疾病出院主要診斷

.疾病診斷的書寫與主要診斷選擇江城縣人民醫(yī)院一、疾病診斷的填寫1．醫(yī)師對填寫疾病診斷的責任疾病分類是根據(jù)疾病診斷名稱進行的，也就是說疾病診斷名稱是分類的基礎沒有診斷名稱就沒有疾病分類診斷名稱填寫不好疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫(yī)師填寫診斷是疾病分類工作一個關(guān)鍵步驟。疾病診斷由醫(yī)師負責填寫這是毫無疑問的各級臨床醫(yī)師對疾病診斷書寫都負有責任經(jīng)治醫(yī)師負責診斷填寫是直接責任人上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負有嚴格要求和指導的責任，科主任負有檢查、審修的責任。2．疾病診斷的構(gòu)成現(xiàn)也。例1：慢性腎衰竭，尿毒癥前期炎血病例2：級窄這的對于并非由于病因診斷而住院的病人疾病分類還有相應的主要診斷選擇規(guī)則不管疾病診斷采用何種填寫方式疾病診斷的完整性是最為重要的根據(jù)ICD的編碼情況影響疾病編碼的因素有如下幾個方面：病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)這就說明疾病診斷的構(gòu)成應包括這些成分但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成分病理只是對腫瘤形態(tài)學和腎病綜合征分類有影響換言之對于一般的診斷就不必含有病理診斷對于病因不清部位不確定的診斷或者全身性的疾病診斷都含有的成分是部位+臨床表現(xiàn)，例如：腦膜炎，脊柱前凸。這兩個主要成分稱之為核心成分。有些診斷還包括病+部位+臨床表現(xiàn)三個部分，例如：結(jié)核性胸膜炎腸病毒性腦脊髓炎醫(yī)師在填寫診斷名稱時一定要盡量將上述的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌梗死”這樣的診斷，因為“急性“慢性“復發(fā)性“透壁性“心內(nèi)膜下”和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。當然，在無法確診的情況下，精品.“心肌梗死也是可以編碼的只是編碼的特異性差今后在資料利用時的價值也就低。3．疾病診斷的填寫順序·主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后?！乐氐募膊≡谇?，輕微的疾病在后?！け究萍膊≡谇?，他科疾病在后。·對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。二、主要診斷選擇規(guī)則住院病人情況很復雜有因疾病就醫(yī)也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)也有因康復性治療或疑診而住院觀察等等而每一個人出院都應得到至少一個診斷即使是無病也是一個診斷對于有多個疾病診斷的病人就需要選擇主要診斷填寫到病案首頁中。1總則在本次醫(yī)療事件中選擇對健康危害最嚴重花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。(1)對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)則選擇病因診斷如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)而是某種嚴重的后果是疾病的發(fā)展的某個階段那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1：病齊病例病膈心死死例染支氣喘病選擇：老年性慢性支于J0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸感。例老炎支氣喘?。翰?．對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例1：急性胃腸炎治)病(治)精品.性炎例2：重癥治)流性感(治)行冒3．病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷例1：熱：熱例2：血尿：血紅尿4．因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03．(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。-例1：除：炎例2：可癌除：察5．當多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)……”的類目時，選擇“多發(fā)……”類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用選擇性附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例1：HIV病毒引起的、肉瘤：V病造成的分類于他處的多發(fā)性對的菌感染，V病毒引起的腦病和HIV病毒引起。例2：頭、傷擇別和為。6．如兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：竭壓病高有竭例2：炎精品.膽總石：石7．后遺癥的類目(B90—B94，E64.-，E68，G09，169.-，097，T90—T98，Y85—Y89)是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例1：難：言難例2：腦性)：癱8．急慢性情況當慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1：作：炎例2：重選擇：慢性梗阻編梗病加(41)。9．損傷主要編碼的選擇：·多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷的情況的編碼可作為選擇性附加編碼。例如：道主S77多個盆腔器官損(碼S2膀胱損傷S373尿道損傷)·碼胸有胸胸2·。如底有挫傷選擇：大腦傷S063·顱頭以要。傷血壓傷選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S064·骨部口要。骨損傷選擇折S1用．0閉．1開毒精品.這一章，建議使用。精品.10．妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要編碼的選擇本章主要編碼的選擇是對并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥?！と斯ち鳟a(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷?！と舢a(chǎn)科病人進行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩，此時如果指出了操作原因則要以疾病的原因作為主要編碼而操作按手術(shù)分類進行編碼只有當未提及操作的疾病時，操作才能作為主要編碼。11．惡性腫瘤的主要編碼的選擇·原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇?！の粗该髟l(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼?！つ[瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤如果是再次住院的維持性治療選擇化療或放療的情況為主要診斷。·化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。三、修飾規(guī)則1．當一個次要的或長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則主要診斷應該選擇后者。例1：：炎其他：白障壓住院：科： 障術(shù)： 障例2：：癲癇其他：病住院：科： 病2．幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診斷欄中而病案記錄中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，則選擇這個疾病為主要診斷。例1：：障精品.腦炎心病其他： —病人院5周，。選擇炎例2：主要窄炎炎—科普科沒有關(guān)于治療的資料。先瓣。3．記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么要選擇后者為主要診斷。例1：尿診靜張瘤： 瘤例2：：痛其他診斷：急性闌尾炎： 急性炎4．如主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。例1：主要外糖病壓血：腦出血例2：病二尖窄： 瓣窄5．主要診斷的取舍記錄為主要診斷的是癥狀或體征而且可能是由于兩個疾病中的某一個所引起時，選擇癥狀為