老肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療

（優(yōu)選）老年肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分肺炎的發(fā)病率和死亡率本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分老年人與青年人肺炎病原菌的變化本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分

第一部分社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的經(jīng)驗(yàn)治療本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素考慮當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸桿菌金黃色葡萄球菌厭氧菌病毒非典型病原菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌混合感染本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素考慮當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分1、肺炎鏈球菌肺炎CAP最常見病原體，占30%到70%。典型的表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫>39.4℃，多汗和胸膜疼痛。老年患者臨床表現(xiàn)隱匿、常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分

2、

流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%-20%，老年人和COPD患者常為高危人群。發(fā)病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰。COPD患者起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有咳嗽癥狀的加重。聽診：散在或局限的干、濕啰音，大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)：3/4呈支氣管肺炎的改變，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分重癥CAP的一個(gè)重要病原體，發(fā)生率為1%～5%；流行性感冒時(shí)金葡菌感染的發(fā)生率達(dá)25%。呼吸困難和低氧血癥較常見，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP患者，死亡率為64%；機(jī)械通氣者，死亡率可達(dá)90%。胸片：為多發(fā)性肺段性浸潤(rùn)或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，炎癥陰影周圍出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺氣囊，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。3、金黃色葡萄球菌肺炎本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分4、革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中，革蘭氏陰性菌感染約占20%；病原菌包括：肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌、沙雷菌屬；肺炎克雷白桿菌所致的CAP較為危重。易發(fā)生于洶酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者和衰弱者。有明顯中毒癥狀，典型膠凍狀痰不多見。胸片：多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤(rùn)，后期迅速擴(kuò)展為大葉實(shí)變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原有心肺疾病、糖尿病和腎衰者的危險(xiǎn)性增加。有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困難。肺外癥狀：胃腸道癥狀顯著，惡心和腹痛多見，可有腹瀉和黃疸。急性精神神志變化。急性腎衰、腎小球腎炎。心肌炎、心包炎。50%有低鈉血癥；胸片：肺泡型、斑片狀、肺葉段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)，難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多?？砂l(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%病例需機(jī)械通氣。5、軍團(tuán)菌肺炎本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分6、肺炎衣原體肺炎（1）占CAP的5％～15％，肺炎衣原體感染所致的病例相對(duì)較輕，死亡率較低。臨床表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽，肺部濕羅音。反復(fù)感染常見，常與其它病原菌發(fā)生混合感染，特別是肺炎鏈球菌。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，可為致死性的?？赡軈⑴cCOPD發(fā)病。重癥COPD的肺炎衣原體感染百分比為71％，中等程度COPD衣原體感染為46％。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)可提示肺炎衣原體感染存在。最佳的診斷方法為恢復(fù)期較急性期血標(biāo)本抗體滴度升高4倍，有PCR或培養(yǎng)的證據(jù)。6、肺炎衣原體肺炎（2）本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分7、肺炎支原體肺炎（1）老年CAP患者中占2％～30％不等。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和咽痛等前驅(qū)癥狀，后有干咳或粘液樣痰?？人砸归g為重。肺外表現(xiàn)：溶血性貧血、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹及多種神經(jīng)性綜合征。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分7、肺炎支原體肺炎（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：支原體培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、PCR。IgM、IgG滴度在多數(shù)病例中升高，抗體反應(yīng)常常出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)后7～10日，約3周達(dá)高峰。胸部X線變化線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，可呈游走性。少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X線陰影約2周左右開始消退。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素考慮當(dāng)?shù)亍?dāng)時(shí)病原菌流行情況根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（1）年齡＞65歲有基礎(chǔ)疾病COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（2）體檢發(fā)現(xiàn)呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg或收縮壓＜90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫＜35或≥40℃；神志改變；肺外部位感染的證據(jù)。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞數(shù)＜4×109/L或＞30×109/L或白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1×109/L。PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。有腎功能異常的證據(jù)，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。有預(yù)后不好的胸片提示如有2或2個(gè)以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴(kuò)展和出現(xiàn)胸腔積液。紅細(xì)胞壓積＜30%或血紅蛋白＜9mg/dl。有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機(jī)制異常。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分呼吸頻率>30次/分；低氧血癥：PaO2

/FiO2

<250mmHg;需要機(jī)械通氣支持；胸部X線顯示多個(gè)肺葉的浸潤(rùn)影；休克：收縮壓<90mmHg,舒張壓<60mmHg;需要血管加壓藥物支持>4小時(shí)以上；少尿。重癥CAP的臨床定義本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素考慮當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分基礎(chǔ)疾病與病原菌（1）青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌：年齡>65歲，3月內(nèi)有β-內(nèi)酰胺類藥物治療史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾?。ò☉?yīng)用皮質(zhì)激素治療），多種內(nèi)科疾病史，有日間監(jiān)護(hù)中心內(nèi)兒童接觸史。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分基礎(chǔ)疾病與病原菌（2）革蘭氏染色陰性腸道細(xì)菌：養(yǎng)老院病人，潛在的心肺疾病，多種內(nèi)科疾病，近期抗生素治療史。銅綠假單胞菌：結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張），皮質(zhì)激素治療（潑尼松>10mg/日），近一月廣譜抗生素治療>7天，營(yíng)養(yǎng)不良。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分CAP患者分入4組I組：門診病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB組：輕-中度住院病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。IVA組：重度住院病人（ICU），無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。IVB組：重度住院病人（ICU），有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。

本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第一組：門診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)危險(xiǎn)因素本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無(wú)危險(xiǎn)因素本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第三組：住院患者，未住入ICU本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第三組：住院患者，未住入ICU本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第四組：住入ICU的患者本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第四組：住入ICU的患者本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分是否患有肺炎？是否應(yīng)用CAP指南不適用CAP指南考慮其它診治方法，如COPD估計(jì)病情嚴(yán)重程度是否適合門診治療？輕度肺炎中度住院治療重度需住ICU抗生素經(jīng)驗(yàn)治療病原學(xué)確定治療后改善無(wú)改善或出現(xiàn)并發(fā)癥CAP診療流程圖本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分第二部分醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分院內(nèi)獲得性肺炎病原菌革蘭陰性腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌厭氧菌病毒軍團(tuán)菌卡他莫拉氏菌B組鏈球菌本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分醫(yī)院獲得性肺炎(NP)的病原菌

(39thICAAC,1999)有危險(xiǎn)因素：（腹部手術(shù)、誤吸〕 上述菌＋厭氧菌有危險(xiǎn)因素：

(昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎功衰)—G＋，金葡菌無(wú)危險(xiǎn)因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MRSA大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬其它腸桿菌科本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分NP的病原菌

(39thICAAC,1999)有危險(xiǎn)因素：（長(zhǎng)期在ICU、長(zhǎng)期抗生素治療)

MRSA多重耐藥的G－b有危險(xiǎn)因素：

(大劑量激素治療)綠膿桿菌軍團(tuán)菌本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:(1)無(wú)特異性危險(xiǎn)因素、輕中度肺炎，發(fā)病時(shí)間不論早晚；(2)有特異性危險(xiǎn)因素，輕中度HAP，(3)嚴(yán)重HAP伴危險(xiǎn)因素；或無(wú)危險(xiǎn)因素，晚期發(fā)病。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分*入院后<5天起病的HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。1．輕度-中度HAP本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分①新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)1/3。②在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。③長(zhǎng)期住院，或用過(guò)大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。④糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素會(huì)造成軍團(tuán)病菌感染。2.輕度-中度HAP伴有危險(xiǎn)因素本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分3.重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人(1)無(wú)危險(xiǎn)因素重度HAP如發(fā)生于早期且無(wú)危險(xiǎn)因素時(shí)，為核心致病菌感染。見于急診手術(shù)、急性嚴(yán)重疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿匮芤馔猓?。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。隨著時(shí)間推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原體：為核心致病菌+高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌-綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌，及MRSA。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分

(2)存在危險(xiǎn)因素①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。②易感染綠膿桿菌的因素有：用過(guò)糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良、肺實(shí)質(zhì)破壞性疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張），長(zhǎng)期住院和機(jī)械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的HAP：機(jī)體免疫功能嚴(yán)重低下者-如腫瘤、化療引起的白細(xì)胞下降者中常見；④在通氣機(jī)相關(guān)肺炎的感染中，多種細(xì)菌混合感染占40%，已用過(guò)抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。

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重度HAP指標(biāo)

入住ICU呼吸功能衰竭-需機(jī)械通氣或需FiO2>35%以維持SaO2

>90%影像學(xué)進(jìn)展迅速，多葉肺炎或肺浸潤(rùn)性空洞嚴(yán)重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收縮壓<90mmHg，或舒張壓<60mmHg）需用升壓藥>4小時(shí)尿量<20ml/小時(shí)或4小時(shí)內(nèi)尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性腎功能衰竭本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分

HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療疾病嚴(yán)重程度；危險(xiǎn)因素；特殊病原體；

HAP發(fā)生時(shí)間等來(lái)選擇。本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分疾病嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因子HAP發(fā)生時(shí)間推薦處理方法輕～中度重度是否任何時(shí)間11～4天〉4天HAP否是任何時(shí)間任何時(shí)間ATS1ATS2ATS1ATS3ATS3HAP處理流程圖本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)10分表1：輕-中度HAP，無(wú)特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或