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年月日時,_______________與_______________發(fā)生糾紛,在_______________給_______________身體造成傷害。案件發(fā)生后,_______________住院治療,出院后經法醫(yī)鑒定__________傷_____級;_______________被羈押在_______________看守所。
案件發(fā)生后,_______________的家人多次主動向我們賠禮道歉,并積極主動與我們協商賠償事宜。經過雙方協商一致達成如下賠償協議:______________(傷害方)一次性賠償_______________(受害方)醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、交通費、住宿費等共計人民幣_____________元(大寫:______________元)。
因此,我們同意對_______________予以諒解,不再追究_______________的刑事責任,請求司法機關給予_______________改過自新的機會,免于追究_______________的刑事責任。
此致
受害人:______________
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