第四章ARDS診斷治療指導

急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南前言急性肺損傷AL）/急性呼吸窘迫綜合征ARD）是一種常見危重病，病死率極高嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量盡管我國重癥醫(yī)學已有了長足發(fā)展，但對AL/ARS的認識和療狀況不容觀。華醫(yī)學重癥學分會以證醫(yī)證據(jù)基礎用國通用的法經(jīng)泛征意見建議反復認真討論，達成關于成人S診斷和治療方面的共識，以期對成人ALIARS診斷和治療行規(guī)中醫(yī)學會癥醫(yī)分會后還將據(jù)循醫(yī)學證據(jù)發(fā)展新的識對ALI/ADS診斷和治指南進更新。指南中推薦見依據(jù)2001年國際感染論（ISF提出的Delphi分級標（表1將指南中涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次推薦意見的推薦級別分為A-E中A級說不，而。表1推薦級推別A至有2項研果持B有1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持D至有1項研果持E僅有Ⅳ級Ⅴ研究果支持研究獻的級Ⅰ大樣、隨研、結確定假陽或假性誤的險較低Ⅱ小樣、隨研、結不確，假性和/或假陰錯的風較低Ⅲ非隨，同對研究Ⅳ非隨，歷對研究專家見Ⅴ系列例報，對照究和家意見一、AL/ARS的概念與流病學ALIARS血1管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通/血流比例失調(diào)為病理生理特征臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學調(diào)查顯示ALI/ADS是臨床常危重癥根據(jù)1994年歐美席會提出的ALI/ARS診斷標準，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13-23/10萬2005年的研究顯示AI/RDS發(fā)病率別在年79/10萬和59/10提示ALI/ARS發(fā)病率顯著高，顯增了社會經(jīng)濟擔，甚至可胸部腫瘤、AS、哮心死并。多險誘發(fā)ALDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：性。，S時AI/RDS患病率高達25-5大量輸血可達40多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%25而嚴重誤吸時ARDS患病率也可達9%-2%。同存在個三危險素，ALI/ADS患病率進AS險續(xù)4、8及，S為%、%和%。對S前S死對1967-1994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進行薈萃分析3264例ARDS患者的病死率在50左右。中國上海市15家成人I1年3月至2年3月AS病達6%。中AS的病致AS病。、ALI/ARS病理生理與病機制ALIARS的基本病理理改是肺上皮和毛細管內(nèi)通透性加所致的非心性肺腫。于肺泡腫、泡塌導致嚴通氣/血流比失調(diào)特別是肺分流顯增而產(chǎn)嚴重低氧癥血管攣和微小栓形成引發(fā)動脈壓。2ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液其中富含蛋白及中性粒細胞為主的多種炎癥細胞中性粒細胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細胞表面進一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等參與中性粒細胞介導的肺損傷除炎癥細胞外肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產(chǎn)生多種細胞因子從而加劇炎癥反應過程凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程ARDS早期促凝機制增強而纖溶過程受到抑制引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導致血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或內(nèi)皮細胞壞死、水腫，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩，但多患者發(fā)病5-d后病情仍然進，進亞急期。在ALI/ADS的亞急性，病理可見間質(zhì)肺泡纖維化型肺上皮胞增生分微血破壞出現(xiàn)量新生管部患者呼吸竭持超過14d重。、ALI/ARS的臨床特征診斷一般認DS后12-4h內(nèi)發(fā)病②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常亮；。前ALI/ARS診斷仍廣泛用1994年歐美聯(lián)會議提的診標準①急性20P位X壓≤18mmH，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標準則診斷為AL。四AL/ARS的治療3（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25-0發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的（MODS感致S誘療AL/ADS的必要施。推薦意見1：積極控制原病是制ALI/ARDS發(fā)展的要措施推薦別：E級）（二）吸支持療1.氧療ALIARS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO）達到60-80mmH?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導管當需要較高的吸氧濃度時可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩ARDS患者往低血嚴重多數(shù)者一診斷明確常規(guī)氧療常難奏，機通氣然是主的呼支持段。推薦見2氧療糾正ALI/ADS患者低氧癥的本手（薦級E級）2.無創(chuàng)機通氣（V到（RCT）證實V治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是V在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示V作為ALI/ARS導致的急性氧性吸衰的常規(guī)療方。不同研中V氧性呼吸衰竭的病因不同有關。2004年一項薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中與標準氧療相比V可低U分示NV對ALI/ARDS的療效并不明確。最近NV治療54例ALI/RDS患者的床研顯示，70%患應用NV治療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預測指標一項RCT4研究顯示，與標準氧療比較V雖然在應用第一小時明顯改善LI/ADS患AS患者用NV。當S患氣管插管時，可以嘗試V治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALIARS時在48-72h用NV。用NV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關肺炎（AP）的發(fā)生，并可能改善預后。目前兩個小樣本RCT研究和一個回顧性研究結果均提示因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NV中對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研V住U和U對2急的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較V聯(lián)且U率對7顯V生ALI/ARS首用NV。/S患況用NV流、；、管用NV治療ALI/ARDS時應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。如NV療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NV。示V治療。見3期A/S患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別C級）推薦意見4合并免疫功能低下的ALI/ADS患者早可首試用無機械氣（推薦別：C級）推薦意見5應用創(chuàng)機械氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測者的生命征及治5療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的AS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別C級）3.有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣ARDS通乏RCT研究評估早期氣管插管對ARDS的治療意義但認插有通有改氧器。見6：S：E）（2氣于S致有5心T研究比較小對ARDS病死率的影響中和組S患外3分的3，。上述5心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺壓均0cm2O，其中結論為小潮氣降低病率的2項研究中對照組氣平臺壓＞30cmH2O，而降低病死率的3項研究中，照組的道平臺均＜30cmH2。若按氣道平臺壓分組（＜3、23-27、23、＞33cmH2O)，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升（2（-678-10、（8增加（P＜0.00。說明在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺壓，有時不得不將潮氣量降低，6（2允非S二、。時顱內(nèi)壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應用目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>720，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推薦意見7對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）（3）肺復張充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的要段為制氣道臺而迫取小氣通往不于ARDS塌陷肺的脹而PEEP維持復張的效應依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹PEEP遞增法及壓力控制法PCV法。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式推薦吸氣壓為30-45cmH持續(xù)間30-40s臨床研究證實肺復張手法能有效地促進塌陷肺泡復張改善氧合降低肺內(nèi)分流一項RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者Rn對肺復張手法的研究顯示，肺復張手法并不能改善氧合試驗也因此而中斷有學者認為得到陰性結果可能與復張的壓力和時間不夠有關。肺復張手法的效應受多種因素影響實施肺復張手法的壓力和時間設定對肺復張的效應有明顯影響，不同肺復張手法效應也不盡相同。另外ARDS病因不同，對肺復張手法的反應也不同，一般認為，肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDARDS病程也影響肺復張手法的效應早期ARDS肺復張效果較好。值得注意的是，肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應密切監(jiān)測。推薦意見8進S薦：E）（4）PEEP的選擇7ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導致頑固的低氧血癥而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力會導致或加重呼吸機相關肺損傷充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP治，S低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，結果表明PEEP>12cmH2、尤其是>6mHO時明改善力-（V擇PEEP。Amoto及r態(tài)V線力O為PEEP，結果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。若有條件，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低轉點壓力+cHO來確定PEEP。推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEP，情，據(jù)態(tài)PV曲線轉力+2mHO來定PEEP（推薦級別C級）（5）自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通自和U，S留。見10：AS患：C）（6位S并P防P。機械通氣患者平臥位易發(fā)生AP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致A低于30度角的平臥位和半臥（頭部抬高45度以上AP的患病率分別為34和8（P=0.01?？梢?，半臥位可顯著降低機械通氣患AP的發(fā)生。因此除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證機械通氣患者均應保持半臥位預防AP的發(fā)生。推薦意見1的S用0-45度半臥位（推8薦級別B級）（7）俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動明天7h續(xù)d位善S但對病死率無明顯影響然而若依據(jù)PaO2/iO2對患者進行分層分析結果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低此外依簡急性理（SASⅡ進分分顯示SAPSⅡ高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴重低氧血癥患者病死率的趨勢。可見，對于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。嚴重的低血壓室性心律失常顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證當然體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預防，但嚴重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松氧。機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根靜目標水調(diào)靜劑的劑臨究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)RCTU間。的S日。加P發(fā)的S患。9如確有必要使用肌松藥物應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量以預防膈肌功能不全和AP的發(fā)生。推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：B級）推薦意見14的SE）.氣部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。氣S善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預后均無明顯改善，病死率仍高達50%左右近期對90例ALS患者RCT研究顯示與常規(guī)機械通氣相比部分液體通氣既不縮短機械通氣時間也不降低病死率進一步分析顯示對于年齡<5善ALIARS患者氣體交增加肺應性可為嚴重ARDS患者常規(guī)機械氣無效時一種擇。5.體外膜合技（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔有利于肺功能恢復非對照臨床研究提示嚴重的ARDS患者應用EO后為46%-66。但RCT研，ECMO并不改善ARDS患者預后。隨著ECMO技術的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。（三）AL/ARS藥物治療1.液體管理高通透肺水是ALI/ARDS的病理生理征，肺水的程度與A/S的預關過體善AAS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關且對于創(chuàng)傷導致的ADS患者平病加尿水10發(fā)。L/ADS患者的液管理須考到二的衡須在證器灌注的前下進。最近ARDSet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異但與非限制性液體管理相比限制第1周（—1lvs+399ml，氧合指明顯改，肺損傷分明顯低，而且U住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓發(fā)生率并無增加。可見，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALIARS患者是有利。ARDS患者采用晶體是膠液進行體復一直在爭論最近的規(guī)模RCT氣及U滲癥生S的獨立危險因，而且低白血癥可致ARDS病血的S多心RCT研究顯示對于存在低蛋白血（血漿總蛋<50-60g/的ALIARDS患者單純用速尿比盡白蛋聯(lián)合尿治療能明降低死率但血的S現(xiàn)對S進。見15：在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARS患者的氧合肺損（推級別：B級）推薦意見16：存在低白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別C級）2.糖皮質(zhì)激素1全身和局部的炎癥反應是ALS發(fā)生機血和肺炎高與ARS病死長量的糖炎療AS的3中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素ARDS的預防和早期治療作用，結果糖皮質(zhì)激素既不能預防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治作用。對于敏原因?qū)У腞DS性休克發(fā)RDS

患者，期應用皮質(zhì)素經(jīng)驗治療能有效此外感染的患者如合并上腺質(zhì)功能全，考慮應替代劑量的糖皮激素。持續(xù)的度炎癥應和纖維化導致ARDS晚期病情惡化治療困的重要原因。皮質(zhì)激能抑制ARDS晚期持續(xù)在的炎反應并能防過度膠原沉積從而有能對期ARDS有保護作用。樣本RCT試驗示對治療1周后好的ARDS患者糖質(zhì)素療的死明低對組，感染發(fā)生率與對照組無差異，高血糖發(fā)生率低于對照組。然而，最近的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對晚期ARD（患病7-24d）的治療效應，結果顯示糖龍2mg/g.d分4，d降低d和，S病>14d應用糖質(zhì)素明顯增加死。見對晚期ARDS患者不常應用皮激治。推薦見17：不推常規(guī)用皮激預和療ARS（推薦別：B級）3.一氧氮（NO入NO吸可選性擴張血管而且NO分于肺內(nèi)氣良好區(qū)域，擴張該并O吸入可使約60的ARDS患者氧合改善同時肺動脈壓肺內(nèi)分流明顯下降但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h個RCT研實NO入改善ARDS的病死率因此吸入NO不為ARS的常治療手僅治效低癥慮。推見18：不吸入NO為ADS的規(guī)療推別：A級）4.肺面質(zhì)12ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失易引起肺泡塌陷肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力減輕肺炎癥反應阻止氧自由基對細胞膜的氧化損傷。因此，補充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。但是，早期的RCT研究顯示，應用表面活性物質(zhì)后ARDS患者的血流動力學指標、動脈U和d陰與質(zhì)50gkg應用4次組較，10mgkg應用4次和8次降低ARS2d病死的趨（3.%50%vs188%6.%P=.75。204年有兩個中心參加的RT研究顯示，補充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24善S患者的，并影機通時病率最一項針心手后生ADS補充泡面物的床究示與病例較療氧顯善且死下目泡面性質(zhì)應用仍在多未決問最用量體藥間給隔藥物作為S對S。.素1素E（PGE1）噬是PGE1注射PGE1會引起全身血管舒張導致低血壓靜脈注射PGE1用于治療ALI/RDS，目前已完成多個RCT研究但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與安慰劑組相比PGE1組在28d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無益處。有研究報道吸入型P1可以改善氧合，但這需要進一步RCT研究證實。因此，只有在ALI/RDS患者低血癥以正時可以慮吸入PGE1治療。6.N乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-（NAC（e谷（H內(nèi)H靠H還射NAC對AI者以顯善合短氣。在ARS患者行期臨13床試驗證實，NC有縮傷和肺衰趨不機械通氣時間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗也證實不能改善ARDS患者預后。因此，尚無足夠證據(jù)支AC等化于療ARS。7.環(huán)酶劑制AAS患栓素A2反與、輕（S者0者S善S者d酶于ALI/ADS常規(guī)治療。8.細胞因單克抗體拮抗劑炎癥性胞因在ALI/ADS發(fā)病中有重作用。物實應用克隆抗體或抗中瘤