證型比例減少，肝郁脾虛、肝腎陰虛型患者比例增加，且各證型的癥狀程度減輕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，消融或介入治療后的鞏固治療階段，肝郁脾虛型患者占絕大多數(shù)［27］。因此，該階段中藥湯劑治療可參考圍消融或介入治療階段用藥。此外，對(duì)于消融或介入治療無(wú)效或不能耐受消融或介入治療的晚期患者，中醫(yī)藥治療可以改善患者不適癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，其治療如下。脾虛濕困型治法：健脾溫陽(yáng)，利濕消腫中藥湯劑：實(shí)脾飲合五苓散加減。藥物組成：白術(shù)、厚樸、木瓜、木香、草果、檳榔、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生黃芪、桂枝、香附、豬苓、澤瀉、龍葵、半枝蓮、鱉甲等。正虛毒結(jié)型治法：扶正祛邪、解毒散結(jié)中藥湯劑：鱉甲煎丸加減。藥物組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、土鱉蟲（炒）、柴胡、黃苓、半夏、黃芪、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、丹皮、酒大黃、元胡、凌霄花、澤蘭、瞿麥等。中醫(yī)扶正方（基礎(chǔ)方）臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者行消融或介入治療后無(wú)明顯不適癥狀，中藥可防治消融或介入治療后并發(fā)癥［26］。因此，給予患者中藥治療，以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，具體方藥組成如下：生黃芪30g，太子參20g，茯苓15g，生白術(shù)15甘，醋柴胡12g，制鱉甲20g，女貞子15g，木香108，黃苓10g，姜半夏10g，赤芍12g，炙甘草10g，枳殼12g。7.2消融或介入術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的治療中醫(yī)藥防治消融或介入術(shù)后發(fā)熱發(fā)熱是肝癌消融或介入術(shù)后常見的不良反應(yīng)之一。中醫(yī)辨證多屬肝脾不和，郁熱內(nèi)生。治宜疏肝清熱，健脾和營(yíng)。推薦方劑：小柴胡湯加減。低熱：多屬陰虛火旺，可加青蒿、地骨皮、丹皮、生地、鱉甲等滋陰清熱。高熱：熱在氣分，可加生石膏、滑石、寒水石；熱在營(yíng)血，則加水牛角、羚羊角，也可用清開靈、雙黃連注射劑、牛黃清熱散等。中醫(yī)藥防治介入栓塞征TACE術(shù)后80%以上患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，稱為栓塞后綜合征。中醫(yī)辨證多為肝郁脾虛，中藥治療以調(diào)肝理脾為法。推薦方劑大柴胡湯合香砂六君子湯加減。若辨證屬脾胃虛寒證者，推薦理中湯加減（人參、白術(shù)、干姜、甘草）以溫中散寒，補(bǔ)氣健脾。中醫(yī)藥防治化療相關(guān)骨髓抑制肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)或栓塞化療后，因?yàn)榛熕幬镆鸸撬枰种?，?dǎo)致白細(xì)胞、血小板等減少。中醫(yī)辨證多屬脾腎虧虛，氣血不足。治宜健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。推薦方劑應(yīng)用郁仁存教授經(jīng)驗(yàn)用藥處方“生血湯”隨證加減（黃芪30&、黃精15g、枸杞子15g、雞血藤15g、菟絲子15g、山茱萸10g等）。7.3常用中成藥及中藥注射液現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，部分中藥能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及殺滅腫瘤細(xì)胞，還具有增強(qiáng)體質(zhì)、促進(jìn)康復(fù)、協(xié)同增效、減輕不良反應(yīng)、鞏固療效等作用，近年來(lái)中成藥廣泛應(yīng)用于肝癌的輔助治療，并取得了較好的療效。常用中成藥及其功能見表4。7.4中醫(yī)非藥物療法中醫(yī)非藥物療法主要包括針刺、艾灸、耳穴壓丸、穴位貼敷等，在減輕消融或介入術(shù)后疼痛、胃腸道不良反應(yīng)、骨髓抑制等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。針刺：用于減輕消融或介入治療引起的疼痛、胃腸道不良反應(yīng)等，疼痛取穴常選足三里、三陰交、合谷、行間、血海、陰陵泉、肝俞；胃腸道不良反應(yīng)取穴常選足三里、太沖、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、中脘。灸法：用于預(yù)防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐及骨髓抑制等，艾條灸取穴常選大椎、膈俞、足三里、涌泉、氣海、關(guān)元。耳穴壓丸：用于預(yù)防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，耳穴取穴常選神門、皮質(zhì)下、交感、肝、脾、胃。穴位貼敷：用于預(yù)防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛可用大黃、黃苓、黃連、黃柏、薄荷制成藥膏直接敷于腹部疼痛最明顯處（阿是穴）。惡心、嘔吐者選用生姜、半夏、菖蒲制成藥膏分別敷于雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴位處。8分子靶向藥物治療[28]一線藥物：索拉非尼、樂伐替尼；二線藥物：瑞格芬尼。適應(yīng)證：肝功能ChildA或B級(jí)，無(wú)法行根治性治療的肝癌患者；肝癌根治術(shù)后的高危復(fù)發(fā)、腫瘤破裂、病