糖尿病藥物治療講課詳解演示文稿

糖尿病藥物治療講課詳解演示文稿本文檔共79頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\4點58分（優(yōu)選）糖尿病藥物治療講課本文檔共79頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\4點58分高血糖的發(fā)生機(jī)理胰島素分泌缺陷肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺本文檔共79頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\4點58分解決血糖升高的方法刺激胰島素分泌。減少胃腸道糖的吸收。抑制胰島素抵抗。減少肝糖輸出。本文檔共79頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\4點58分

治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心理治療。飲食治療。運動治療。藥物治療。糖尿病病情監(jiān)測。本文檔共79頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\4點58分藥物治療口服降糖藥。其他口服藥物。胰島素。中醫(yī)藥：參芪降糖顆粒、消渴丸等

本文檔共79頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥種類：6種。－磺脲藥－苯甲酸衍生物－雙胍類－α-葡萄糖苷酶抑制劑－噻唑烷二酮-GLP-1、GIP、DPP-4抑制劑本文檔共79頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\4點58分磺脲類藥物的作用機(jī)制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994本文檔共79頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\4點58分磺脲類藥物磺脲類藥物的作用機(jī)制（二）胰島B細(xì)胞受體閉關(guān)ATP敏感的鉀離子通道細(xì)胞內(nèi)K+正電荷細(xì)胞膜去極化電壓依賴性鈣離子通道開放細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈣離子胰島素分泌本文檔共79頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\4點58分

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第一代甲磺丁脲5003～8100＋～＋＋作用平和價格便宜─────────────────────────────────第二代格列齊特40、8010～1270＋＋作用時間較長─────────────────────────────────格列喹酮301～35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52～490＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510～1650＋＋＋作用最強(qiáng)價格便宜─────────────────────────────────第三代格列美脲1、23－460＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━本文檔共79頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\4點58分

磺脲藥的主要適用癥2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制2型糖尿病，尚有一定（30%以上）殘存胰島B細(xì)胞功能的患者。已應(yīng)用胰島素治療者，每日用量在20-30U以下對胰島素不敏感或存在抗藥性本文檔共79頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\4點58分磺脲類藥物的禁忌癥①不適用于重癥1型糖尿病②2型糖尿病并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、大手術(shù)③肝、腎功能不全④合并妊娠的患者⑤充血性心衰者慎用本文檔共79頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\4點58分磺脲類藥物主要副作用低血糖癥：最常見也最危險。體重增加：未及時調(diào)整飲食和運動者。消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見。皮膚過敏反應(yīng)：較輕，不常見。血細(xì)胞減少：偶見。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見。本文檔共79頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存的細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素本文檔共79頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)

原因不明(44%)本文檔共79頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\4點58分苯甲酸衍生物

苯甲酸衍生物（非磺脲類）通過刺激有功能的胰島素B細(xì)胞釋放胰島素來降低血糖,主要促進(jìn)胰島素第一時相的分泌。與磺尿類藥物相比其作用時間短，持續(xù)時間短，且應(yīng)于餐前15-30分鐘服用。低血糖發(fā)生少，8%經(jīng)腎排泄，92%經(jīng)糞膽排泄。單獨或與雙胍類，α-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合使用本文檔共79頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\4點58分苯甲酸衍生物類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━本文檔共79頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\4點58分

苯甲酸衍生物類主要適用癥2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者。血糖高，尤其是餐后血糖較高者。體重較輕或正常者。對磺脲藥過敏者本文檔共79頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\4點58分雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素增敏減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺還可降低胃腸道對葡萄糖的吸收。本文檔共79頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\4點58分

雙胍類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、格華止、泰白250500副作用小──────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍的劑量范圍為500-1500mg/d，分2-3次口服。作用維持5-6小時雙胍類藥物于進(jìn)餐時或餐后服用本文檔共79頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\4點58分

雙胍藥主要適用癥各型糖尿病，尤其是肥胖或超重的2型糖尿病的第一線藥物改善糖代謝、降低體重，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降糖作用本文檔共79頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\4點58分雙胍類藥物的禁忌癥和副作用此類藥物禁用于肝、腎功能不全、低血容量休克或心衰等缺氧情況，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒。雙胍類常見的副作用是胃腸道反應(yīng)，進(jìn)餐中服藥及小劑量開始可減輕副作用。本文檔共79頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\4點58分a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間糖本文檔共79頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\4點58分

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋、卡博平50餐中嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━本文檔共79頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\4點58分

α-糖苷酶抑制劑主要適應(yīng)癥各型糖尿病。可作為2型糖尿病的一線用藥尤其適用于空腹血糖正常而餐后高血糖的患者本文檔共79頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\4點58分α-糖苷酶抑制劑主要

禁忌癥和副作用①忌用于胃腸功能障礙者②肝功能不正常者慎用③也不宜用于孕婦、哺乳婦女及18歲以下兒童④常見副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等如拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕。⑤患者發(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖。本文檔共79頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\4點58分a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大腸未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸→PH降低滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間本文檔共79頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\4點58分噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）羅格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O本文檔共79頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\4點58分噻唑烷二酮類的作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994本文檔共79頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\4點58分噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅248─────────────────────────吡格列酮

卡司平、艾汀153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━本文檔共79頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\4點58分

噻唑烷二酮主要適用癥各型糖尿病及血糖增高階段者。胰島素抵抗較重者。經(jīng)濟(jì)條件較好者。本文檔共79頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\4點58分副作用

低血糖發(fā)生率：0.5%。

水腫發(fā)生率：4.8%。

體重增加發(fā)生率：0.9%。

ALT》3倍正常值發(fā)生率：0.17%。本文檔共79頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\4點58分胰高血糖素樣多肽-1類似物（GLP-1）GLP-1是腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素促進(jìn)胰島素原合成促進(jìn)胰島素基因合成促進(jìn)胰島素釋放誘導(dǎo)新生胰島細(xì)胞的生成抑制胰島細(xì)胞的凋亡本文檔共79頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\4點58分GLP-1與血糖調(diào)節(jié)GLP-1對葡萄糖的清除作用主要與GLP-1抑制胰高血糖素分泌，促進(jìn)胰島素分泌及延遲胃排空有關(guān)。延緩胃的排空，引起飽脹感兵抑制食物的攝取本文檔共79頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\4點58分DPP-4抑制劑DPP-4(二肽基肽酶4),主要的作用是在分解GLP-1西格列?。⊿itagliptin）、維格列?。╒ildagliptin）沙格列?。⊿axagliptin）本文檔共79頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\4點58分其他口服藥物

糖尿病治療必須做好五件事：減肥、降糖、降壓、調(diào)脂、降粘。

用好降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥，必要時可用減肥藥，還可使用對癥治療藥物。本文檔共79頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%本文檔共79頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用。同類口服降糖藥不宜合用。任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，如磺脲類和苯甲酸衍生物類。本文檔共79頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\4點58分口服降糖藥使用方法參考

了解病史。了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并發(fā)癥。本文檔共79頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\4點58分了解病史

診斷不明的一律不盲目用藥。

有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒。

本文檔共79頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\4點58分有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒.妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過胎盤，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。了解病史本文檔共79頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\4點58分

了解現(xiàn)狀

年齡：年長者血糖不太高時慎用強(qiáng)磺脲藥，不用降糖靈。

體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或苯甲酸類藥。

本文檔共79頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\4點58分

急性應(yīng)激

有感染、糖尿病酮癥酸中毒或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)采用胰島素療法。

本文檔共79頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\4點58分

慢性并發(fā)癥

⑴糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。挥秒p胍或長效、強(qiáng)效磺脲藥，建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用糖適平、美吡達(dá)或D860。⑵眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療。

本文檔共79頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\4點58分糖尿病胰島素治療本文檔共79頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\4點58分胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切。1型糖尿病：絕對缺乏，需替代。2型糖尿?。合鄬θ狈Γ珯C(jī)體敏感性下降，需補(bǔ)充。是治療糖尿病最為有效的方法之一。

本文檔共79頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\4點58分2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)本文檔共79頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\4點58分

國外專家的評價國外：“一個國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說明這個國家糖尿病的治療水平越高”。目前西方發(fā)達(dá)國家：40～50％，而我國則僅為10％左右。

本文檔共79頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\4點58分

胰島素發(fā)展史

1921年Banting和Best首次用于臨床，證實其降血糖作用。1965年我國上海生化所首次人工合成，為人工合成的第一個蛋白質(zhì)。

1989年基因工程生產(chǎn)的胰島素問世。

本文檔共79頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\4點58分

胰島素的生物化學(xué)B細(xì)胞分泌的蛋白激素。51個α氨基酸,約6000。A(21肽)、B(30肽)雙鏈，3個二硫鍵。酸性蛋白，酸、中性條件下穩(wěn)定。本文檔共79頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\4點58分胰島素研發(fā)進(jìn)步的趨勢本文檔共79頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\4點58分按結(jié)構(gòu)分類──────────────────品名A8A9A10B30──────────────────人胰島素 蘇絲異亮蘇豬胰島素蘇絲異亮丙馬胰島素蘇甘異亮丙牛胰島素丙絲纈丙羊胰島素丙甘纈丙──────────────────本文檔共79頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\4點58分

胰島素品種按速度：短、中、預(yù)混、長效。按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物本文檔共79頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\4點58分合成量與清除率成人合成量約48U—50U/日。主要在肝、腎清除。清除率：肝:腎:周圍組織=6:3:2。本文檔共79頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\4點58分非糖尿病者的胰島素分泌3020100789101112123456789a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間本文檔共79頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\4點58分2型糖尿病之胰島素分泌缺陷胰島素抵抗：對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)。第一時相反應(yīng)減弱、消失。第二時相分泌延緩：－階段Ⅰ：相對不足；－階段Ⅱ：絕對不足；－由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)。本文檔共79頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\4點58分

胰島素治療目的基本正常的代謝水平：空腹血糖：＜7mmol/L。餐后兩小時血糖：PBS＜10mmol/L。

HbA1c＜7.0%。防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。本文檔共79頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\4點58分適應(yīng)癥1型糖尿病?？诜堤撬幨У?型糖尿病，尤其是消瘦者。有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。本文檔共79頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\4點58分短效類

不含魚精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰1～3小時，持續(xù)5～7小時。普通胰島素（RI）：豬胰島素，單組分人：諾和靈R（NovolinR）

優(yōu)泌林R（HumulinR）甘舒霖R

胰島素類似物：諾和銳、28-29變序（LYSPRO），作用快，注射后即可進(jìn)餐。本文檔共79頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\4點58分中效類

含魚精蛋白，皮下用，可單獨或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰6～12小時，持續(xù)18～24小時。本文檔共79頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\4點58分諾和靈N、優(yōu)泌林N及甘舒霖N。

預(yù)混胰島素：不同比例的R＋N

如諾和靈R30＝30%R+70%N。

優(yōu)泌林70/30＝30%R+70%N。

甘舒霖30R＝30%R+70%N。

中效類本文檔共79頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\4點58分長效類

皮下用，必須與短效合用，高峰10～16小時，持續(xù)28～36小時,產(chǎn)品名魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。本文檔共79頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\4點58分

影響用量因素（一）

年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040本文檔共79頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\4點58分

飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。病程長短：1型糖尿病病程很長者用量減少，低體重＋腎病。糖尿病腎病：胰島素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病患者則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。

影響用量因素（二）本文檔共79頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\4點58分

應(yīng)激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時，增加25%/1℃。月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增。妊娠中用量漸增，常增加50～100％。分娩后用量常劇減，以后漸增。

影響用量因素（三）本文檔共79頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\4點58分激素與藥物增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素?？诜茉兴帯｀玎侯惱蛩?。降低：酒精、水楊酸制劑?？诜堤撬幍取１疚臋n共79頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\4點58分

初劑量的選擇（一）量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。

1型：每日3～4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中、長效。本文檔共79頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\4點58分

2型：根據(jù)血糖、并發(fā)癥情況而定?？梢淮位騼纱巫⑸?，每次8～12U短效、中效或預(yù)混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。

初劑量選擇方法（二）本文檔共79頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\4點58分

經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6