兒科造血和血液系統(tǒng)疾病診療常規(guī)免疫性血小板減少癥診療規(guī)范

兒科造血和血液系統(tǒng)疾病診療常規(guī)免疫性血小板減少癥【定義】免疫性血小板減少癥（Immunethrombocytopenia，ITP），過去稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），是一種以血小板減少（外周血血小板數(shù)量＜100×109/L）為特點的自身免疫性疾病，隨著血小板計數(shù)的下降，出血的危險性也相應(yīng)增加。原發(fā)性ITP無可致血小板減少的原因或疾病，繼發(fā)性ITP指除原發(fā)性ITP外的所有免疫介導(dǎo)的血小板減少癥?！静∫颉坑嘘P(guān)本病血小板減少的機(jī)制，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是自身抗體引起血小板破壞增加。而目前認(rèn)為存在血小板生成減少、T細(xì)胞介導(dǎo)作用等多種機(jī)制?！驹\斷要點】兒童血小板減少癥可由多種原因引起，包括再生障礙性貧血、白血病、惡性腫瘤、骨髓纖維化、自身免疫性疾病、噬血細(xì)胞綜合征、免疫性血細(xì)胞減少癥、遺傳性血小板減少癥等。目前尚無可確診ITP的“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗，因此，對于本病的診斷主要依靠排除各種原因引起的血小板減少癥。1.病史約60%兒童病例有前驅(qū)感染病史。預(yù)防接種也可增加ITP發(fā)病的風(fēng)險。對于長期血小板減少治療無效，以及有血小板減少癥或出血性疾病家族史的患者，必須考慮遺傳性血小板減少癥的可能。2.癥狀多數(shù)病例以皮膚黏膜瘀點、瘀斑為首發(fā)癥狀而就診。部分病例因發(fā)熱等癥狀就診時檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板減少。極個別病例表現(xiàn)為內(nèi)臟器官出血。2.體征除出血表現(xiàn)外，體格檢查常為正常。年幼患兒脾臟可輕度腫大，如脾臟中度或重度腫大，則提示存在其他疾病。如伴有發(fā)熱、與出血量不符的貧血、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，也提示可能存在其他基礎(chǔ)疾病。3.輔助檢查（1）血象ITP的血象特點是外周血血小板數(shù)量＜100×109/L。存在感染時可有白細(xì)胞計數(shù)異常。失血可致貧血，但其程度與出血量、出血持續(xù)時間一致，且可造成鐵缺乏。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)有助于明確貧血是由紅細(xì)胞（RBCs）產(chǎn)生減少抑或破壞增加所致。（2）外周血涂片檢查ITP患者外周血細(xì)胞形態(tài)正常，而其他原因所致的血小板減少癥者，外周血有其一定的特點。白血病患者外周血可見原始及幼稚細(xì)胞；血栓性血小板減少性紫癜-溶血尿毒綜合征可見紅細(xì)胞碎片；MYH9-相關(guān)性疾病可見白細(xì)胞包涵體等；巨大血小板或小血小板數(shù)量過多提示遺傳性血小板減少癥。（3）骨髓檢查骨髓檢查有助于排除其他原因所致的血小板減少癥。（4）病原學(xué)檢查對于ITP患兒，我院常規(guī)的病原學(xué)檢查包括呼吸道病毒、腸道病毒、幽門螺桿菌、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、肺炎支原體、衣原體等。對于伴有持續(xù)發(fā)熱的患者，還可進(jìn)一步行其他病原學(xué)檢查。（5）免疫球蛋白水平檢測對于初診患兒，檢測免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM）可作為基礎(chǔ)值。對于持續(xù)性或慢性ITP患兒，其水平可作為重新評估病情的內(nèi)容之一。低Ig水平可能提示普通變異型免疫缺陷?。╟ommonvariableimmunodeficiency，CVID）或選擇性IgA缺乏癥，而用于ITP治療的免疫抑制劑禁用于CVID患者。（6）直接抗球蛋白試驗22%ITP患者直接抗人球蛋白試驗（directantiglobulintest，DAT）陽性，但其臨床意義未明。（7）Rh（D）血型對于擬使用靜脈抗-D球蛋白的患者，Rh（D）血型分析很重要。（8）影像學(xué)檢查了解感染、占位等病灶，以排除相應(yīng)疾病。（9）其他抗血小板抗體、抗磷脂抗體、抗核抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體等檢測目前不推薦作為一線必檢項目。促血小板生成素、網(wǎng)織血小板計數(shù)、抗血小板IgG、血小板生存實驗、出血時間、血清補(bǔ)體檢測等意義尚未明確?！静〕谭中汀俊俺踉\ITP”指初診病例；“持續(xù)性ITP”指病程持續(xù)3~12個月，或不能自行緩解，或停藥后3~12個月內(nèi)不能維持緩解的病例；“慢性ITP”指病程持續(xù)超過12個月的患者?！捐b別診斷】見診斷要點?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.存在內(nèi)臟器官出血的表現(xiàn)。2.出血量較前明顯增加。3.雖無出血，但須行外科手術(shù)、有創(chuàng)檢查等。目前國內(nèi)外評價ITP患者出血程度的方法尚未得到大規(guī)模的前瞻性研究的驗證，因此，尚不能更精確地定義“有臨床意義”的出血?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理對于所有血小板減少的病例，均應(yīng)避免外傷，防治感染，忌用影響血小板功能的藥物如阿司匹林、抗組織胺藥等。對于嚴(yán)重出血的病例，應(yīng)休息制動。（2）營養(yǎng)管理兒童ITP大多病程較短，一般不致營養(yǎng)障礙性疾病。（3）疼痛管理大多數(shù)ITP不致疼痛。如伴內(nèi)臟器官出血可能出現(xiàn)疼痛，可根據(jù)疼痛管理原則進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）成分輸血出血量大導(dǎo)致血紅蛋白迅速下降者，可輸注紅細(xì)胞懸液。除存在致命性出血外，一般不主張輸注血小板懸液。2.藥物治療（1）治療目的對于初診ITP，治療的主要目的是使血小板計數(shù)提高到安全水平（如預(yù)防嚴(yán)重出血）而不是正常水平。對于持續(xù)或慢性ITP，治療目的是延緩或避免脾切除、免疫抑制劑等毒副作用更大的治療所致的風(fēng)險，“按需治療”是一種恰當(dāng)?shù)倪x擇。（2）治療指征兒童ITP是否需要藥物治療主要取決于臨床有無出血的表現(xiàn)，而不是血小板計數(shù)的多少。無出血癥狀的兒童患者可不需治療。在決定治療前，還需考慮是否同時存在引起出血的其他疾病、是否需行外科手術(shù)或有創(chuàng)操作、特殊治療所致的并發(fā)癥、病人的活動程度與生活方式、患者對副作用的耐受程度、可能導(dǎo)致出血的潛在干預(yù)措施、病人的期望、病人對疾病負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂，以及病人所需的可能增加出血風(fēng)險的非ITP治療藥物。（3）一線治療①腎上腺皮質(zhì)激素：是標(biāo)準(zhǔn)的首選治療。首選潑尼松，常用劑量為每日0.5-2mg/kg，療程2~4周，有反應(yīng)者，或用藥4周仍無反應(yīng)者，應(yīng)迅速減停用藥。地塞米松大劑量甲基潑尼松龍（HDMP）也可作為一線用藥；②IVIg：每日1g/kg，連用2日。其毒副作用較大，常為頭痛，罕見腎功能衰竭和血栓癥，需將滴注時間延長至數(shù)小時以上。腎上腺皮質(zhì)激素與IVIg聯(lián)用有協(xié)同作用，還可減輕輸注反應(yīng)，預(yù)防無菌性腦膜炎的發(fā)生。（4）二線治療①硫唑嘌呤：每日1~2mg/kg，療程3~6個月；②環(huán)孢素A：每日5mg/kg，共用6天，然后2.5~3mg/kg/d，使血藥濃度維持在100~200ng/mL；③環(huán)磷酰胺：口服每日1~2mg/kg，至少16周，或靜脈注射0.3~1g/m2，每2~4周1~3次；④其他：長春堿類、達(dá)那唑、氨苯砜、麥考酚酸嗎乙酯、利妥昔單抗、艾曲波帕、羅米司亭等，但療效不一。3.脾切除兒童不建議。【分級及診治指引】分級出血程度生命體征負(fù)責(zé)醫(yī)生一級顱內(nèi)等內(nèi)臟器官出血不穩(wěn)定PICU二線及?？迫€二級內(nèi)臟器官出血穩(wěn)定?？贫€三級僅皮膚黏膜出血穩(wěn)定?？埔痪€四級僅血小板減少，無出血穩(wěn)定?？埔痪€【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.顱內(nèi)或其他內(nèi)臟器官出血。2.皮膚黏膜出血較前明顯增加。3.血小板計數(shù)＜10×109/L。4.經(jīng)一線治療效果不佳，需啟動二線治療，或需進(jìn)一步檢查排除其他疾病?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1.嚴(yán)重出血致生命體征不穩(wěn)定者，請PICU會診。2.呼吸道、消化道、泌尿道出血者，分別請呼吸科、消化科、泌尿科會診?！菊勗捯c】1.ITP是免疫介導(dǎo)的血小板減少癥，兒童最常見的誘因為感染，個別發(fā)病前1個月內(nèi)曾接受預(yù)防接種。2.由于血小板減少的原因復(fù)雜，ITP的診斷需排除其他原因所致的血小板減少。所以，需行血常規(guī)、血細(xì)胞形態(tài)、病原學(xué)、影像學(xué)、骨髓細(xì)胞涂片等必要的檢查，以明確診斷，采取有針對性的治療措施。3.隨著血小板計數(shù)的下降，出血的危險性將會增加。但兒童對血小板減少的耐受性比成人高，顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1%。ITP如無出血，可密切觀察，不予藥物干預(yù)。如有內(nèi)臟器官出血，或出血量較前增加，或近期需行外科手術(shù)、有創(chuàng)檢查等，可考慮一線藥物治療。一線治療的藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白，兩者有協(xié)同作用，療效約90%。4.長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的副作用包括向心性肥胖、電解質(zhì)失衡、高血壓、免疫功能下降等，長期應(yīng)用弊大于利。靜脈丙種球蛋白可致頭痛，極個別可致腎功能衰竭和血栓癥，目前仍存在對IVIg傳播感染性疾病的擔(dān)心。5.主要費用包括各項有關(guān)檢查、靜脈丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素三項。如合并顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟器官出血，甚至需轉(zhuǎn)PICU，費用將會大大增加?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】生命體征穩(wěn)定，出血停止，血小板計數(shù)回升至安全范圍?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1個月內(nèi)每周回院復(fù)診，其后由接診醫(yī)生預(yù)約復(fù)診時間。2.注意觀察出血情況，如皮膚黏膜、二便顏色、精神狀態(tài)等。注意預(yù)防感染。在血小板回復(fù)至正常水平之前，應(yīng)避免劇烈運動、外傷等，以免出血。暫緩預(yù)防接種。3.如遇出血、發(fā)熱等，應(yīng)隨時回院就診。4.如遇嚴(yán)重出血，或反應(yīng)欠佳、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應(yīng)隨時就近就診?！鹃T診、急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號客服中心辦理診療卡和掛號分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門診護(hù)理初評估門診護(hù)理初評估2生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理血液腫瘤?？崎T診，?？圃u估，病情分級血液腫瘤?？崎T診，?？圃u估，病情分級四級三級二級一級四級三級二級一級門診處理1.行相關(guān)檢查明確ITP診斷。2.觀察，不干預(yù)。門診處理門診處理1.行相關(guān)檢查明確ITP診斷。2.觀察，不干預(yù)。門診處理1.行相關(guān)檢查明確ITP診斷。2.觀察，不干預(yù)。血液腫瘤科住院或急診科留觀1.行相關(guān)檢查明確ITP診斷。2.一線治療。PICU住院1.生命支持。2.行相關(guān)檢查明確ITP診斷。3.一線治療。如病情變化，再評估后按病情升級處理【住院流程圖】出入院處辦理住院手續(xù)出入院處辦理住院手續(xù)住院護(hù)理初評估：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理住院護(hù)理初評估：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理醫(yī)生?？圃u估：醫(yī)生?？圃u估：1.生命體征、出血程度。2.實驗室檢查：血常規(guī)、生化、肝功能、Coombs、病原學(xué)、影像學(xué)、骨髓穿刺，等。3.排除其他引起血小板減少的原因，明