北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告

北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告2023-6-23 北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)爭(zhēng)論中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人李玲編者按：3233年來(lái)首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改》見(jiàn)報(bào)后，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)爭(zhēng)論中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家李玲教授致電本報(bào)，表示將親赴宿遷調(diào)研宿遷醫(yī)改始終在全國(guó)媒體和專家的爭(zhēng)議中進(jìn)展假設(shè)宿遷的改革被確定，那幺這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場(chǎng)化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會(huì)成為“市場(chǎng)派”的有力說(shuō)事關(guān)我國(guó)的醫(yī)改方向的選擇4月，一向主見(jiàn)政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次方接觸〔已有關(guān)部門此前，本報(bào)在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時(shí)已經(jīng)說(shuō)明，對(duì)于醫(yī)改這樣一件涉及國(guó)計(jì)民生期的忠實(shí)記錄者2023461042830日,北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)爭(zhēng)論中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對(duì)宿遷市區(qū)、沭陽(yáng)縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)展調(diào)研調(diào)研的根本方法是不驚動(dòng)當(dāng)?shù)卣?，近十名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)展溝通，匯報(bào)所見(jiàn)所聞，聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和解釋，以校對(duì)和證明調(diào)研結(jié)果我們認(rèn)為，近幾年來(lái)宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)展的以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動(dòng)魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違反了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)進(jìn)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)在醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題令人擔(dān)憂改革的成績(jī)和產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)展初步的分析宿遷市超常規(guī)趕超進(jìn)展是大背景〔一〕醫(yī)改前，政府沒(méi)力量對(duì)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)展必要的投入1996年組建的地級(jí)市，下轄沭陽(yáng)、泗洪、泗陽(yáng)三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)5178555平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落1938個(gè)8個(gè)是省級(jí)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實(shí)沒(méi)有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源缺乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低〔二〕醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟(jì)超常規(guī)趕超進(jìn)展的一局部“上面補(bǔ)一點(diǎn)，企業(yè)墊一點(diǎn)，百姓籌一點(diǎn)，政府出一點(diǎn)”加快根底設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境價(jià)也會(huì)升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此到達(dá)滾動(dòng)進(jìn)展要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個(gè)部門負(fù)責(zé)建設(shè)到全部干部都努力致力于經(jīng)濟(jì)建設(shè)，一切以經(jīng)濟(jì)進(jìn)展為動(dòng)身點(diǎn)，以提高效率為目標(biāo)與此相對(duì)應(yīng)，宿遷對(duì)社會(huì)事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過(guò)甩包袱〔政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域、賣學(xué)校和醫(yī)院〔盤活資產(chǎn)存量、引入社會(huì)資本以擴(kuò)大資源，促的方法宿遷醫(yī)改取得的成績(jī)〔一〕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕宿遷地區(qū)134124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)公立醫(yī)院聯(lián)合〔如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院院〔如上海東方醫(yī)院宿遷分院本購(gòu)置或經(jīng)營(yíng)，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出在這樣的改制過(guò)程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過(guò)改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過(guò)去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積存，同時(shí)，等到民營(yíng)醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會(huì)增加〔二〕醫(yī)療資源數(shù)量快速增加宿遷實(shí)行了一系列政策鼓舞社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療效勞領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)快速擴(kuò)張202320234．9517.78億元，是改革前的3．59倍5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2023年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家我們調(diào)研覺(jué)察，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大局部是近年〔三〕醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式轉(zhuǎn)變、治理加強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)手段豐富，醫(yī)務(wù)人員樂(lè)觀性增加改制后的醫(yī)院不再獲得國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，目前也沒(méi)有社會(huì)的捐助，完全自負(fù)盈虧〔多為股東〕引入了企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的治理；改善了醫(yī)療人員效勞態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報(bào)紙?zhí)幪幙梢?jiàn)醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號(hào)費(fèi)、度的滿足程度明顯提高我們調(diào)研覺(jué)察，一些醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)一下病人帶的錢是否夠，假設(shè)錢帶得不多，就少開(kāi)一些藥品，請(qǐng)病人過(guò)段時(shí)間帶錢了再來(lái)，而且可以把病人以后開(kāi)藥的方子一起給病人，面，這也可能是平均門診費(fèi)用下降的一個(gè)緣由，病人分屢次就診，每次的費(fèi)用下降了快速收回投資據(jù)沭陽(yáng)某醫(yī)院院長(zhǎng)稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤(rùn)率一般都在50醫(yī)院一般兩年就能收回投資過(guò)度的逐利動(dòng)機(jī)，使大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍舊實(shí)行依據(jù)科室業(yè)績(jī)來(lái)付酬的鼓勵(lì)10％的回扣；醫(yī)院會(huì)付給出租車司機(jī)和急救中心酬勞以獲得病人〔四〕醫(yī)務(wù)人員的流淌性增加，收入也增加來(lái)，評(píng)上職稱，明天就“跳槽”為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必需轉(zhuǎn)變內(nèi)部安排和鼓勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員2023元上升到3000至4000一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來(lái)的1000多500600元多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家建的醫(yī)院，主要緣由，是那家醫(yī)院給他們股份〔五〕醫(yī)療效勞工程快速增加200便利了老百姓的就醫(yī)值得留意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過(guò)度進(jìn)展的傾向，醫(yī)療效勞往利潤(rùn)高的工程做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)〔六〕掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格和藥品單價(jià)穩(wěn)中有降CT價(jià)格由300100多元；B10060多元實(shí)也有所下降，一些常見(jiàn)的低價(jià)藥品也重消滅〔一“看病貴”并沒(méi)有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)了，老百姓看病確實(shí)有了更多的選擇，療效勞？數(shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是廉價(jià)了宿遷衛(wèi)生局供給的數(shù)據(jù)說(shuō)明：1999年與2023了8．3％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了25％每病床日收費(fèi)市縣級(jí)醫(yī)院下降了10％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了15.5％出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了1．0％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了13.5％在與宿遷衛(wèi)生局官員的溝通中，他們也成認(rèn)這些數(shù)字可能不行靠，由于目前沒(méi)有好的統(tǒng)計(jì)方法即使這些數(shù)據(jù)無(wú)誤，在上述價(jià)格下降的同時(shí)，不僅沒(méi)有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而很多醫(yī)202390002023年65001807203000萬(wàn)元貸款，3年時(shí)間就掙了回來(lái)而且，直到目前為止，的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，假設(shè)沒(méi)有較高的利潤(rùn)率，不行能消滅這樣的趨勢(shì)是貴了還是廉價(jià)了？理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個(gè)就是供需雙方信息嚴(yán)峻不對(duì)稱，供方處于自然手段來(lái)獵取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會(huì)受損價(jià)格和數(shù)量的乘積總額還是不斷高漲其次，就是在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，會(huì)消滅“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”理論和實(shí)踐都說(shuō)明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)峻的信息不對(duì)稱，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的力量，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高設(shè)備因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，而是醫(yī)挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來(lái)?yè)?dān)當(dāng)醫(yī)衛(wèi)核心問(wèn)題并未解決，同時(shí)一些問(wèn)題產(chǎn)生〔一“看病貴”并沒(méi)有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲數(shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是廉價(jià)了理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律〔以上報(bào)告內(nèi)容見(jiàn)6月22日本版〕現(xiàn)實(shí)狀況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲醫(yī)療設(shè)備盲目向高端進(jìn)展的現(xiàn)象格外嚴(yán)峻宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯消滅了“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”的趨勢(shì)，各醫(yī)院都努力擴(kuò)大規(guī)模，CT走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查工程圖文并CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁(yè)該院治療工程價(jià)目表院建起了10層高的就診大樓，總投入達(dá)3000多萬(wàn)元，逼得沭陽(yáng)縣中醫(yī)院以1000萬(wàn)元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還打算引進(jìn)假設(shè)干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備當(dāng)前，我國(guó)的很多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平的，高技術(shù)的濫用是推量低本錢、有效的效勞醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開(kāi)大處方問(wèn)題得到了肯定的緩解，據(jù)一些院長(zhǎng)介紹，成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲：第一，醫(yī)生更多要求病人承受各種醫(yī)療檢查我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說(shuō)要做胃鏡；我們看病時(shí)遇500100CT檢查，15人次的胃〔500個(gè)門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多90％50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生竭力推舉52歲婦女已到更年期，骨頭停頓生長(zhǎng)，骨折已無(wú)法恢復(fù)，必需〔最好的醫(yī)院之一〕就診時(shí)親眼所見(jiàn)導(dǎo)這些病人當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗(yàn)證了調(diào)研狀況和分析宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的緣由有三方面：一、醫(yī)療效勞工程增加，醫(yī)院些都驗(yàn)證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實(shí)通過(guò)擴(kuò)張檢查、手術(shù)等方式增加收入收入數(shù)據(jù)也只可能是報(bào)低了，而不是報(bào)高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒(méi)有報(bào)高的積極性和平均住院費(fèi)用的樂(lè)觀性，由于這些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià)醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來(lái)私立醫(yī)院的內(nèi)部治理機(jī)制敏捷，股東以利潤(rùn)為主要目標(biāo)，固然會(huì)通過(guò)提高醫(yī)生待遇動(dòng)機(jī)并未轉(zhuǎn)變，反而得到了加強(qiáng)——建立在股份制根底上的醫(yī)院，假設(shè)不以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)就無(wú)法生存所以，雖然消滅了醫(yī)生個(gè)人收紅包、收回扣的問(wèn)題，但是這局部利益并沒(méi)有回到患了股東分紅還會(huì)以其它方式表現(xiàn)出來(lái)〔如人民醫(yī)院，還是建的民營(yíng)醫(yī)院〔如慈祥醫(yī)院某醫(yī)院的一位科主任告知我們，開(kāi)藥、手術(shù)、檢查，包括開(kāi)CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成某衛(wèi)生院的營(yíng)業(yè)額是有指標(biāo)的，兩個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生，每人要完成5000元格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤(rùn)，但是卻未必有為病人降低價(jià)格的動(dòng)力老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”〔二〕區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破資源，防止病人的趨高傾向?qū)哟紊细?jìng)爭(zhēng)，功能沒(méi)有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的鋪張和無(wú)效率人不管是什幺病，來(lái)到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來(lái)率當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力氣最強(qiáng)的人民醫(yī)院還是大量看一般門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)可以做，也開(kāi)設(shè)了脾臟補(bǔ)綴、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難工程另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜本錢爭(zhēng)取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過(guò)回扣生介紹一位門診病人去沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費(fèi)種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來(lái)源，人為地增加了醫(yī)療本錢，加重病人負(fù)擔(dān)手術(shù)，而且中藥價(jià)格較低，完全靠市場(chǎng)生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)進(jìn)一步萎縮〔三〕對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療減弱鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，減弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍力氣同時(shí)造成一些興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問(wèn)題醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)頭吸取一些原來(lái)的村醫(yī)〔數(shù)十家〕的普遍現(xiàn)象鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院〔室〕醫(yī)療水平下降員流淌的限制，使很多技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生不屑于在原來(lái)的醫(yī)院工作，而到城區(qū)興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠供給一般的醫(yī)療效勞一個(gè)案例是，某個(gè)從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對(duì)醫(yī)務(wù)人員治理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)〔四〕醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培育樂(lè)觀性不高，高水平醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)展持續(xù)性缺乏進(jìn)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)不情愿培育自己的技術(shù)人員，以防培育好后立馬走人醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前〔五〕政府不再辦醫(yī)，但政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨問(wèn)題況已經(jīng)得到了根本的轉(zhuǎn)變，但是依據(jù)調(diào)研的狀況，政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管急需加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏宿遷在大力鼓舞社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療效勞市場(chǎng)的同時(shí)，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻，不利專業(yè)性，對(duì)醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重治理的閱歷和資質(zhì)由于審批手續(xù)簡(jiǎn)潔，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，而政部門不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而辦的醫(yī)院千方百計(jì)地想得到高級(jí)別的審批，所以政府通過(guò)這種權(quán)力斂財(cái)，也導(dǎo)致了一些名不副實(shí)的二級(jí)醫(yī)院消滅行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管缺乏定執(zhí)行大手術(shù)；過(guò)度醫(yī)療、檢查和手術(shù)；藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無(wú)藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量缺乏，延長(zhǎng)治療期等現(xiàn)象格外普遍財(cái)務(wù)監(jiān)管缺乏，非營(yíng)利性醫(yī)院的贏利行為會(huì)傾向于上報(bào)有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營(yíng)利性的名義贏利與上級(jí)主管部門的協(xié)調(diào)機(jī)制不暢衛(wèi)生主管部門相連接，也是宿遷醫(yī)改還沒(méi)有解決好的問(wèn)題公共衛(wèi)生投入的長(zhǎng)效機(jī)制沒(méi)有建立目前需要有機(jī)制來(lái)保障政府做到這一點(diǎn)醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生氣構(gòu)也開(kāi)頭了市場(chǎng)化運(yùn)作大中心根本沒(méi)有發(fā)揮太大的作用120急救系統(tǒng)實(shí)行會(huì)員制，12050削減了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付力量的病人拉到自己的醫(yī)院疾控中心將大樓出租，建立一個(gè)體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心〔中心血站〕變?yōu)橛扇罕娏x務(wù)獻(xiàn)血后，血站賣血給醫(yī)院，少局部錢上交政府，余下留用基層的公共衛(wèi)生仍舊投入缺乏政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療效勞和公共衛(wèi)生的投入仍缺乏，治理不標(biāo)準(zhǔn)我們?cè)阢痍?yáng)縣一社區(qū)衛(wèi)生效勞中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心擔(dān)當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生職能，政府并不給補(bǔ)貼，中心也沒(méi)有動(dòng)力供給這些效勞顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院四周的居民告知我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院100為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生效勞中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院并沒(méi)有依據(jù)改革預(yù)想的那樣進(jìn)展因此，公共衛(wèi)生缺乏長(zhǎng)效的投入機(jī)制一方面，地方財(cái)政到底還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場(chǎng)化認(rèn)為是最有效的方法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)幾個(gè)理論問(wèn)題的探討〔一〕貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任80年月以來(lái)，我國(guó)財(cái)政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演化，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重劃分，中心政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家通常由中心政府和省級(jí)政府為主擔(dān)當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)的狀況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生氣構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場(chǎng)在以GDPGDP沖動(dòng)，可以說(shuō)是醫(yī)改市場(chǎng)化的重要緣由手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最根本的醫(yī)療效勞，明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)間財(cái)政力量差異的問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決〔二“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問(wèn)題位是不準(zhǔn)確的通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)掌握醫(yī)療價(jià)格的思路，短期內(nèi)可能有效但長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)并不能導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的下降由于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的手段主要不是價(jià)格但是在醫(yī)療市場(chǎng)，如上面的分析，過(guò)剩的供給可以通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)消化，醫(yī)生可以讓病人多之處，也是當(dāng)前理論和實(shí)踐工作中的薄弱生疏點(diǎn)之一〔三“引入市場(chǎng)機(jī)制”和“政府主辦醫(yī)院”并不沖突和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，建立既有政府干預(yù)的公正性和本錢可控性，又具有市場(chǎng)的高效性和靈敏性的制度〔過(guò)去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院〕比較信