第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出患者實(shí)行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔之間的協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（要備科要求行7X24小時(shí)服務(wù)。（二）加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（三）根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道通暢。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理與流程，危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（四） 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理， 提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一） 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施， 嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三） 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益， 強(qiáng)化參?；颊咧橥?。六、患者的合法權(quán)益（一）保障患者或其近親屬、

醫(yī)院有相關(guān)制度授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（三）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四） 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、 法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（四）對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。用，ICU、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求備設(shè)為（清（格要醫(yī)藥管度。（，抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。（二）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止事件的發(fā)生。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一目標(biāo)管理，具體措施落實(shí)到位。（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院科室護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（三工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作范圍，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。（五）有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（三）臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）（十一按《病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制,。有有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六） 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，