失眠的診斷治療

失眠的診斷治療第一節(jié)睡眠生理

2020/12/102睡眠是人類不可缺少的生理過程睡眠占人一生約1/3的時間,是機(jī)體復(fù)原&整合過程生理重要性僅次于呼吸&心跳睡眠的生理意義2020/12/103根據(jù)睡眠期EEG眼球運(yùn)動&肌張力快速眼球運(yùn)動睡眠相(REM)非快速眼球運(yùn)動睡眠相(NREM)睡眠的生理2020/12/104腦電圖(EEG)眼球運(yùn)動肌張力變化非快速眼球運(yùn)動(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相快速眼球運(yùn)動(rapideyemovement,

REM)睡眠相睡眠相2020/12/105肌張力降低無明顯眼球運(yùn)動NREM睡眠相特點交感神經(jīng)系統(tǒng)活動降低呼吸平穩(wěn)\心率減慢血壓\體溫下降全身代謝減慢腦血流量減少神經(jīng)元活動降低2020/12/1063期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(淺睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)2020/12/1071期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相2020/12/108自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定腦代謝與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動增加除眼肌\中耳肌,其他肌張力極低陰莖勃起,各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點REM睡眠期腦活動&EEG表現(xiàn)與清醒時相似2020/12/109

正常睡眠先進(jìn)入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再進(jìn)入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜5~6個周期

先是慢波睡眠(淺慢波深慢波)后是REM(有夢睡眠)生理功能不同淺慢波睡眠恢復(fù)體力快波睡眠恢復(fù)精力&記憶正常睡眠結(jié)構(gòu)2020/12/1010睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意圖2020/12/1011REM與NREM睡眠比較

REMNREM喚醒域較高較低肌張力及姿勢調(diào)整肌張力較高肌松弛,約20min調(diào)整一次姿式自然清醒較頻繁不頻繁夢85%15%記住夢內(nèi)容可能性大小，NREM開始8min后記住夢可能性為零夢的性質(zhì)64%較悲傷、恐怖或憤怒，18%較快樂或興奮較平和、愉快，較模糊，很難記住內(nèi)容夢出現(xiàn)時間入睡后80min以上入睡后即開始夢多見于睡眠的前1/3睡眠的后1/3夢占睡眠的時間20%~25%75%~80%2020/12/1012第二節(jié)失眠Insomnia2020/12/1013妻子:吉姆,我又一宿沒睡著丈夫:你沒試試醫(yī)生教的數(shù)數(shù)的方法嗎妻子:試了,我數(shù)到487865丈夫:然后你睡著了吧妻子:不,這時天已經(jīng)亮了失眠2020/12/1014導(dǎo)致睡眠時間&質(zhì)量不能滿足個體生理需要(慢性睡眠剝奪)影響日間社會功能&生活質(zhì)量失眠?

概念失眠(insomnia)指入睡困難&維持睡眠障礙(易醒\早醒&再入睡困難)2020/12/1015入睡困難:就寢后30min不能入睡維持睡眠困難:夜間醒轉(zhuǎn)2次或2次以上總睡眠時間<6h多夢尤其惡夢頻頻,醒后不解疲勞失眠的操作性定義失眠是臨床癥狀,而非疾病概念2020/12/1016按照ICD-10的失眠定義:A有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感B至少3次/W，持續(xù)至少1個月C睡眠障礙導(dǎo)致明顯不適或影響日常生活D無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素世界衛(wèi)生組織的失眠定義2020/12/1017愈來愈多的人睡眠不足出現(xiàn)慢性睡眠剝奪新經(jīng)濟(jì)時代的驅(qū)動使白天短睡減少無論美洲、歐洲或全球都在向失眠社會前進(jìn)流行病學(xué)2020/12/1018全球約30%人群睡眠困難約10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困難)我國最近統(tǒng)計高達(dá)40%,可能是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的文化變化日本發(fā)病率低但抗抑郁藥用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病學(xué)2020/12/1019調(diào)查顯示,75%的美國人失眠流行病學(xué)2020/12/1020失眠給全球經(jīng)濟(jì)\環(huán)境&人類安全帶來的影響是極為巨大的!睡眠缺乏的危害2020/12/1021ThreeMileIsland美國第一個核電站泄露事故1979,4:00a.m.“humanerror”

三里島核電站睡眠缺乏的危害2020/12/10221986年4月25日原蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸是最大的災(zāi)難性事故睡眠缺乏的危害2020/12/1023Chernobyl

1986,1:00a.m.德國正在下雨—“核雨”所有的蔬菜水果一年不能食用睡眠缺乏的危害2020/12/1024SpaceShuttlechallenger

1986,earlymorning挑戰(zhàn)者號失事睡眠缺乏的危害2020/12/1025Ferry”Heraldof

freeenterprise”

1987technicianwassleepingwhileon-duty(英國,人車上船

1000余人死亡)睡眠缺乏的危害2020/12/1026ExxonValdez

1989,3:00a.m.,afterlong-lastingworkwithoutbreaks(船長失眠,靠飲酒2000余海里海岸線被污染)睡眠缺乏的危害2020/12/10272005.11.14.凌晨山西沁源貨車撞上晨練學(xué)生致21人死亡,30人受傷司機(jī)疲勞駕駛打盹釀發(fā)這場悲劇睡眠缺乏的危害2020/12/1028Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

醫(yī)生不去問病人也不講

只有半數(shù)失眠患者被醫(yī)生診斷醫(yī)生應(yīng)高度重視失眠的診斷&治療世界衛(wèi)生組織(WHO)指出2020/12/1029Physicalcauses(軀體性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(藥物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P2020/12/1030Physicalcauses(軀體性原因)如心悸、氣短、咳嗽、搔癢&尿頻失眠的原因--5P2020/12/1031Physiologicalcauses(生理性原因)如時差、車船飛機(jī)、噪音、高熱&寒冷失眠的原因--5P2020/12/1032Psychologicalcauses(心理性原因)焦慮&抑郁伴失眠焦慮以入睡困難為主抑郁以凌晨早醒為主失眠的原因--5P2020/12/1033Pharmacologicalcauses(藥物性原因)服用中樞興奮藥如苯丙胺、利他林長期服用安眠藥戒斷失眠的原因--5P2020/12/1034精神分裂癥、反應(yīng)性精神病Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P2020/12/1035美國國家衛(wèi)生研究院(NIH,1983)失眠分類長期失眠短期失眠短暫失眠持續(xù)數(shù)d突發(fā)情景性緊張(住院&手術(shù)、乘飛機(jī))持續(xù)1~3w,環(huán)境&緊張(失戀、考試)乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時差變化持續(xù)3w以上焦慮、抑郁&慢性疼痛2020/12/1036住院突發(fā)情景性緊張手術(shù)初次乘飛機(jī)NIH(1983)失眠分類短暫(一過)性失眠2020/12/1037環(huán)境因素&緊張失戀考試工作壓力外出旅行NIH(1983)失眠分類短期失眠2020/12/1038睡眠呼吸暫停

焦慮癥,抑郁癥慢性疼痛(頭痛,神經(jīng)痛)不安腿綜合征害怕失眠藥物依賴心臟病患者擔(dān)心夜間發(fā)作孤立無援NIH(1983)失眠分類長期(慢性)失眠2020/12/1039主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者過分注意睡眠問題→軀體緊張&習(xí)得性阻睡聯(lián)想

(learnedsleep-preventingassociations),

在發(fā)病中起主導(dǎo)作用抑郁、疼痛、入睡環(huán)境干擾是習(xí)得性阻睡聯(lián)想的促發(fā)因素

2020/12/1040主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常見,入睡意念是失眠的驅(qū)動因素,可無意識入睡2.臥室可為條件性喚醒的因素,恰與在陌生環(huán)境不能入睡(首夜顛倒效應(yīng))相反3.醒后頭腦不清晰,感覺不適,注意力下降4.多導(dǎo)睡眠圖示睡眠效率降低2020/12/1041二、其他常見的失眠

如睡眠時間不規(guī)律,午睡時間過長,睡前讀小說、飲咖啡或酒等糾正不良睡眠習(xí)慣可緩解1.睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良主要的失眠類型2020/12/1042二、其他常見的失眠

突出表現(xiàn)抑郁心境&缺乏動力高興不起來、興趣索然、孤獨(dú)、疲勞、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降、悲觀失望等可伴各種疼痛、心悸、胸悶、食欲減退、腹部不適、便秘和多汗、早醒或失眠等軀體癥狀,晨起較重,下午減輕2.抑郁障礙相關(guān)性失眠英國著名喜劇演員羅恩·阿特金森主要的失眠類型2020/12/1043二、其他常見的失眠

日間心煩意亂、煩躁、易激惹、不安頭痛、頭暈、無力、尿頻、面紅、出汗、心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀3.焦慮障礙相關(guān)性失眠主要的失眠類型2020/12/1044要點提示焦慮性與抑郁性失眠焦慮性失眠以入睡困難為主抑郁性失眠以凌晨早醒為主2020/12/1045好的睡眠,好的心情

好的生活質(zhì)量2020/12/1046主要的失眠類型二、其他常見的失眠

急性應(yīng)激、沖突或環(huán)境變化導(dǎo)致短暫性睡眠障礙通常起病較急,失眠常伴焦慮、易激惹逐漸適應(yīng)而睡眠好轉(zhuǎn)。4.睡眠調(diào)節(jié)性障礙2020/12/1047二、其他常見的失眠

是睡眠狀態(tài)感知不良,患者堅信自己“失眠”,但多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠時間與結(jié)構(gòu)正常診斷依據(jù):患者主觀與客觀睡眠不一致5.主觀性失眠主要的失眠類型2020/12/1048主要的失眠類型二、其他常見的失眠

父母不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)迫兒童就寢,孩子應(yīng)就寢時故意拖延或不愿上床(要喝水、上衛(wèi)生間、講故事),使入睡延遲只有訓(xùn)斥、威嚇或毆打才能較快入睡,以至不用強(qiáng)制手段便不能入睡,但隨年齡增長可好轉(zhuǎn)6.強(qiáng)制入睡性睡眠障礙

2020/12/1049主要的失眠類型二、其他常見的失眠

需不恰當(dāng)條件或環(huán)境誘導(dǎo)才能入小兒需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人需開電視機(jī)或電燈等隨年齡增長可好轉(zhuǎn)7.入睡相關(guān)性障礙

2020/12/1050失眠的治療明確失眠原因有助于采取針對性治療措施建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,糾正影響睡眠的行為重建正常睡眠模式&恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)2020/12/1051失眠的治療①作息時間規(guī)律,按時入睡&起床②安靜\舒適&安全的睡眠環(huán)境③不臥床閱讀&看電視④每日適度規(guī)律運(yùn)動⑤晚餐后不飲酒\咖啡&茶,不吸煙⑥待有睡意時上床,不要經(jīng)?？寸姠弑M量避免白天小睡&午睡1.非藥物治療(1)睡眠衛(wèi)生教育2020/12/1052失眠的治療1)認(rèn)知治療:不以8h作為正常睡眠標(biāo)準(zhǔn),只要次日精神充沛即為正常,不過分關(guān)注失眠不良后果&擔(dān)心失眠而恐懼1.非藥物治療(2)心理治療2)行為治療:學(xué)會精神&軀體放松,建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,阻斷臥床與失眠間形成的條件反射2020/12/1053①水合氯醛安全,適于老年失眠患者胃腸道刺激性是唯一副作用長期使用有依賴性③抗組胺藥多有催眠作用不宜常用

②巴比妥類20世紀(jì)初應(yīng)用成癮性過量不良反應(yīng)(譫妄&癲癇樣發(fā)作)已不用于失眠⑤非苯二氮卓類80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎來普隆(Zaleplon)失眠的治療安眠藥發(fā)展史④苯二氮卓類70年代末應(yīng)用迄今全球使用最廣2020/12/1054失眠的治療1)苯二氮卓類(BZD)口服吸收好,經(jīng)肝臟代謝,機(jī)制與γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān),迅速降低覺醒、誘導(dǎo)入睡&延長睡眠時間2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點2020/12/1055抗失眠藥的選擇短效中效長效入睡困難睡眠維持困難&早醒

藥物失眠的治療2020/12/1056失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪達(dá)唑侖(Midazolam)、三唑侖(Triazolam)②短效:T1/2為8~12h,如阿普唑侖③中效:T1/2為8~15h,如勞拉西泮(Lorazepam)\硝西泮(Nitrazepam)④長效:如艾司唑侖(Estazolam)T1/2為18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2為50~100hBZD包括:2020/12/1057失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點注意BZD依賴性,半衰期愈短,愈易成癮,成癮時間愈短依賴可導(dǎo)致停藥后反跳性失眠&焦慮加重2020/12/1058失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點藥理作用:選擇性與CNS的GABAa的1或1,2受體亞型結(jié)合,增加GABA傳遞,抑制神經(jīng)元激活唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎來普隆(Zaleplon)優(yōu)點半衰期短吸收迅速不蓄積后遺作用少2020/12/1059失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點3)巴比妥類選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),降低皮質(zhì)興奮性耐藥性&依賴性,中等劑量抑制呼吸,已不用于失眠2020/12/1060失眠的治療2.藥物治療(2)不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦,三唑侖咪達(dá)唑侖,扎來普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖,三唑侖,阿普唑侖)

下半夜選中&長半衰期(艾司唑侖,硝西泮)2020/12/1061失眠的治療2.藥物治療(3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意事項①確定失眠原因,掌握藥品適應(yīng)證&禁忌證②用藥劑量個體化③用最小有效劑量,短期處方或間斷用藥,有效后逐漸減量與停藥④用藥