急性冠狀動脈綜合征分級診療技術(shù)方案全文解讀

急性冠狀動脈綜合征分級診療技術(shù)方案全文解讀急性冠狀動脈綜合征分級診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖附件1目錄01020304一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式四、明確ACS分級診療服務(wù)流程CONTENTS01一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案

根據(jù)急性冠狀動脈綜合征（以下簡稱ACS）患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，遵循《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》《全國公共衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》要求，建立患者電子健康檔案，開放居民電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)查詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺與區(qū)域全民健康信息平臺互聯(lián)互通、信息共享。一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案02二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

提供ACS患者防治宣教、早期救治、識別高危及疑似患者并轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院、進(jìn)行心臟康復(fù)、長期隨訪管理。承擔(dān)急性胸痛接診任務(wù)且按照就近就急原則與已經(jīng)通過認(rèn)證的胸痛中心建立了常態(tài)化聯(lián)合救治及轉(zhuǎn)診關(guān)系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等）應(yīng)積極開展胸痛救治單元建設(shè)，暫未達(dá)到上述條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在上級醫(yī)院（優(yōu)先選擇胸痛中心單位）的指導(dǎo)下啟動胸痛救治單元建設(shè)相關(guān)工作，減少ACS發(fā)病后早期治療延誤，實(shí)施二級預(yù)防和長期管理，完善ACS區(qū)域協(xié)同救治和疾病管理體系建設(shè)。二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

根據(jù)醫(yī)院的能力為ACS患者提供相應(yīng)的診療服務(wù)。對患者進(jìn)行全面評估，并按照診療指南及相關(guān)規(guī)范制定規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。盡早啟動心臟康復(fù)和二級預(yù)防。根據(jù)ACS類型進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定相應(yīng)治療策略。落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診要求，收治下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，規(guī)范轉(zhuǎn)診機(jī)制和完善患者信息共享平臺。對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建設(shè)胸痛中心，建立ACS數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)ACS的管理工作。無急診介入治療能力的醫(yī)院，盡快給予抗栓、他汀類等藥物；對于有溶栓適應(yīng)癥的ST段抬高型心肌梗死（STEMI，ST-segmentelevationmyocardialinfarction）患者，進(jìn)行溶栓治療。需要行急診介入治療的患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診介入能力的醫(yī)院；有急診介入治療能力的醫(yī)院按照三級醫(yī)院的功能定位開展介入診療。二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（二）二級醫(yī)院。

提供ACS患者全方位的診療服務(wù)。對患者進(jìn)行全面評估，并按照診療指南及相關(guān)規(guī)范制定規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。盡早啟動心臟康復(fù)和二級預(yù)防。根據(jù)ACS類型進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定相應(yīng)治療策略。落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診要求，收治下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，規(guī)范轉(zhuǎn)診機(jī)制和完善患者信息共享平臺。對下級醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建設(shè)胸痛中心，建立ACS數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)ACS的管理工作。牽頭制定區(qū)域內(nèi)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成ACS患者管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定。二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（三）三級醫(yī)院。03三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式

簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士等,有條件的試點(diǎn)地區(qū)可在簽約團(tuán)隊(duì)中增加藥師。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，利用醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新服務(wù)模式將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合。

為ACS患者提供全流程管理。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可以在簽約團(tuán)隊(duì)中增加臨床營養(yǎng)、心理咨詢、康復(fù)等人員。結(jié)合全科醫(yī)師制度建設(shè)，推廣以心血管病?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師為核心，涵蓋中醫(yī)、西醫(yī)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。全科醫(yī)師代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與?？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式04四、明確ACS分級診療服務(wù)流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程根據(jù)患者病情分為非上轉(zhuǎn)患者簽約服務(wù)流程和上轉(zhuǎn)患者流程。

非上轉(zhuǎn)患者簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步識別→排除ACS或需在社區(qū)長期隨訪管理的非轉(zhuǎn)診患者，為患者制定管理方案→經(jīng)患者知情同意后，建立專病檔案→開展日常治療、隨診、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：判斷符合ACS或高度疑似患者→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級（優(yōu)先選擇具有急診介入能力的上級醫(yī)院）→就近將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院（若轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間大于90分鐘可先行溶栓），通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息。四、明確ACS分級診療服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程（圖1）。

二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程根據(jù)患者就診方式分為初診患者流程和接診上轉(zhuǎn)流程。

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→初步診治→規(guī)范化治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。

若醫(yī)院無急診介入治療能力且初診患者需要進(jìn)行急診介入治療，則需上轉(zhuǎn)患者，流程如下：轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系上級醫(yī)院→就近將患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，通過信息平臺與上級醫(yī)院共享患者相關(guān)信息。

接診上轉(zhuǎn)患者：結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息對患者進(jìn)行診斷→初步診治→規(guī)范化治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。

若醫(yī)院無急診介入治療能力且接診上轉(zhuǎn)患者需要進(jìn)行急診介入治療，原則上不得接診，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診介入治療能力的上級醫(yī)院，已接診者則需上轉(zhuǎn)患者，流程如下：轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系上級醫(yī)院→就近將患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，通過信息平臺與上級醫(yī)院共享患者相關(guān)信息。四、明確ACS分級診療服務(wù)流程（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程（圖2）。四、明確ACS分級診療服務(wù)流程（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程（圖2）。急性冠狀動脈綜合征分級診療服務(wù)技術(shù)方案附件2目錄01020304前言一、我國ACS的現(xiàn)狀二、ACS患者的初步識別與診斷三、ACS的治療CONTENTS目錄05060708四、不同條件的醫(yī)院ACS院內(nèi)救治流程五、ACS患者的管理六、ACS分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)七、ACS患者的管理質(zhì)控指標(biāo)CONTENTS01前

言

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,

ACS）主要是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA），主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。ACS住院率、死亡率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。對ACS患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。前

言02一、我國ACS的現(xiàn)狀

我國2002-2016年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）發(fā)病率不斷增高，死亡率呈上升趨勢，2016年AMI死亡率城市為58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬，AMI患者的平均年齡為62.99歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83歲和68.76歲。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）研究顯示，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年累積死亡率高達(dá)20%。一、我國ACS的現(xiàn)狀03二、ACS患者的初步識別與診斷

主訴胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀的患者應(yīng)引起重視，急性胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后盡可能短的時(shí)間內(nèi)采集病史，進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖和肌鈣蛋白），做出診斷和鑒別診斷。要根據(jù)ACS類型和危險(xiǎn)分層決定治療策略和方案。二、ACS患者的初步識別與診斷（一）ACS的初步識別。2.體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、血氧飽和度、心律等。3.輔助檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。包括12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血常規(guī)、超敏肌鈣蛋白、冠狀動脈造影、超聲心動圖、運(yùn)動心電圖、放射性核素檢查、冠狀動脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。二、ACS患者的初步識別與診斷（二）ACS診斷。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間、癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續(xù)或緩解的時(shí)間，是否有其他伴隨癥狀。（2）既往史：有無心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖/超重等）、心臟基礎(chǔ)疾病等。同時(shí)要詢問并記錄各類出血性疾病史。（3）個(gè)人史：是否有冠心病相關(guān)不良個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、生活節(jié)律混亂、缺乏運(yùn)動、精神壓力過大等。（4）家族史：是否有早發(fā)冠心病、卒中等家族史。（5）社會心理因素：是否有焦慮、緊張、抑郁等情緒和表現(xiàn)，是否存在工作或家庭人際關(guān)系不和諧等。ACS患者的診斷主要依賴于病史、體格檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。4.診斷。ACS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1，并對非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）進(jìn)行危險(xiǎn)分層（GRACE評分），對于首診于二級以下醫(yī)院的臨床表現(xiàn)不典型患者，若首診醫(yī)師診斷困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治體系內(nèi)由上級醫(yī)院的?？漆t(yī)師幫助盡快明確診斷。二、ACS患者的初步識別與診斷（二）ACS診斷。04三、ACS的治療三、ACS的治療（一）治療目標(biāo)。挽救高?；颊叩纳?，降低死亡率；在最短的時(shí)間內(nèi)解除或緩解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者的長期生活質(zhì)量，降低家庭及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）STEMI患者的治療。對于STEMI患者應(yīng)盡早、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈，同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。1.再灌注治療：根據(jù)患者就診醫(yī)院情況，迅速選擇再灌注策略。就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的患者，首選直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）策略；對于就診于無急診介入治療能力醫(yī)院的患者，綜合評估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、癥狀發(fā)生時(shí)間、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、藥物溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI策略或溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)策略；對于具有心內(nèi)科導(dǎo)管室及其他急診介入條件，但缺少PPCI的專業(yè)人員的醫(yī)院，也可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師至該類醫(yī)院行PPCI。2.藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。3.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017年）中急性心肌梗死、圍介入手術(shù)期部分，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。三、ACS的治療（三）NSTE-ACS患者的治療。對于NSTE-ACS患者，盡早給予強(qiáng)化藥物治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇介入治療時(shí)機(jī)。1.一般治療：主要包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征，輔助氧療。對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經(jīng)過規(guī)范藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)給予循環(huán)或/和呼吸支持。2.規(guī)范藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。3.介入治療：對于就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的極高?；蚋呶；颊?，應(yīng)分別在2小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)實(shí)施緊急或早期介入治療；對于中?；颊撸梢栽谶M(jìn)行充分藥物治療基礎(chǔ)上，在72小時(shí)內(nèi)實(shí)施延遲介入治療；對于低?；颊撸谒幬镏委熁A(chǔ)上根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否需要接受介入治療。對于首診于不具備急診介入治療條件醫(yī)院的上述NSTE-ACS患者，應(yīng)在區(qū)域協(xié)同體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者早期的合理藥物治療和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，在上述規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)完成不同危險(xiǎn)級別患者的介入治療。4.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017年）中不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、圍介入手術(shù)期部分，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。05四、不同條件的醫(yī)院ACS院內(nèi)救治流程四、不同條件的醫(yī)院ACS院內(nèi)救治流程ACS的治療包括一般治療、藥物治療和介入/外科手術(shù)治療，根據(jù)醫(yī)院是否具備急診介入/外科手術(shù)能力區(qū)分為具有急診介入治療能力的醫(yī)院院內(nèi)診療流程（圖1）和不具備急診介入治療能力的醫(yī)院院內(nèi)診療流程（圖2）。圖1.具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程圖2.不具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程06五、ACS患者的管理

ACS患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后、社區(qū)管理多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、合并癥的診治、長期隨訪、運(yùn)動康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。五、ACS患者的管理（一）管理目的。根據(jù)ACS出院前風(fēng)險(xiǎn)評估，分為低?；颊吆椭?、高?；颊邇深?，分級隨訪。低危患者由社區(qū)醫(yī)院（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪管理，中、高危患者由二、三級醫(yī)院隨訪管理。應(yīng)為ACS患者提供院前、院中、院后一體化全程管理服務(wù)，降低患者死亡率、改善患者預(yù)后。五、ACS患者的管理（二）患者管理（管理表見附表1）。1.成立ACS管理團(tuán)隊(duì)：由院前急救、急診科、心內(nèi)科、介入科、心外科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科和影像科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科等組成，對于具備中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團(tuán)隊(duì)。2.評估及啟動心臟康復(fù)。3.建立ACS隨訪計(jì)劃和健康檔案。4.根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案。

中、高?；颊叱鲈汉?年內(nèi)進(jìn)行隨訪，至少1-3個(gè)月一次，其中出院后1、3、6、12個(gè)月必須隨訪。根據(jù)患者癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，評估并監(jiān)控ACS患者病情，及時(shí)調(diào)整治療策略。1年后進(jìn)行隨訪評估，若病情轉(zhuǎn)為低危，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理。若仍為中、高危，繼續(xù)在二、三級醫(yī)院隨訪。五、ACS患者的管理5.隨訪內(nèi)容。（1）輔助檢查：超聲心動圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖（特別是心肌梗死伴嚴(yán)重心衰或/和心律失?；颊撸X鈉肽、血脂水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質(zhì)、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝功能和腎功能。STEMI患者每3-6個(gè)月應(yīng)檢查超聲心動圖，NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動圖。行PPCI患者術(shù)后9-12個(gè)月穩(wěn)定期患者可考慮行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)評估心肌缺血情況和/或行冠狀動脈影像學(xué)檢查評估冠狀動脈通暢情況。（2）優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達(dá)標(biāo)率。①雙聯(lián)抗血小板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，優(yōu)選阿司匹林聯(lián)合新型P2Y12受體拮抗劑。②調(diào)脂治療：所有ACS患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應(yīng)使用最大可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預(yù)目標(biāo)，達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減少劑量，對于不達(dá)標(biāo)的患者，加用PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑。③β受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者），建議使用β受體阻滯劑，以靜息心率為參照，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量。④ACEI/ARB類藥物治療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量。建議左室射血分?jǐn)?shù)降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNI。⑤SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）治療：合并糖尿病患者若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑），評估患者治療依從性。（3）記錄患者個(gè)人信息、疾病信息，提供出院記錄副本，指導(dǎo)出院患者用藥及注意事項(xiàng)。進(jìn)行心臟康復(fù)和健康指導(dǎo)（合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒、護(hù)理指導(dǎo)等），根據(jù)患者病情和分級管理要求，護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T應(yīng)督促患者定期醫(yī)院隨診，記錄患者隨訪時(shí)間、內(nèi)容和隨訪結(jié)果。應(yīng)至少每3個(gè)月隨訪一次，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理，教育患者改變和/或消除行為危險(xiǎn)因素。6.患者教育。（1）規(guī)范ACS患者藥物治療，監(jiān)督治療依從性；（2）了解ACS的基礎(chǔ)知識，飲食指導(dǎo)，生活方式干預(yù)，嚴(yán)格戒煙限酒，監(jiān)測體重、血脂、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、肝功能和腎功能，心理和精神指導(dǎo)，家庭成員心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等。五、ACS患者的管理（三）中醫(yī)健康管理。1.辨證用藥：參考《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南》（2020年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》（2014年）和國家中醫(yī)藥局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病等中醫(yī)診療方案，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法。2.運(yùn)動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動，合理控制運(yùn)動量、運(yùn)動時(shí)間和運(yùn)動頻率。3.情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導(dǎo)、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。4.飲食管理：根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。5.生活起居：注意防風(fēng)避寒，隨時(shí)添減衣物，注意勞逸適度，戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。6.隨訪：中、高危患者出院后一年內(nèi)進(jìn)行隨訪，對于有中醫(yī)藥治療需求的患者，應(yīng)對患者進(jìn)行中醫(yī)證候辨識，出院后半年內(nèi)至少1個(gè)月一次（至少有2次中醫(yī)證候辨識在二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院進(jìn)行），之后1—3個(gè)月一次。07六、ACS分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)六、ACS分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮不同類別、不同級別醫(yī)院的協(xié)同作用，規(guī)范ACS臨床診療和全程管理，改善ACS患者預(yù)后，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。（二）分級診療路徑。ACS的分級診療為ACS患者提供院前、院中、院后的一體化的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者信息的互通互享，將院前急救、院內(nèi)診療、出院評估、出院隨訪、隨訪評估和長期管理相結(jié)合，形成全程管理模式（圖3）。六、ACS分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)規(guī)范化轉(zhuǎn)診流程、制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有助于進(jìn)一步優(yōu)化急性胸痛患者診療流程，提升患者救治效率。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）初步診斷為STEMI的患者：有胸痛癥狀且心電圖ST段抬高。（2）初步診斷為高危的NSTE-ACS患者：有胸痛癥狀且心電圖ST段壓低；有或無胸痛癥狀且肌鈣蛋白升高。（3）疑似ACS需要進(jìn)一步評估的患者：有胸痛癥狀，心電圖無缺血損傷改變、心肌標(biāo)志物不升高但不能排除ACS。（4）患者有中醫(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者。2.三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。出院評估為高危