繼發(fā)性高血壓實驗室檢查(北京安貞醫(yī)院)

余振球現(xiàn)為首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科主任主任醫(yī)師。1993年提出高血壓是一門獨立學科，2003年于北京安貞醫(yī)院正式創(chuàng)建高血壓科，是第一個提出高血壓應作為一個獨立學科的人，也是第一個創(chuàng)建高血壓科的人，2003年至今，先后幫助全國各大醫(yī)院創(chuàng)鍵數(shù)十個高血壓科，致力于高血壓學科的研究與發(fā)展本文檔共27頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點55分在高血壓治療領域里，繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率很高，那么我們對它有多少認識？怎樣能將其準確診斷？有哪些方法？下面就來學習一下關于這方面的知識課前導讀本文檔共27頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點55分HYPERTENSIONOLOGY(1993)

不同原因各種疾病高血壓心腦腎損害和心血管疾病本文檔共27頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點55分

國外高血壓患者病因分析[例數(shù)（％）]OmuraAndersonSinclairDanielsonRudnick（2003）（1994）（1987）（1981）（1977）高血壓病人總數(shù)1020442937831000665原發(fā)性高血壓90.989.592.195.394.0慢性腎實質性高血壓－1.85.62.45.0原發(fā)性醛固酮增多癥6.01.50.30.1－腎血管性高血壓0.53.30.71.00.2庫欣綜合征1.00.60.10.10.2嗜鉻細胞瘤0.60.30.10.2－主動脈縮窄0.2避孕藥所致高血壓001.00.80.4

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李南方余振球王志華合計（2006）（2004）（2004）高血壓病人總數(shù)4514102722747815原發(fā)性高血壓4062（90.02）885（84.88）1962（86.3）6909（88.41）腎實質性高血壓55（1.2）13（1.24）71（3.1）139（1.78）腎動脈狹窄84（1.88）35（3.39）80（3.5）199（2.55）多發(fā)性大動脈炎－6（0.5）－6（0.07）甲狀腺功能亢進癥－7（0.66）－7（0.08）原發(fā)性醛固酮增多癥80（1.78）62（6.03）128（5.60）270（3.46）嗜鉻細胞瘤52（1.13）5（0.41）27（1.20）84（1.08）庫欣綜合征2（0.06）4（0.33）7（0.30）13（0.17）妊娠期高血壓－2（0.17）－2（0.02）主動脈縮窄17（0.36）3（0.25）－20（0.26）橋本甲狀腺炎－3（0.25）－3（0.03）垂體瘤－2（0.17）－2（0.02）睡眠呼吸暫停低161（3.57）－－161（2.07)通氣綜合征

我國3家醫(yī)院高血壓科患者病因分析[例數(shù)（％）]本文檔共27頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點55分

繼發(fā)性高血壓包括很多原發(fā)疾病，這些疾病本身特有的癥狀，如原發(fā)性醛固酮增多癥患者有頭痛、夜尿增多及低血鉀的癥狀，急性腎小球腎炎有發(fā)熱、浮腫、尿少等繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病癥狀本文檔共27頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點55分繼發(fā)性高血壓診斷的意義一、只有除外繼發(fā)性高血壓，才能使原發(fā)性高血壓的診斷得以成立二、繼發(fā)性高血壓一經被確診，多可被手術等方法治愈，否則，按原發(fā)性高血壓處理，不但浪費降壓藥，而且嚴重危及生命本文檔共27頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點55分

繼發(fā)性高血壓的分類(一)

腎性腎實質性疾病腎血管性腎外傷內分泌性甲狀旁腺腎上腺垂體神經源性腦部腫瘤腦炎延髓型脊髓灰質炎家族性自主神經功能異常腎上腺外嗜鉻細胞瘤本文檔共27頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點55分繼發(fā)性高血壓的分類(二)機械性血流障礙

動靜脈瘺（佩吉特氏病、動脈導管未閉） 主動脈關閉不全 動脈粥樣硬化性收縮期高血壓外源性

中毒 藥物 食物妊娠毒血癥其他

真性紅細胞增多癥 燒傷 類癌瘤綜合征本文檔共27頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點55分

常見繼發(fā)性高血壓的發(fā)生部位

雖然繼發(fā)性高血壓患病率只占高血壓人群的5%左右，但種類繁多，病變部位廣泛上至頭顱（如顱腦外傷，顱腦腫瘤等）下至盆腔（如異位嗜鉻細胞瘤等）外自皮膚（如嚴重燒傷等） 內至主要臟器（如腎源性等）本文檔共27頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點55分鑒別診斷的思路多數(shù)為原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓中多數(shù)與腎臟有關 腎實質性高血壓（腎素瘤） 腎動脈（腎血管性高血壓）本文檔共27頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點55分鑒別診斷中需要注意的問題

基礎臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規(guī)化驗的操作）必須嚴格認真一切生化試驗除試驗室數(shù)據(jù)要求準確有的生化試驗因目的不同要求檢查時的條件也不同根據(jù)病情決定影像學檢查不要忘記原發(fā)性高血壓的可能不要忘記隨診觀察不能根據(jù)任何一項結果確診或排除某一診斷不要盲目進行剖腹探查本文檔共27頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點55分

采集病史高血壓家族史高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）高血壓患病時間，最高最低及平時血壓水平夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對不同類型降壓藥的反應避孕藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點本文檔共27頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點55分體格檢查立臥位血壓測定四肢血壓及血管搏動情況如有條件做24小時動態(tài)血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細血管情況第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等心率及心臟雜音血管雜音:包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查本文檔共27頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點55分生化及輔助檢查血常規(guī)和尿常規(guī)血清鉀、鈉、氯離子濃度測定血清、尿素氮及肌酐濃度測定空腹及餐后2小時血糖濃度測定血脂濃度測定本文檔共27頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點55分測腎素-血管緊張素的步驟（1）在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，停藥期間有何不適，應及時告訴醫(yī)師，接受處理，以確保病人的安全。檢查前2天避免進食香蕉、咖啡和濃茶等（2）如果是低鹽飲食，按上述方法進行；也可以選擇普通飲食。檢查前一天注意休息，當天凌晨1點后不要起床，待抽血后可起床洗漱（3）站立要求，對于還要進行檢查的病人不能進食水，站立2小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上與醫(yī)師聯(lián)系，接受處理；站立可以停靠、短期高椅子坐位或小范圍走動，以防疲勞；一定要在醫(yī)護人員指定范圍內活動，千萬不能離開病房本文檔共27頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點55分如何留24小時尿（1）留24小時內產生的尿，不能留25或22個小時的尿，確保準確（2）第一天早7點囑病人排空尿（不要），然后將7點后體內產生的尿全部留在放有防腐劑的容器內，低溫下保存，到第二天早晨7點務必留尿一次（要）這樣就是真正24小時內產生的尿（3）上述24小時內排出的尿放在同一容器內，混勻后從中取標本送化驗，并且測總尿量記錄到化驗單上，一般先不急于將24小時尿到掉，以防備用（4）如果是測24小時尿鉀，一定在當天抽血查血鉀，留尿當天適當控制飲水量本文檔共27頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點55分24小時尿游離皮質醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿時應準備一容器，將容器洗凈控干（2）清晨早7點準時排尿，此次尿不要，從第二次尿至第二天早7點的尿全部留在容器內（3）稱尿重量或量體積，將重量或體積寫在化驗單上，將尿搖勻，取一管（4）對照日是未用地塞米松前標本（5）實驗日（抑制標本）是服用小劑量地塞米松一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標本本文檔共27頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點55分抽血查兒茶酚胺注意事項（1）停用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑等藥兩周以上（2）檢查前一天不要進食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等（3）抽血前要靜止休息一小時以上（4）病人可以在靜止時取血，也可以在癥狀發(fā)作時取血（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內，并與實驗室人員聯(lián)系本文檔共27頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點55分思考我們在抽血進行兒茶酚胺檢查時，對病人的飲食有什么要求？為什么？本文檔共27頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點55分PRA和AngⅡ增高（1）繼發(fā)性醛固酮增多癥（2）血容量的減少,如出血、利尿劑治療等（3）腎動脈狹窄（4）嗜鉻細胞瘤（5）腎素瘤（6）慢性腎功能不全（7）腎臟球旁細胞瘤本文檔共27頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點55分PRA和AngⅡ增高（8）產生腎素的異位腫瘤（9）原發(fā)性高血壓高腎素（10）腎炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕藥（13）肝硬化（14）甲亢（15）特發(fā)性浮腫本文檔共27頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點55分PRA和AngⅡ減少（1）原發(fā)性高血壓低腎素型（2）血容量的增加，如高鹽飲食、激素治療等（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）腎上腺皮質功能亢進（5）甲狀腺功能低下（6）11－β－羥化酶缺乏癥（7）17－α－羥化酶缺乏癥（8）糖尿病本文檔共27頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點55分醛固酮增多1.生理情況正常妊娠3個月后、給鉀鹽后、大量出汗后2.病理情況（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（2）繼發(fā)性醛固酮增多癥1）有效血容量減少致腎小球旁細胞壓力降低2）腎血流灌注壓降低3）分泌腎素的腫瘤4）藥物所致血管緊張素原增多本文