腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)

腔鏡下直腸癌根治術(shù)的腫瘤(zhǒngliú)根治性美國國家衛(wèi)生總署的外科治療(zhìliáo)臨床療效研究組(COST)開展的包括48個醫(yī)學(xué)中心863例大腸癌患者的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果表明：開放手術(shù)組腹腔鏡手術(shù)組P值平均切口長度（cm）186<0.001平均手術(shù)時間（分）95150<0.001遠(yuǎn)切端距腫瘤距離（cm）11100.09平均清掃淋巴結(jié)數(shù)1212>0.05中轉(zhuǎn)開放率（%）10021-鎮(zhèn)痛藥使用時間（天）43<0.001平均住院日（天）65<0.00130天死亡率（%）1<10.40并發(fā)癥發(fā)生率（%）20210.64ClinicalOutcomesofSurgicalTherapyStudyGroup.Acomparison

of

laparoscopically

assisted

and

open

colectomy

for

coloncancer.NEnglJMed.

2004May13;350(20):2050-9.第一頁，共二十八頁。精選ppt不同TNM分期(fēnqī)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率第二頁，共二十八頁。精選ppt不同TNM分期(fēnqī)患者術(shù)后生存率第三頁，共二十八頁。精選ppt我科自2008年1月–2015年11月共開展(kāizhǎn)腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)493例（直腸癌142例）病例(bìnglì)資料第四頁，共二十八頁。精選ppt142例直腸癌病例(bìnglì)資料例數(shù)比率（%）TNM分期Tis2517.5I期3121.6II期4229.9III期4430.9腫瘤部位≤7cm7351.5>7cm6948.5手術(shù)方式保留肛門11480.4不保肛2819.6第五頁，共二十八頁。精選ppt病例(bìnglì)資料均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差手術(shù)時間（分）155.652.2術(shù)中出血量（mL）90.970.4清掃淋巴結(jié)（個）9.93.8術(shù)后住院日（天）10.66.2第六頁，共二十八頁。精選ppt病例(bìnglì)資料

142例病例中有73例下段直腸癌患者，45例接受(jiēshòu)了保肛手術(shù)第七頁，共二十八頁。精選ppt低位直腸癌手術(shù)(shǒushù)方式不保留肛門手術(shù)：Miles手術(shù)柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)(cylindricalAPR)（尚未開展(kāizhǎn)）保肛手術(shù)：距肛緣5-7cm的手術(shù)方式：Dixon術(shù)距肛緣<5cm的手術(shù)方式：Parks術(shù)、

拖出術(shù)、TTME（尚未開展）第八頁，共二十八頁。精選ppt低位直腸癌保肛手術(shù)(shǒushù)的基本原則

TME原則(yuánzé)（腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm；切除平面遠(yuǎn)端的直腸系膜3cm）

Tis、I、II期腫瘤可考慮行手術(shù)治療；III期需進(jìn)行術(shù)前或術(shù)后放化療治療（重視術(shù)前TNM分期）根據(jù)具體情況選擇適宜的吻合術(shù)Miles術(shù)是最后的選擇術(shù)式第九頁，共二十八頁。精選ppt直腸(zhícháng)遠(yuǎn)端游離第十頁，共二十八頁。精選ppt第十一頁，共二十八頁。精選ppt病例(bìnglì)資料——術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（%）吻合口出血75.2吻合口漏2014.4輸尿管損傷11.0切口脂肪液化43.1切口感染43.1中轉(zhuǎn)開腹11.0第十二頁，共二十八頁。精選ppt并發(fā)癥的防治(fángzhì)低位直腸癌根治術(shù)主要并發(fā)癥是吻合口漏可能導(dǎo)致吻合口漏的因素：病人一般情況：高齡、肥胖、全身營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)類固醇、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不理想、腫瘤分期手術(shù)相關(guān)因素：吻合技術(shù)不熟練導(dǎo)致吻合口存在缺陷、吻合口張力大、吻合口血運(yùn)差、手術(shù)時間長、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)、引流管放置不當(dāng)壓迫吻合口、盆腔引流不暢、術(shù)后早期腹瀉第十三頁，共二十八頁。精選ppt吻合(wěnhé)口漏的Rahbari分級

A級：亞臨床漏，漏口比較小，沒有明顯(míngxiǎn)臨床癥狀，實驗室檢查和引流液無異常，僅在水溶性造影時發(fā)現(xiàn)小的吻合口漏存在，不需處理

B級：有明顯臨床癥狀，但可保守治療治愈

C級：伴有嚴(yán)重臨床癥狀，需要再次手術(shù)RahbariNN,etal.Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer.Surgery,2010,147(3):339-351.第十四頁，共二十八頁。精選ppt吻合口漏的診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（1）體溫變化：術(shù)后體溫已正常，5～7d后體溫再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退（2）血象變化：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均增高（3）體征變化：直腸刺激征及腹膜炎體征均提示漏已發(fā)生（4）引流情況：盆腔引流量增加(zēngjiā),混濁或呈糞水樣,排氣時引流管亦引出氣體（5）重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭等第十五頁，共二十八頁。精選ppt吻合(wěnhé)口漏的治療非手術(shù)治療：飲食控制：早期禁食，采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)；根據(jù)具體情況盡早恢復(fù)進(jìn)食抗感染治療沖洗引流(yǐnliú)：骶前單管引流(yǐnliú)沖洗；雙套管沖洗加肛管引流(yǐnliú)；骶前引流(yǐnliú)管沖洗同時肛管負(fù)壓吸引法第十六頁，共二十八頁。精選ppt吻合(wěnhé)口漏的治療手術(shù)治療：下列情況應(yīng)積極行結(jié)腸造口急性彌漫性腹膜炎估計漏口較大，短期內(nèi)難以自愈全身中毒癥狀明顯年齡大、營養(yǎng)差、心肺功能(gōngnéng)減退難以耐受較長時間的全胃腸道外營養(yǎng)原置引流管已拔除，局部處理有困難第十七頁，共二十八頁。精選ppt低位瘺沖洗(chōngxǐ)引流第十八頁，共二十八頁。精選ppt吻合(wěnhé)口漏的預(yù)防措施圍手術(shù)期積極治療其它并發(fā)疾病良好的腸道準(zhǔn)備，腸梗阻者術(shù)中腸道灌洗保證吻合口無張力和良好的血供減少對組織(zǔzhī)的牽拉和挫傷并存兩種以上相關(guān)易發(fā)因素的患者，術(shù)中行保護(hù)性結(jié)腸造口第十九頁，共二十八頁。精選ppt吻合(wěnhé)口漏的預(yù)防措施術(shù)中近端放置腸內(nèi)導(dǎo)管(dǎoguǎn)吻合器吻合后手工縫合加固吻合口術(shù)后擴(kuò)肛以保持肛門括約肌松弛吻合后行吻合口漏氣試驗第二十頁，共二十八頁。精選ppt低位吻合(wěnhé)口加強(qiáng)第二十一頁，共二十八頁。精選ppt通過(tōngguò)學(xué)習(xí)交流，今后有待開展的工作：第二十二頁，共二十八頁。精選ppt對現(xiàn)有資料進(jìn)行總結(jié)(zǒngjié)，認(rèn)真隨訪，分層統(tǒng)計分析，找出不足之處，不斷加以改進(jìn)。第二十三頁，共二十八頁。精選ppt第二十四頁，共二十八頁。精選ppt完全(wánquán)經(jīng)肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)張浩，張云生，金雄偉(xióngwěi)，李滿志，樊竟生，楊祚豪.完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌.中國內(nèi)鏡雜志.2012年,第18卷第4期:379-383.第二十五頁，共二十八頁。精選ppt適應(yīng)癥？手術(shù)(shǒushù)技術(shù)的完善和規(guī)范。第二十六頁，共二十八頁。精選ppt直腸癌新輔助(fǔzhù)放化療目前NCCN推薦(tuījiàn)T3或T4直腸癌患者術(shù)前行新輔助放化療放化療的方案：

5-Fu±LV（5-氟脲嘧啶及甲酰四氫葉酸鈣）方案：常用的盆腔放療劑量為45-50Gy；5-FU持續(xù)靜脈輸注300mg/m2/天x5-7天/周x5周；或350mg/m2/d靜脈推注加LV20mg/m2/d增敏d1-5；或持續(xù)輸注5-FU1000mg/m2

/日d1-5，在放療第1周和第5周使用含奧沙利鉑（L-OHP）的方案含伊立替康（CPT-11）的方案含其它新藥的方案第二十七頁，共二十八頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腔鏡下直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性。美國國家衛(wèi)生總署的外科治療臨床療效