精神障礙護理學精神疾病治療過程的護理

第六章

精神疾病治療過程的護理

馮怡浙江省立同德醫(yī)院護理部主任浙江省護理學會副秘書長浙江省心理衛(wèi)生協會常務理事本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點17分

課時目標

1．掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應、用藥時的護理措施。2．熟悉各種常用藥物和適應癥、禁忌癥、常見不良反應。3．了解心理治療的概念。本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點17分

精神疾病的治療方法

精神疾病的治療方法精神治療心理治療心理咨詢軀體治療藥物治療物理治療其他治療本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點17分第一節(jié)精神藥物應用與護理

精神藥物分類

1、抗精神病藥2、抗抑郁藥3、抗焦慮藥4、抗躁狂藥本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期二\18點17分

一、抗精神病藥的應用

抗精神病藥亦稱精神阻滯劑。用于治療幻覺、妄想、思維形式障礙、情感行為障礙等嚴重的精神障礙，主要用于精神分裂癥的治療。本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點17分（一）分類典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2受體,在治療中可產生錐體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥物為氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病藥物：阻斷5-HT2A和D2受體。治療中較少產生錐體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥物為氯氮平、利培酮、奧氮平等。本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點17分

(二)臨床應用

抗精神病藥物的治療作用:1、抗精神病作用,即抗幻覺、妄想作用（治療陽性癥狀）和激活作用（治療陰性癥狀）2、非特異性鎮(zhèn)靜作用3、預防疾病復發(fā)作用本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點17分

1、適應證

主要用于治療精神分裂癥和預防精神分裂癥的復發(fā)、控制躁狂發(fā)作，以及用于其他具有精神癥狀的非器質性或器質性精神障礙。本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點17分

2、禁忌證

嚴重的心血管疾病、肝、腎疾病，嚴重的全身性疾病、甲狀腺功能亢進/減退、閉角型青光眼，既往有同種藥物過敏史者禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女慎用。

本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點17分（三）不良反應與處理

抗多巴胺能效應（錐體外系反應）抗膽堿能副反應抗腎上腺素能效應其他不良反應精神方面的副反應惡性綜合癥本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點17分

錐體外系反應

錐體外系反應是抗精神病藥物治療中最常見的神經系統(tǒng)不良反應（1）震顫麻痹綜合癥：表現運動不能、肌張力增高、震顫和自主神經功能紊亂。處理：采用減少藥物劑量或加抗膽堿能藥物如安坦。（２）靜坐不能：不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主運動、常來回踱步。處理：口服心得安、安定等。（３）急性肌張力障礙：表現為頸面綜合癥或肌肉痙攣，引起呼吸困難、發(fā)紺或窒息，或為動眼危象，眼球上翻或偏向一側伴眼瞼痙攣。處理：肌注東堿。（４）遲發(fā)性運動障礙：表現為口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。預防為主。本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點17分

抗膽堿能副反應可發(fā)生口干、尿頻、尿急或尿潴留、視力模糊、鼻塞、流涎、無力、少汗、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排便困難等。癥狀輕者可不作處理。重者應減藥或停藥，必要時用毒扁豆堿肌注或靜注。本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點17分

抗腎上腺素能效應

主要有鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、反射性心動過速、鼻出血、射精抑制。體位性低血壓多在服藥初期迅速改變體位時發(fā)生，表現為頭暈、眼花、心悸、面色蒼白、摔倒等。禁用腎上腺素。本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點17分

精神方面的副反應

在開始使用鎮(zhèn)靜作用強的抗精神病藥物時，出現過度鎮(zhèn)靜作用，患者常出現乏力、嗜睡、精神不振等，可逐漸耐受；有時患者還可表現焦慮、抑郁、木僵或者興奮、躁動等。一般在停藥或減藥后即可消失。本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點17分

（１）對肝臟的影響（黃疸）（２）藥疹（３）粒細胞缺乏（４）心律不齊（5）情緒抑郁（6）體重增加（7）泌乳和閉經。其他不良反應

本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點17分

主要表現高熱、意識障礙、震顫、肌強直和自主神經功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等。患者可伴發(fā)感染、心衰、休克而死亡。處理原則是立即停止使用抗精神病藥物，同時可以給以溴隱亭及肌肉松弛劑等藥物，并對癥處理。惡性綜合癥

本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點17分

二、抗抑郁藥的應用

抗抑郁藥主要作用于中樞神經系統(tǒng)的間腦，特別是下丘腦，其次是邊緣系統(tǒng)。用于治療抑郁狀態(tài)和預防抑郁障礙反復發(fā)作。部分抗抑郁劑對強迫、焦慮、驚恐發(fā)作、軀體化癥狀有效。本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點17分（一）分類１、三環(huán)類抗抑郁藥２、四環(huán)類抗抑郁藥３、單胺氧化酶抑制劑（臨床已較少使用）４、選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑５、其他遞質機制的抗抑郁藥本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點17分

（二）臨床應用１、適應證：適用于各種抑郁障礙、強迫障礙、焦慮障礙、慢性疼痛、進食障礙等。２、禁忌證：嚴重心、肝、腎疾患，粒細胞減少，青光眼，前列腺肥大，妊娠一個月內禁用，癲癇和老年人慎用。

本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點17分

（三)不良反應及處理１、抗膽堿能反應：最常見，表現為口干、視物模糊便秘、震顫。嚴重可出現尿潴留、腸麻痹。２、中樞神經系統(tǒng)：嗜睡、乏力、誘發(fā)癲癇。３、心血管不良反應：體位性低血壓、心動過速和心電圖異常。４、其他：膽汁淤積性黃疸、痙攣發(fā)作和粒細胞缺乏、體重增加、過敏反應性功能障礙

5、藥物過量和急性中毒：急性中毒表現為昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常三聯癥。本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點17分

（四)新型抗抑郁劑適應證：抑郁障礙、強迫障礙、貪食癥等。主要優(yōu)點可用于伴心臟病的抑郁癥、老年性抑郁、器質性抑郁，適用于不能耐受抗膽堿能藥物的患者。不良反應：主要為胃腸道反應，如：惡心、厭食、腹瀉等。本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點17分

三、抗躁狂藥的應用

抗躁狂藥又稱心境穩(wěn)定劑，是治療躁狂以及預防躁狂或者抑郁發(fā)作的藥物。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和某些具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥，如卡馬西平、丙戊酸鹽等。本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點17分

（一)碳酸理

1、適應證：主要治療躁狂和預防雙相抑郁發(fā)作。

2、禁忌證：腎功能障礙、心血管疾病、急性感染、低鹽飲食者、孕婦等。老年人慎用。

本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點17分

3、藥物反應及處理1、早期：疲乏、無力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、手指震顫。2、后期：多尿煩渴、嘔吐腹瀉、手指震顫、黏液性水腫、體重增加、甲狀腺腫大。3、接近中毒：嘔吐腹瀉、構音不清、嗜睡呆滯、共濟失調、肌張力高、意識障礙。4、重度中毒：嘔吐腹瀉、手粗顫、構音不清、嗜睡呆滯、共濟失調、肌張力高、意識障礙、角弓反張、抽搐發(fā)作。處理：早期反應較輕，一般無需處理；出現粗大震顫應立即停藥；發(fā)現意識障礙時應立即停藥，給予輸液補充鈉鹽，加速鋰鹽的排泄，對癥及支持治療，嚴重者可做血液透析。本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期二\18點17分

（二）卡馬西平用于治療和預防躁狂發(fā)作、單相抑郁和雙相情感性障礙、快速循環(huán)型和伴有焦慮與抑郁癥狀的混合狀態(tài)、癲癇性精神障礙及各種精神疾病所致的沖動、攻擊行為。不良反應：胃腸道反應、嗜睡、頭昏、共濟失調、反射亢進、肌陣攣等。少數會產生過敏，甚至出現剝脫性皮炎。禁忌癥：孕婦禁用，青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒精依賴者慎用。本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期二\18點17分

（三）丙戊酸鹽

適應癥與禁忌癥：常用的有丙戊酸鈉和丙戊酸鎂。這類藥具有治療和預防情感性精神障礙的作用，常用于使用鋰鹽、卡馬西平等無效或者禁忌者。有肝、胰疾病者不宜使用，孕婦禁用。

不良反應：主要為胃腸道反應、鎮(zhèn)靜、共濟失調、震顫等。本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期二\18點17分

四、抗焦慮藥的應用

抗焦慮藥又稱弱安定劑，對精神障礙患者無效，但有消除焦慮及緊張、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用，此外，尚有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。長期使用可產生藥物依賴，突然停藥時可出現戒斷癥狀。本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期二\18點17分（一）苯二氮卓類1、藥理作用：苯二氮卓類抗焦慮藥可減輕或消除緊張恐懼和焦慮情緒，大劑量可催眠，并具有很強的抗驚厥作用，有骨骼肌松弛作用。大劑量靜脈注射時，可使心收縮力減弱，心排出量減少，反射性地加快心率。本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期二\18點17分

2、臨床應用（1）適應證：臨床用于各種神經癥、失眠癥，伴有焦慮、緊張、失眠、激越的其他精神障礙，還可用于輕度抑郁、癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。（2）禁忌證：嚴重心血管疾病、腎臟疾病、藥物過敏或者藥物依賴、重癥肌無力、青光眼患者，妊娠頭三個月，以及服用酒精或中樞抑制劑時禁用。老年人、兒童、婦女分娩前及分娩中慎用。本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期二\18點17分3、不良反應（1）不良反應：最常見的不良反應為嗜睡、記憶力減退、運動協調性降低。（2）過量中毒：多引起嗜睡、血壓降低、肌肉松弛、構音困難、心動過緩、興奮躁動、昏迷等。（3）耐受性與依賴性：長期應用可產生依賴性，包括軀體依賴和精神依賴，突然中斷藥物，將引起戒斷癥狀。本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期二\18點17分4、藥物反應的處理

要避免濫用藥，避免長期、大量使用同一種藥物；對長期、大量用藥的患者，減藥的速度應緩慢，突然停藥會導致戒斷癥狀。本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期二\18點17分

（二）丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮是一種非苯二氮卓類新型的抗焦慮藥物。主要通過減少5-羥色胺能神經遞質的作用。主要用于廣泛性焦慮伴有其他情緒障礙者。手術前后使用能減輕焦慮，減少嘔吐和減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥物劑量。不良反應多表現為嗜睡、口干、高劑量時心神不定。本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期二\18點17分

五、用藥護理

護理人員的工作內容：

在治療前收集基本資料；參與患者治療方式的選擇與協調；有關藥物治療的衛(wèi)生宣教；治療效果和副反應的觀察與監(jiān)測；藥物治療的護理措施；繼續(xù)治療的跟蹤；臨床藥物研究的參與等。本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期二\18點17分（一）護理評估1、主要精神癥狀（知、情、意）2、身體狀況（營養(yǎng)、排泄、睡眠、活動與運動）3、患者對治療的態(tài)度（合作或抗拒）4、患者對治療的反應（效果、副反應）5、性與生殖功能6、社會方面本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期二\18點17分

（二）護理診斷潛在危險性傷害身體活動功能障礙感知覺改變思維過程改變營養(yǎng)狀況改變睡眠形態(tài)紊亂排泄形態(tài)改變口腔黏膜改變性功能障礙自我照顧能力缺失不遵從本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期二\18點17分

（三）護理計劃與目標藥物治療護理的目標是使患者在醫(yī)院及出院后能根據醫(yī)囑繼續(xù)鞏固治療，最終完全回歸社會。護士應根據病情制定藥物治療護理計劃，按病情進展、患者用藥后的反應及時修改計劃。本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期二\18點17分

（四）護理措施1、建立良好的護患關系2、改善現存的或潛在的健康問題（1）作好藥物治療的衛(wèi)生宣教，幫助患者認識治療的重要性（2）密切觀察患者用藥后的反應（3）加強藥物治療中的基礎護理，保證生理需要3、認真執(zhí)行服藥制度，保證治療安全和效果4、作好患者用藥的健康指導工作，特別是康復期患者

本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期二\18點17分

第二節(jié)電休克治療與護理一、概述

電休克治療（EST）又稱電抽搐治療（ECY），是利用短暫、適量的電流刺激大腦，引起患者的意識喪失和全身抽搐的發(fā)作，以達到控制癥狀的一種治療方法。本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期二\18點17分

操作方法

1、患者體位2、電極放置3、電流調節(jié)4、治療次數5、抽搐發(fā)作

本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期二\18點17分

適應證1、抑郁癥，有強烈自傷、自殺企圖和行為的患者，以及明顯自責自罪的患者。2、躁狂癥，極度興奮躁動、沖動傷人的患者。3、精神分裂癥，拒食、違拗和緊張性木僵患者。4、精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受的患者。本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期二\18點17分

禁忌證

1、腦器質性疾病2、嚴重心血管疾病3、嚴重骨關節(jié)疾病，新近骨折發(fā)生者4、青光眼、視網膜脫落5、全身感染、發(fā)熱6、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎疾病7、老年人、兒童和孕婦本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期二\18點17分

不良反應和并發(fā)癥

1、記憶障礙2、骨折和骨關節(jié)脫臼3、呼吸系統(tǒng)合并癥：呼吸困難、遷延性窒息、吸入性肺炎4、其他頭痛、眩暈、惡心、肌肉疼痛、震顫、血壓升高5、死亡本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期二\18點17分二、護理1.治療前的護理（1）向患者家屬詳細說明有關治療方式、程序、療效和可能出現的合并癥，并填寫知情同意書。（2）向患者本人解釋治療的目的和意義。做好心理護理，減少心理恐懼。（3）治療前應為患者測量體溫、脈搏、呼吸血壓

（4）治療前8小時停服抗精神病藥物，治療前4小時禁食、禁水

本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期二\18點17分（5）囑患者排空大小便、取下活動義齒、發(fā)卡、眼鏡等，松解領扣和褲帶

（6）治療患者的順序，應先易后難。

（7）通常于治療前15～30分鐘皮下注射阿托品0、5～1、0㎎，防止迷走神經過度興奮，減少分泌物。

（8）用物準備急救器械：如壓舌板、開口器、舌鉗、血壓計、給氧設備、吸痰器、心電監(jiān)護儀、簡易人工呼吸機、注射器。

本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期二\18點17分（1）患者仰臥于硬板床，將牙墊置放于患者上下臼齒之間，并囑患者咬緊，用拇指、食指固定牙墊，其余手指緊托下頜。

（2）護士站在患者兩側，保護好肩、肘、髖、膝關節(jié)。抽搐時自然扶持肢體，不可用力過猛，以防骨折、脫位。抽搐發(fā)作類似癲癇大發(fā)作，可分為4期，即潛伏期、強直期、痙攣期和恢復期。

（3）抽搐停止時行人工呼吸，使患者頭偏向一側，揩去唾液和頭部導電糊。

（4）如發(fā)現患者再度抽搐，或面色發(fā)紺，自主呼吸未恢復，應繼續(xù)行人工呼吸和組織搶救。

ECT治療中的護理本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期二\18點17分（1）在患者意識未清醒前須有專人護理，并采取保護性措施，防止墜床和意外；等患者意識清醒后，將患者扶到重管室專人看護。

（2）觀察治療后患者的反應，如有頭痛、嘔吐、背痛等，應立即報告醫(yī)生，并詳細記錄、交班。

（3）治療后4小時測體溫并記錄，仔細觀察飲食情況及精神狀況。ECT治療后的護理本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期二\18點17分

(二)無抽搐電休克治療的護理

無抽搐電休克治療的護理是在通電前給予患者麻醉劑和肌肉松弛劑,使患者在通電后不發(fā)生抽搐,這種方法更為安全,也更易被患者和家屬接受.其優(yōu)點是能減輕患者的肌肉強直、抽搐，避免骨折、關節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生；禁忌證也較傳統(tǒng)的電休克少，老年患者也能適用；通過藥物誘導，在患者入睡后在通電，可避免患者的恐懼心理。本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期二\18點17分

(二)無抽搐電休克治療的護理

與前者的不同之處有：

1、治療前禁水時間要長，一般為6～8小時。2、治療前要準備麻醉用品及治療儀。3、靜脈穿刺要一次成功，嚴防藥液外漏。4、經靜脈給藥后，即通電治療，立即將患者頸下墊起頭后仰，疏通患者氣道行活瓣氣囊加壓人工呼吸，同時給氧氣吸入直至自主呼吸恢復。本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期二\18點17分第三節(jié)其他治療的護理

一、心理治療的護理

心理治療是一種專業(yè)性的，以助人為目的的人際互動過程。是治療師在與患者建立治療性關系基礎上，運用心理學知識與技巧，通過言語和非言語方式對患者產生積極的影響，達到改善癥狀、修正不良的生活方式、行為習慣、認知偏見以及適應等問題，并增進患者人格的成長。本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期二\18點17分

（一）心理治療的分類

1、根據治療的對象分（1）個別心理治療（2）團體心理治療（3）家庭治療（4）婚姻治療或夫妻治療2、根據治療理論分（1）精神分析療法（2）認知-行為治療（3）人文主義治療（4）系統(tǒng)治療3、根據治療類型分（1）支持性心理治療（2）重建性心理治療（3）訓練性心理治療本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期二\18點17分（二）心理治療的基本要點

1、建立良好的治療性關系2、正確的對待患者3、傾聽、疏導、支持和保證4、解釋、教育、指導、鼓勵有機結合本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期二\18點17分（三）心理治療過程中的護理1、治療前的準備（1）評估患者是否適合參加心理治療（2）提供一個恰當的治療環(huán)境（3）做好患者的準備2、治療初期（1）與患者建立治療性關系（2）收集資料