急性心衰診療常規(guī)診療規(guī)范

急性心力衰竭診療常規(guī)【定義】急性心衰是一種臨床綜合征，伴有心輸出量（絕對(duì)或相對(duì)）減少、組織低灌注、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)增加和組織充血。急性心力衰竭病人可以有不同的臨床表現(xiàn)：（?。┬牧λソ呒毙允Т鷥敚ㄐ掳l(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微。（ⅱ）高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。（ⅲ）肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，血氧飽和度小于90%。（ⅳ）心源性休克：由心衰引起的組織低灌注。特征是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。（ⅴ)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。（ⅵ)右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。【引起和加重急性心衰的因素】心血管因素：先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。患毙怨诿}綜合征；高血壓危象；急性心律失常；瓣膜反流或狹窄；重癥急性心肌炎；心包填塞；主動(dòng)脈夾層等；非心血管因素如：治療依從性差；容量負(fù)荷過(guò)重；感染，特別是肺炎或敗血癥；大手術(shù)后；腎功能減退；貧血；甲狀腺危象等?！驹\斷】根據(jù)癥狀和臨床表現(xiàn)診斷急性心衰，一些檢查如心電圖、胸片、生化指標(biāo)和心臟超聲亦支持診斷，并有助于明確病因或誘因；判別收縮性和/或舒張性功能不全，以及前向或后向左心或右心衰竭；對(duì)血壓、SaO2、肺部聽診、末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)并作出臨床評(píng)估。心電圖：確定心律；判別有無(wú)心肌缺血或損傷；有助于診斷心包炎等；胸部X線和影像技術(shù)：評(píng)估心臟形狀大小和肺充血；鑒別肺部感染；有助于診斷肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等；實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、B型腦鈉肽（BNP）、腎功能、電介質(zhì)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌標(biāo)志物等；心臟超聲；其他：必要時(shí)考慮作冠脈造影、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。【治療】目標(biāo)：改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。短期癥狀改善應(yīng)與長(zhǎng)期心輸出量改善相稱。吸氧和輔助通氣：保證SaO2在正常范圍（95-98%），首先應(yīng)保證氣道通暢，其次應(yīng)給予升高的間斷正壓吸氧(FiO2),有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度；在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)和非侵入性正壓通氣(NIPPV)可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣；侵入性機(jī)械通氣（氣管插管）只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP或NIPPV無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫。藥物治療：?jiǎn)岱龋簢?yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡，靜注3mg，如果需要可以重復(fù)此劑量。血管擴(kuò)張劑：一線治療藥物，需有足夠的血壓硝酸鹽:尤其適用于急性左心衰竭伴急性冠脈綜合征，硝酸甘油20μg/min至200μg/min，或二硝酸異山梨醇酯1-10mg/h，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓低于90-100mmHg時(shí)應(yīng)減少劑量，若進(jìn)一步下降，應(yīng)停止使用。主動(dòng)脈瓣狹窄病人慎用。硝普鈉：嚴(yán)重的心衰病人，在明顯的后負(fù)荷升高的病人如高血壓性心衰或二尖瓣反流中使用硝普鈉（0.3μg/kg/min逐漸加量至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，尤其是有嚴(yán)重腎衰或肝功能衰竭的病人。應(yīng)逐漸減小劑量以防止反跳效應(yīng)。重組人腦B型鈉肽（BNP）：與靜脈用硝酸甘油相比，改善血流動(dòng)力學(xué)作用更加有效，副作用更少。3.利尿劑：有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。a.靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪20-40-100mg、托拉噻咪10-20-100mg），劑量應(yīng)根據(jù)利尿反應(yīng)及充血癥狀緩解程度。b.存在利尿劑抵抗時(shí)，持續(xù)滴注呋噻咪或托拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效；可聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯；聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺。c.副作用：低鉀血癥、低鎂血癥和低氯性堿中毒，及腎毒性和腎衰加重。過(guò)量利尿劑可以過(guò)度降低靜脈壓、肺楔壓和心臟舒張期充盈，并導(dǎo)致心輸出量減少，尤其見于嚴(yán)重心力衰竭和顯著的舒張性心衰或缺血性右室功能不全的病人。4．正性肌力藥：有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥。a.多巴酚丁胺:2-20μg/kg/min持續(xù)滴注。血流動(dòng)力學(xué)作用與劑量相關(guān)。停藥需逐漸減少劑量?？稍黾臃啃曰蚴倚孕穆墒С５陌l(fā)生，此作用具有劑量相關(guān)性，有時(shí)亦可引起心動(dòng)過(guò)速，在冠心病患者中使用可引起胸痛。b.多巴胺：在急性心衰伴低血壓時(shí)，多巴胺作為正性肌力藥使用（>2μg/kg/min,i.v.）。在失代償性心衰伴低血壓和少尿時(shí)，使用小劑量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持續(xù)滴注，以改善腎血流和尿量。但是，如果對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)停止使用多巴胺。c.磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng)):應(yīng)用指征是有外周低灌注的證據(jù)，伴或不伴對(duì)足量利尿劑和血管擴(kuò)張劑抵抗的充血及保持全身血壓。在同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑的病人和/或?qū)Χ喟头佣“贩磻?yīng)不足的病人，更應(yīng)應(yīng)用此藥而不是多巴酚丁胺。首劑25μg/kg，10-20分鐘內(nèi)注射完，再以0.375-0.75μg/kg/min的劑量維持滴注。副作用有低血壓，主要見于低充盈壓的病人。可以通過(guò)開始即靜滴而不是大劑量靜注來(lái)避免低血壓的發(fā)生。d.心肌糖苷類:應(yīng)用指征是心動(dòng)過(guò)速引起的心力衰竭；緩慢性心律失常、預(yù)激綜合征，肥厚性梗阻性心肌病，低鉀血癥。在心梗引起的急性心衰中，不能應(yīng)用心肌糖苷類作為正性肌力藥。e.血管升壓藥:當(dāng)聯(lián)和應(yīng)用正性肌力藥和輸液，但仍不能保持足夠的動(dòng)脈和血管灌注，則應(yīng)使用血管升壓藥—腎上腺素、去甲腎上腺素。血管升壓藥亦應(yīng)用于緊急時(shí)刻，以在威脅生命的低血壓時(shí)維持生命和保持灌注。f.Levosimendan:應(yīng)用指征是有癥狀的收縮性心功能不全不伴有嚴(yán)重的低血壓。首劑12-24μg/kg靜推（超過(guò)10分鐘），隨后給予持續(xù)靜脈滴注，劑量為0.05-0.1μg/kg/min，最大劑量0.4-0.6μg/kg/min。副作用有心動(dòng)過(guò)速和低血壓，一般不建議應(yīng)用于收縮壓〈85mmHg的病人。5．β受體阻滯劑:在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑,小劑量開始，緩慢加量至靶劑量。6．鈣離子拮抗劑：不建議應(yīng)用，地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用。三．急性心衰的基礎(chǔ)疾病和合并疾病的處理：1.冠心病：在急性心梗，再灌注可以顯著地改善或預(yù)防急性心衰，出現(xiàn)心源性休克時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影和血管重建，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏有助于病情暫時(shí)穩(wěn)定。急性右室缺血引起急性右心衰竭時(shí)，應(yīng)早期血運(yùn)重建，支持治療應(yīng)集中在補(bǔ)液和正性肌力支持。2.瓣膜病：首先治療心衰，再根據(jù)病變嚴(yán)重程度決定是否需手術(shù)治療，嚴(yán)重的急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。3.高血壓：肺水腫伴高血壓病人，應(yīng)予吸氧；CPAP或非侵入性通氣；靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物――袢利尿劑、硝酸甘油或硝普鈉、鈣通道阻滯劑（如尼卡地平），不應(yīng)使用β受體阻滯劑。4.氣管痙攣：使用氣管擴(kuò)張劑。5.腎衰：伴發(fā)急性腎衰竭需要發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)紊亂：貧血，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒。嚴(yán)重的需要持續(xù)靜脈血液濾過(guò)或透析治療。6.心律失常：a.緩慢性心律失常:阿托品0.5-1mg靜推，需要時(shí)重復(fù)；或isoproterenol2-20μg/min靜滴；藥物治療無(wú)效時(shí)可安裝臨時(shí)起搏器。b.室上速