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年月日時(shí),_______________與_______________發(fā)生糾紛,在_______________給_______________身體造成傷害。案件發(fā)生后,_______________住院治療,出院后經(jīng)法醫(yī)鑒定__________傷_____級(jí);_______________被羈押在_______________看守所。
案件發(fā)生后,_______________的家人多次主動(dòng)向我們賠禮道歉,并積極主動(dòng)與我們協(xié)商賠償事宜。經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致達(dá)成如下賠償協(xié)議:______________(傷害方)一次性賠償_______________(受害方)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)____________元(大寫(xiě):______________元)。
因此,我們同意對(duì)_______________予以諒解,不再追究_______________的刑事責(zé)任,請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)給予_______________改過(guò)自新的機(jī)會(huì),免于追究_______________的刑事責(zé)任。
此致
受害人:______________
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