病歷分析報(bào)告PDCA

我子現(xiàn)析進(jìn)析1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用，電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷的質(zhì)控工作，對(duì)我院住院病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了深度挖掘，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不規(guī)范問(wèn)題，如：病歷時(shí)效性得不到控制等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的明確要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時(shí)限要求完成各項(xiàng)病歷記錄，存在超時(shí)現(xiàn)象，甚至在病人轉(zhuǎn)科、出院下發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成，這樣往往會(huì)埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用PDCA循環(huán)模式改進(jìn)我院病歷不規(guī)范情況，進(jìn)而提升電子病歷質(zhì)量。2.分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因根據(jù)病歷書(shū)寫常出現(xiàn)的問(wèn)題，找出病歷書(shū)寫不規(guī)范的原因。如圖1-1. 個(gè)人因素 設(shè)備資源因素 病歷未能反應(yīng)醫(yī)療行為是否規(guī)范醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷重要性認(rèn)識(shí)不足

電子病歷設(shè)置缺醫(yī)師少病歷內(nèi)容前篇一律，甚醫(yī)生理論知識(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱病歷時(shí)效性得不到保證

至張冠李戴，復(fù)制粘貼 不規(guī)范病歷病歷缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。錯(cuò)項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師重視不夠病歷質(zhì)量不高，三級(jí)醫(yī)師查房無(wú)內(nèi)涵工作因素 教育訓(xùn)練因素3.找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖分析確定非問(wèn)題的根本原因，如圖1-2.醫(yī)院的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)不健全病歷不能反映出臨 醫(yī)師床行為是否合理規(guī) 理論不能對(duì)病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床醫(yī)師人員缺少，工作負(fù)荷大

知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)病歷存在缺項(xiàng)、漏 驗(yàn)薄項(xiàng)、錯(cuò)誤項(xiàng)等情況弱不規(guī)范病歷只注重醫(yī)療行 病歷不能反映出為和手術(shù)操作 三級(jí)查房的內(nèi)涵 電子不能保證病歷 病歷完成的時(shí)效性醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，

病歷內(nèi)容系統(tǒng)千篇一律設(shè)置醫(yī)師依賴電子病歷模 缺陷對(duì)病歷書(shū)寫不夠重 板復(fù)制和黏制度、流程不健全圖1-2關(guān)不因如上圖所示，病歷書(shū)寫不規(guī)范的的根本原因?yàn)椋海?）.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書(shū)寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足病歷不僅是對(duì)患者診治全過(guò)程的文字記載，也是臨床教學(xué)、科研的重要資料，它能比較真實(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心。部分醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，在工作中支注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時(shí)，容易忽視病歷質(zhì)量，引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、甚至遺漏重要病史等。甚至 有張冠李戴，前后不符的現(xiàn)象。（2） .電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷 電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘貼，傳統(tǒng)手寫的

這是電子病歷的一大特點(diǎn)，也是從書(shū)寫方式上對(duì)巨大改變。客觀地講，信息復(fù)制粘貼對(duì)于提高醫(yī)生的病歷書(shū) 寫效率發(fā)揮了非常重要的作用，但這一給你時(shí)典型的“雙刃 劍”，書(shū)寫過(guò)程的復(fù)制和粘貼，會(huì)造成內(nèi)容的失真，使病歷在隱患，實(shí)踐中已經(jīng)成為影響電子病歷記錄

記錄的真實(shí)性存質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量突出的問(wèn)題。（3）.醫(yī)生理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)薄弱 醫(yī)院大部分病歷書(shū)寫工作有住院醫(yī)師承擔(dān)，由于這部分人員知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)都想、病歷

接觸臨床工作和病歷書(shū)寫時(shí)間較短，理論不足，容易出現(xiàn)病歷記錄不完善、缺項(xiàng)、錯(cuò)想、錯(cuò)內(nèi)涵質(zhì)量不高等病歷書(shū)寫缺陷。在加上上級(jí)醫(yī)師疏于指導(dǎo)，易癡線病歷書(shū)寫不規(guī)范現(xiàn)象。（4）醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全 在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療過(guò)程中對(duì)疾病的診斷、治療效果的重視要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的重視。對(duì)此， 2013年 11月 20日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2013版）》中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。（5）.臨床醫(yī)生少，工作負(fù)荷較大 近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)院校連年的生源不足，住院醫(yī)師的三動(dòng)等因素，

年規(guī)培，以及各大醫(yī)院的擴(kuò)張而致使大量醫(yī)師的流導(dǎo)致我院醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。（）.流程、制度的不完善 由于我院新上電子病歷系統(tǒng)，很多醫(yī)師對(duì)各電子病歷 書(shū)寫及審核時(shí)限不清楚，對(duì)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤后如何修改等流程 不熟知等延誤病歷完成的時(shí)效性。4.制定改善計(jì)劃 根據(jù)病歷書(shū)寫不規(guī)范的根本原因、提出針對(duì)性措施，規(guī)范 醫(yī)生的病歷書(shū)寫行為。（）.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書(shū)寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不 足。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)生的病歷書(shū)寫重要性的培訓(xùn)， 增強(qiáng)醫(yī)生安全 意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。（）改善電子病歷功能設(shè)置A.電子病歷實(shí)行保存修改痕跡技術(shù)B.啟動(dòng)疾病書(shū)寫模板技術(shù)， 良好的模板設(shè)計(jì)不僅起到了幫 助、簡(jiǎn)化和規(guī)范病歷書(shū)寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng) 計(jì)分析的功能。（）.建立病歷書(shū)寫者的培訓(xùn)制度A.有醫(yī)務(wù)科制定各種制度、規(guī)范，如； 《病歷書(shū)寫基本規(guī) 范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《病案首頁(yè)填寫規(guī) 范》《電子病歷書(shū)寫規(guī)范》等。B.個(gè)體糾錯(cuò)及培訓(xùn)C.定期召開(kāi)病案管理委員會(huì)，對(duì)定期質(zhì)控檢查的結(jié)果進(jìn)行 討論，形成意見(jiàn)及時(shí)反饋可是，各科室根據(jù)實(shí)際情況安排培用管理工具分析問(wèn)題，在病歷形成過(guò)程中規(guī)

訓(xùn)。知道可是利范病歷書(shū)寫，確保病歷質(zhì)量。（）.建立病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式運(yùn)用病歷的監(jiān)控是提高病歷質(zhì)量確保醫(yī)療安全的作用舉息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)每一份運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有關(guān)規(guī)定設(shè)立明確時(shí)限，對(duì)病歷文書(shū)、

措。利用信依據(jù)衛(wèi)生行政部門的記錄進(jìn)行時(shí)限監(jiān)控。由于我院系統(tǒng)暫不支持時(shí)限監(jiān)控，故僅錄。每月以書(shū)面形式向科室效益、個(gè)

能通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科到臨床科室督查記各科室發(fā)布，并作為科室考核的重要指標(biāo)，與人利益及職稱晉升掛鉤。按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣除出現(xiàn)問(wèn)題的 科室及責(zé)任人獎(jiǎng)金。在職稱評(píng)審中丙級(jí)病歷作為單否項(xiàng)，即 任職期間內(nèi)平均丙級(jí)病歷數(shù) >1份/年，延遲申報(bào)職稱 1年； 任職期間內(nèi)平均丙級(jí)病歷數(shù) <1份/年，每份不合格丙級(jí)病歷 扣除相應(yīng)評(píng)估分，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格等。具體改善計(jì)劃如下： （表 1-3表 1-4）表1-4 計(jì)特圖作為PDCA循環(huán)項(xiàng)目管理者，醫(yī)務(wù)科對(duì)改善措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并安排相關(guān)人員對(duì)措施過(guò)程實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)地處理和反饋，同時(shí)注意開(kāi)展實(shí)施過(guò)程中相關(guān)數(shù)據(jù)的收集工作。6.執(zhí)行完成要檢查選取我院病歷考核書(shū)寫的4項(xiàng)指標(biāo)：（）未按時(shí)完成入院記錄、首次病程、首次主治醫(yī)師查房、首次副主任醫(yī)師查房記錄的數(shù)據(jù)對(duì)本輪PDCA循環(huán)進(jìn)行效果評(píng)定，通過(guò)表1-5可以看出,4項(xiàng)指標(biāo)下降均在90以上。7.標(biāo)準(zhǔn)化成功經(jīng)驗(yàn)各部門按照計(jì)劃實(shí)施，此案例主要是：1.教育培訓(xùn)加強(qiáng)，醫(yī)生責(zé)任心加強(qiáng)，并且認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫的重要性。 2.我院加強(qiáng)核心制度落實(shí)及督導(dǎo)、檢查表1-52016年11月-7年6月考的4項(xiàng)標(biāo)月入錄首程））2016.11 1 52016.12 8 22017.01 4 22017.02 3 12017.03 2 12017.04 2 12017.05 6 12017.06 7 1降90.47 93.3率%

首主查房首次副主合計(jì)（次）任查房人）6 0 122 4 66 9 13 5 27 4 44 3 05 7 93 6