新美國心臟協(xié)會關(guān)于糖尿病合并心血管疾病的防治報告

糖尿病心肌病的原因：嚴重的冠脈粥樣硬化、長期高血壓、慢性高血糖、微血管病變、糖基化心肌蛋白、自主神經(jīng)病變?？刂蒲恰⒀獕航档湍懝檀贾委煼乐箘用}粥樣硬化可能防止或減輕糖尿病心肌病早期研究表明：磺脲類降糖藥控制血糖有心臟毒性可能加重糖尿病心肌病然而最近大規(guī)模試驗未能證實。．中風糖尿病患者中風死亡率增加倍糖尿病可增加嚴重的頸動脈粥樣硬化可能導致頸動脈栓塞引起不可逆性腦損害大約16歲以上糖尿病患中風。．腎臟疾病是糖尿病的嚴重并發(fā)癥病程1年以上的型D約3出現(xiàn)糖尿病腎臟損害約高達3開始透析病人是型D的終末腎臟疾病(ER。糖尿病接受透析治療每年死亡率>2糖尿病時,CERSD最主要的死亡原因。協(xié)同危險因素3患危險因素若干危險因素同時影響CDD的發(fā)生包括肥胖體力活動少遺傳性別和年齡增長某種程度講,這患加要因。3島素抵抗和代謝綜合征大多數(shù)型D有胰島素抵抗胰島素抵抗是一種可引起多種代謝改變的多系統(tǒng)紊亂相關(guān)因素有肥胖、缺乏體力活動高齡常有腹部肥胖常發(fā)生于胰島素抵抗的代謝危險因素是致動脈硬化性血脂異常、高血。．致動脈硬化性血脂異常血脂異常包括VL高,L高,H低稱為血脂三聯(lián)征血脂三聯(lián)征作為致動脈粥樣硬化脂蛋白的表型常發(fā)生于冠心病前期大多數(shù)致動脈粥樣硬化脂蛋白異常伴有胰島素抵抗糖尿病患者致動脈粥樣硬化脂蛋白異常稱為糖尿病性血脂異常。常伴有總載脂蛋白升高。越來越多證據(jù)表明所有血脂三聯(lián)征的分常能立動樣化。．高血壓是已明確的主要危險因素增加冠心病和中風的危險性并與糖尿病腎病有關(guān)研究表明胰島素抵抗與高血壓呈正相關(guān)提示血壓升高也應列入胰島素抵抗。當高血壓與明確的糖尿病同時存在常常是C危險因素包括腎病發(fā)生率升高。．血糖升高胰島素抵抗血糖異常首先出現(xiàn)異?？崭寡荌F或I耐量異常)前瞻性研究顯示I糖耐量異常是C一種危險因素危險因素的獨立程度還不清楚因為I與代謝綜合征的其他危險因素同時存在。．促血栓狀態(tài)新近認識到代謝綜合征是一種促凝狀態(tài)胰島素抵抗常伴有凝血機制的異常易致動脈血栓形成如纖維蛋白原升高纖溶酶原激活物抑制物-1(P小板異常。．糖尿病患者LD脈硬化發(fā)生L高是冠心病的主要危險因素。實際上,L高是動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的條件之一,L平低的人群即使有其它危險因素臨床C生少相反嚴重L高即使無其它危險因素也可產(chǎn)生動脈粥樣硬化冠病兆。L糖尿病人中的作用在最近的臨床試驗中也很明顯積極降低L療在糖尿病患者中可降低冠心病復發(fā)事件。．吸煙冠心病的主要危險因素糖尿病人同時吸煙則有雙重危險因素。遺憾的是許多糖尿病人還在繼續(xù)吸煙,因。．糖尿病腎病微量白蛋白尿是糖尿病腎損害的最早征象不僅是進行性腎損害的前驅(qū)征象而且還預示C高危險性。大量白蛋白尿尿白蛋白>30000常說明已有明顯的糖尿病腎病隨之出現(xiàn)腎小球濾過率下降糖尿病發(fā)展為腎病綜合征常有明顯的腎性血脂異常最明顯的是高膽固醇腎病綜合征預示進行性腎功能不全此后將進入腎病終末期。為維持生命將進行透析或腎移植。．糖尿病人的危險因素評價將危險因素分為主要危險因素吸煙、高血壓、血脂、脂蛋白異常、高血糖和潛在危險因素超重、腹和C族史)評估方法見表和表。表糖尿病患者主要危險因素的評價吸煙病史記錄目前和既往吸煙嗜好吸煙期限年量每天吸煙支數(shù)確定是否被動吸煙工作環(huán)境或家中)血壓病史記錄高血壓病史及治療措包括目前和過去抗高血壓藥應確定影響血壓的后天因體重體育活動水平、鈉攝入、酒精消耗量)體檢測定目前臥位坐位血壓老年人立位,老年人2小時血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有無夜間血壓下降自主功能失調(diào)、發(fā)作性高血壓、體位性高血壓、阻力性高血壓血脂和脂蛋白病史了解飲食習慣酒精攝人量鍛煉習慣調(diào)整生活習慣史應用可能影響脂蛋白的藥物早發(fā)心血管病和血脂異常家族史。甲狀腺疾病、胰腺炎病.體檢：檢查破裂的黃色瘤視網(wǎng)膜脂血癥嚴重高甘油三脂征象)結(jié)節(jié)性黃色瘤破裂β脂白常癥征象)黃瘤提示高脂血癥和甲狀腺功能低下征象)實驗室：測定總膽固醇、甘油三脂、LH總載脂蛋白B,A蛋白、甲狀腺、腎、肝功測定白蛋白尿測定血清肌酐.用試紙測尿蛋白如果陰性第一天晨尿標本測尿白蛋白肌酐比值血糖病史：高血糖及出現(xiàn)的年齡糖尿病治療的療程、家族史及并發(fā)癥史體檢：心血管狀態(tài)、眼底病變和其它并發(fā)癥實驗室：空腹血糖、FP、HbA糖尿?。篎PG126mg/dl,IF兩次10-126mg/dl,表2糖尿病者的潛危險因評價體重和脂肪分布病史體重的情況超重開始的年齡體重減輕和增加的病史飲食鍛煉習慣影響體重社會職業(yè)因家庭狀況、家庭成員、兒童及成人期體重情)對控制體重的態(tài)度和積極性體檢：測體重(k、身高(m算體重指數(shù)(BMI)判g(shù)/m2BMI2超重,>胖)測腰圍：腹部肥胖≥102cm(男性),>8)邊界腹部肥胖88-102m性)動病史：估計過去和目前體力活動水了解工作、參加鍛煉、常規(guī)走路、慢跑和游泳的體力活動。女性詢問家務勞動、看護小孩的活動確定經(jīng)常性活動的時機和器械。體檢：運動試驗確定心血管狀況家族史病史：評價心血管疾病或猝死家族,陽性家族史心血管疾病或猝死發(fā)生于1級親屬,以上男性,65歲以上女性確定1級親屬是否存在其他危險因素：高膽固醇吸煙高血壓糖尿病)(級親屬：親生父母、兄弟姐妹、子女如有可能擴展到2級親屬：祖父母、叔舅姑)畫一個簡單家譜圖實驗室測定：1級親屬血糖、血脂(膽固醇、甘油三脂、HDL)．臨床評估．1發(fā)現(xiàn)臨床、亞臨床CVD動脈疾病和進展C發(fā)癥較非糖尿病增加。糖尿病患者典型心臟病癥狀常被掩蓋,心梗被診或誤。早期發(fā)現(xiàn)臨床CV實施有效措施將降低糖尿病發(fā)病率和死亡率。此外發(fā)現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化和CD早期臨床表現(xiàn)對一些糖尿病病人將提供有效預防。表3介紹了發(fā)現(xiàn)高血糖患者臨床、亞臨床C現(xiàn)。．2腎功能評價1較2型糖尿病更易發(fā)生由于2型糖尿病發(fā)生率高使糖尿病成為終末腎臟疾病的主要原因。糖尿病患者必須嚴密監(jiān)測腎功能才能在腎臟疾病的早期進行有效干預表列舉了評估的步驟。表3糖尿病臨和亞臨床血管疾病發(fā)現(xiàn)運動試驗評估冠心病參照AH運動平板實驗指南糖尿病時應注意血壓心率常反映遲鈍(由于靜息心率快)無痛性S下降常見,S下降特異性降低(由于既往無痛性心肌缺血傳導異常和左室質(zhì)量增加)運動或藥物負荷2或9锝灌注顯象對糖尿病患者可能為更好選擇動態(tài)心電圖檢測無癥狀心肌缺血對一些糖尿病可能有幫助但不推薦常規(guī)檢查無創(chuàng)性心功能評價超聲心動圖多譜勒和核素心肌顯象應注意：無癥狀糖尿病患者舒張功能不全常見舒張功能不全較收縮功能不全先出左室壁運動異常提示糖尿病心肌病估價自主神經(jīng)功能失調(diào)除估價自主神經(jīng)功能失調(diào)兩項或以上下列檢查異常：坐或臥位心率大于1分；對握力試驗過度舒張壓反映；呼吸氣R期比值異常；體位性低血壓糖尿病自主神經(jīng)功能不全的意義預后不好(年死亡率為50常見暈厥須電生理檢查擇期外科手術(shù)并發(fā)癥增多全麻危險性增加發(fā)現(xiàn)亞臨床心血管疾病病史：詢問跛行、心絞痛、勞力性呼吸困腦血管病,體檢：常規(guī)心血管檢查頸動脈、股動脈、周圍動脈搏,踝肱動脈收縮壓比亞臨床周圍血管病指征)實驗室：尿微量白蛋白心電圖左室肥厚是對心血管疾病發(fā)病率、死亡率強的預測指征CT冠脈鈣化積分與總冠脈動脈粥樣硬化負荷有較好的相關(guān)性多危險因素評價中的作用正在研究中)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)亞臨床頸動脈粥樣硬化危險因素評價中的作用正在研究中)表4腎臟狀態(tài)的評價白型D、1型D和在糖尿病病程年以后及有高血壓的糖尿病病人每年查一次尿微量白蛋白及尿白蛋白微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/30-300mg肌酐除外其他引起蛋白尿的腎臟病的白蛋白尿：尿蛋白>300mg300mg/肌酐腎病綜合征尿蛋白>3g果存在其中之一須進一步評價腎功能微量白蛋白及尿白蛋白的患者如有肌酐升高或腎病綜合征須專科檢查以發(fā)現(xiàn)其它病因并給予治療指導尿分析血尿膿尿或大量管型紅細胞管型白細胞管型或個以上顆粒管型高倍視野常提示糖尿病腎,如需要這些患者應請?？漆t(yī)生治療血壓評估如存在高血壓除外繼發(fā)原因包括進展性腎功能不全除高血鉀或其他并發(fā)癥應選用AC療血尿素氮肌酐腎小球濾過率血尿素氮受腎功能不全和飲食蛋白雙重影響因此不是估計腎功能的理想指標；當50腎功能喪失血清肌酐升高因此肌酐不能用于早期腎功能不全升高的肌酐提示進行性腎功能衰竭。腎小球濾過率是評估腎功能不全的理想指標但通常需要同位素檢腎小球濾過率喪失率率．心血管疾病的治療．1糖尿病合并冠心病的藥物治療近來大規(guī)模臨床試驗表糖尿病合并明確動脈硬化的冠心病人正規(guī)的藥物治療可以提高總的生存,改善生活質(zhì)降低對介入治療的需進而減少由介入治療所致的心梗的發(fā)生率。治療已患有冠心病或其他動脈硬化疾病的危險因素稱為二級預防表5列出了AHA/ACC心病或動脈硬化疾病的危險因素的綜合防治原則亦可作為合并有冠心病的糖尿病人的治療原則。對于糖尿病應用這些指導原應注意以下幾點：吸煙仍是糖尿病的一個高危因必須進行更大的努力來克服它。降脂治療的二級目標是降低LD100mg/他汀類藥物是降低LDC線藥物當甘油三脂>200mg/接受他汀治療的患者應考慮加用貝特類以達到二級目標煙酸類對型糖尿病患者有加重高血糖的危險應為相對禁忌。高血壓患者控制目標在<135/8。mmHg血糖的控制采用階梯療法為預防微血管病變神經(jīng)病變及大血管病變治療目標應把糖化血紅蛋白降至小于正常上限的1。減肥和增加運動量是降低血糖的首選治療。如高血糖持磺脲類或雙胍類可以應用。UK表明磺脲類降血糖的安全性和有效性雙胍類亦有效但明顯增加死亡率。尚需要更多的研究來證實磺類與雙胍合并用的安全性。噻唑烷二酮類藥物能通過降低胰島素抵抗來降血糖第一個用于臨床的藥物是曲格列因可產(chǎn)生少見卻很嚴重的肝毒需要對病人進行密切的觀察。新藥羅格列酮和派格列肝毒性較小。另一類為阿卡波糖它可以部分阻斷葡萄糖的吸收對血糖控制不滿意或通過改變生活習慣聯(lián)合口服藥物治療糖化血紅蛋白接近正常者需用胰島素治療。危險因素的防治與控制血糖同樣重要型糖尿病患者應增加體育鍛煉及減少過重的體重均可通過專業(yè)指導進行抗血小板藥物對糖尿病合并冠心病幾乎已成常規(guī)并可擴展到糖尿病病合并動脈硬化疾病的患者身上受體阻滯劑降低心梗后心血管疾病的死亡率在糖尿病有繼發(fā)交感神經(jīng)活性增高的缺血性發(fā)作可能更有效受體阻滯劑能阻斷低血糖癥狀在糖尿病常列為禁忌在糖尿病合并冠心病時用受體滯劑應識到這潛在的險性。心后應用管緊張轉(zhuǎn)換酶制劑可善心肌重構(gòu)和纖維化合并左室射血分數(shù)減低或有癥狀的心衰患者應長期應用遺憾的是有關(guān)用雌激素替代治療糖尿病經(jīng)后婦女料還少。．糖尿病病神經(jīng)病變的治療可以通過多種途徑減緩糖尿病神經(jīng)病控制血糖可以減緩蛋白尿和神經(jīng)病變的進血壓控制在<130/85mmHg,張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AC。AC可減緩神經(jīng)病變尤其是血壓正?；颊摺？梢鸶哐浻绕涫荌型腎小管酸中毒或低腎素低醛固酮血癥的患者；限鹽可降低血壓從而減緩神經(jīng)病變；低蛋白飲食調(diào)整飲食中蛋白為0.8g/k克天以上每增加克飲食中蛋白含量亦增加克)．冠心病的有創(chuàng)治療研究表明冠脈成形術(shù)對糖尿病患者的療效較無糖尿病者差這些報道還揭示冠脈搭橋術(shù)優(yōu)于冠脈成形術(shù)當需要有創(chuàng)治療時較好的進行血管重建的方法在糖尿病病人選用內(nèi)乳動脈做旁路移植術(shù)。有關(guān)冠脈內(nèi)支架的資料還不全面但不管怎樣搭橋術(shù)是較好的方法。．一級預防A期公布的冠心病的一級預防原則中提出了早期控制代謝綜合征并提倡在沒有冠心病的病人早期緩型糖尿病的發(fā)生及減少冠心病的危險因素。預防包括包括戒煙、血壓控制、體育鍛煉、控制血糖、體重、降血脂治療。基本原則同二級預防,參見表5原則中更強調(diào)了降血脂的重要性。．1型糖尿病的治療方法1型糖尿病冠心病發(fā)生的主要危險因素與病程有關(guān),吸煙、高血壓、腎疾病大量蛋白尿,腎功能不全、脂代要糖、。因心發(fā)生,包括戒煙,血壓控制在130/85mmg下,篩查微量白蛋白尿,降低甘油三脂小于200mg/dl或更低,糖尿病者最佳LDLC≤100mg/dl,但在年輕的1型糖尿病患者用降脂藥并不適當。阿司匹林可用于病程較長的型。預 方案煙 鼓勵患者及家人不吸煙目標：完全戒煙提供建,尼古丁替代,及正的煙劃改變生活方式血壓>13和/或85mmg,控制體重,體育鍛煉,適量酒精攝入,適度限鹽控制血壓藥物治療：改變生活方式3個月血壓≥140/90mmHg,或初始血壓>160/100mmH,藥應個目標<130/85mmHg化AH第二步開始,飲食治療脂肪≤30%,飽和脂肪酸<7,固醇<200mg/d〉〉檢測空腹血脂控制原發(fā)目標：LDL<=100mg/dl

血脂,LDL>130mg/d立即開始藥物治療LDL100129mg/dlLDL≥130mg/dl飲,可考慮藥物飲食加藥物HDL<35mg/l視控繼發(fā)目標： LDL<100mg/d無 建議用藥制體重、體育鍛煉、HDL>35mg/dl;須治療TG<200mg/dl

TG<200mg/dTG200-400mg/dTG>400mg/dl戒煙聯(lián)合用藥他汀類樹脂類他汀類±貝特類他汀類貝特類制 煉目標：接近正?？盏诙剑嚎诜堤撬帯椿请搴?或雙胍類,Ancill拜糖平,列酮類腹血糖HbA于第三步：胰島素治療正常上限的1%體育通過運動試驗了解運動耐量以制定計劃評估運動的風險性鼓勵每周鍛煉34每次30鍛煉目標：增加總分鐘輕中度運動量散步慢跑騎車或其它有氧運動作為日?；顒拥难a充工間休息,量每周鍛煉3-4爬樓梯園藝做家務每周5-小時獲益最大中、高危病人建議在醫(yī)生監(jiān)督下進行次每次3分鐘2患者進行嚴密的飲食控制和體育鍛