看腰椎間盤突出和磁共振片子詳解演示文稿

看腰椎間盤突出和磁共振片子詳解演示文稿本文檔共24頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點50分優(yōu)選看腰椎間盤突出和磁共振片子本文檔共24頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點50分第一課，我們先學一點兒預備知識。本文檔共24頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點50分

腰椎間盤由三部分組成，中間是髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。關于腰椎間盤構成的詳細知識，請參見腰椎知識堂中的相關文章，這里主要講一下和MRI/CT片中與腰椎間盤疾病有關的幾個關鍵解剖結構?？纯囱甸g盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個關鍵結構是診斷的重要依據(jù)：·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（ThecalSac）·發(fā)出神經(jīng)根（ExitingSpinalNerveRoots）(L5)·過往神經(jīng)根（TraversingSpinalNerveRoots）(S1)我們仔細觀察這個圖，關鍵的“罪魁禍首”要看：·髓核·后縱韌帶·后纖維環(huán)·小關節(jié)這幾個結構中的任何一個出現(xiàn)問題都都可以導致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經(jīng)痛）。要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其MRI/CT的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側面看）上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。隨著對下面內(nèi)容的學習，你可能感到CT和MRI圖像并不象這個示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個部分，看真實的CT/MRI片子，有時不得不發(fā)揮點“想象空間”^_^<第一課完>本文檔共24頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點50分第二課，找到我們要看的那一個椎間盤。如果沒有腰椎的定位圖，對“外行人”來說幾乎無法分清腰部的5個椎間盤的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個掃描層的具體掃描部位，所以即使對于很有經(jīng)驗的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。這張定位圖從矢狀面觀標出了腰部脊柱的20個MRI切片層。每個數(shù)字代表一個通過該平面所拍的MRI圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了L3,L4,及L5三節(jié)。例如，層11(標為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。圖層18信息也非常有用，它對應著L3椎間盤。對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。所以，如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已經(jīng)學會了怎樣通過“定位圖”找到它。在許多MRI片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個椎間盤。<第二課完>本文檔共24頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點50分第三課，學會看腰椎MRI/CT片子軸狀面觀。本文檔共24頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點50分

圖（一）及圖（二）是L5椎間盤的軸狀面觀。此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變（在片子上看到黑色的椎間盤）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出，但他卻有一個很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開，另外這些圖像為T1加權象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權圖像（見圖三）。“后部神經(jīng)結構”包括過往神經(jīng)根（TraversingNerveRoots）、硬膜囊（ThecalSac）及發(fā)出神經(jīng)根（ExitingNerveRoots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（看圖中IVF粉紅色區(qū)）內(nèi)，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復以下，雖然此椎間盤有4mm的突出，但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸。大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個過往神經(jīng)根（米老鼠耳朵），這通常是神經(jīng)根受壓的象征。本文檔共24頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點50分圖（三）是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀?，F(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤后緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側方一點。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5將同時受壓。在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細小的神經(jīng)根（L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。注意，神經(jīng)孔是很開闊的（淺黃色區(qū)），表明沒有因鄰近椎間關節(jié)問題形成在的椎管狹窄。T2加權象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為T2像將富含水份的結構表現(xiàn)為亮白色，含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。<第三課完>本文檔共24頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點50分第四課，學會看腰椎CT/MRI矢狀面圖。圖（四）是脊柱腰區(qū)的側視圖，或稱矢狀面圖像。請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質子密度像，對于判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其基本結構：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶（PLL小藍箭頭）在圖像中表現(xiàn)為沿著每個椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個9mm的椎間盤突出（HNP），骨質有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結構，填充在椎體后方的中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動的由運動神經(jīng)纖椎及感覺神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）。黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩(wěn)定性。此結構可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。<第四課完>本文檔共24頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點50分第五課，找到腰椎間盤的突出區(qū)：硬膜外腔前區(qū)現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過核磁共振報告，有些術語聽起來可能很熟悉，因為這些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置。藍色區(qū)域：這里是“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因為后縱韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。粉色區(qū)域：這里是“旁中央?yún)^(qū)”或稱側隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側。因為此區(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發(fā)生的頭號位置。常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發(fā)生在側隱窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經(jīng)根S1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5)綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內(nèi)區(qū)”，也叫作“關節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內(nèi)。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實上只有5%到10%的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側。當盤突出確實發(fā)生在此區(qū)時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經(jīng)結構的“背根節(jié)”(DRG)位于此區(qū)。對于背根節(jié)的任何壓迫將導致嚴重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側。同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（RSD）樣癥狀。<第五課完>本文檔共24頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點50分第六課，觀察軸狀面CT脊髓造影。現(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影。圖（六）的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（記住不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)結構而不能看到椎間盤本身。注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑只填充到背根節(jié)以下的根鞘，L5的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側背根節(jié)的中央劃了一條黑線。還請注意椎間關節(jié)（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節(jié)突與L5下關節(jié)突之間的一個三明治。本文檔共24頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點50分圖（七）的CT片是來自左側圖層的下面，將椎間盤的后部表現(xiàn)得相當?shù)睾?。我們能可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側過往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經(jīng)根（顏色不象右側S1那樣白）?，F(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經(jīng)到了左側“側隱窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物，使得左側S1神經(jīng)根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。你可能注意到在受影響的左側S1神經(jīng)根下方有一個白色的，象地對空導彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產(chǎn)生的一個半硬膜外造影效果。本文檔共24頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點50分同一張L5椎間盤影像，但沒有標注在沒有輔助線及標注的情況下，自已試著看一下?？吹酵怀隽藳]有？我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。有一點要記住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節(jié)方面要比其好得多。在CT脊髓造影片上（左側），如果椎間盤突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因為施加在神經(jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問題！<第六課完》本文檔共24頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點50分第七課，來看一個9mm腰椎間盤突出的MRI看片的實例。

圖（9）展示的是一個大的9mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。突出物已經(jīng)完全將右側過往神經(jīng)根S1（圖像左側）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。此患者是一個24歲的年輕人，他已經(jīng)避免了手術，表現(xiàn)良好。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠比小椎管能容忍腰椎間盤突出癥。<第七課完>本文檔共24頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點50分第八課，考試了～看看我們現(xiàn)在都會了什么！請運用前面學到的知識，回答下面五個問題：1、說出圖（十）MRI軸狀面圖中各個數(shù)字所代表的結構名稱。2、用正確的區(qū)域劃分，說出腰椎間盤突出的位置。3、哪個神經(jīng)根被椎間盤的突出物代替了？4、此MRI圖像是什么類型的？提示：T1、T2、或質子密度？5、椎間盤突出物接觸到了哪兩個組織結構?本文檔共24頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點50分公布答案1、按照數(shù)字順序，圖（十）中的標注分別是：

(1)L5椎間盤(2)9mm椎間盤突出.(3)左側S1神經(jīng)根.(4)硬膜囊.(5)硬膜外腔.(6)右側椎板(7)棘突(8)左側椎間關節(jié)2、是一個9mm大的位于右側側隱窩的非包容性右側旁的中央型椎間盤突出。3、右側S1神經(jīng)根。4、T1加權像5、右側S1神經(jīng)根和硬膜本文檔共24頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點50分推拿按摩點穴治療的診斷方法在診斷方面主要應用的是問診和觸診；問即是患者進門后應詢問其來此的主要目的、就是主要癥狀的什么、這種癥狀出現(xiàn)了多長時間、是在什么情況下出現(xiàn)的癥狀、曾經(jīng)在什么地方檢查或調理過、用的是什么方法、效果如何等等、這是必須搞清楚的。即用手觸摸的方法；就是通過在人體的特定部位及病灶觸、摸、按、壓、推理等方式來感覺；{手摸心會}主要感覺皮溫、筋的彈性、硬結、包塊、條索等、觸摸時的感受、如脹痛、酸痛、刺痛等。一；疼痛的性質由于導致疼痛的病因、病機不同，故疼痛的性質亦異。因而詢問疼痛的性質，可以辨別疼痛的病因與病機。本文檔共24頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點50分１．脹痛指疼痛兼有脹感的癥狀。是氣滯作痛的特點。如胸、脅、脘、腹脹痛，多是氣滯為患。但頭目脹痛，則多因肝火上炎或肝陽上亢所致。２．刺痛指疼痛如針刺之狀的癥狀。是瘀血致痛的特點。如胸、脅、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滯，血行不暢所致。３．冷痛指疼痛有冷感而喜暖的癥狀。常見于腰脊、脘腹、四肢關節(jié)等處。寒邪阻滯經(jīng)絡所致者，為實證；陽氣虧虛，臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致者，為虛證。本文檔共24頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點50分４．灼痛指疼痛有灼熱感而喜涼的癥狀。火邪竄絡所致者，為實證；陰虛火旺所致者，為虛證。５．重痛指疼痛兼有沉重感的癥狀。多因濕邪困阻氣機所致。由于濕性重濁黏滯，故濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機不暢，使人有沉重而痛的感覺。但頭重痛亦可因肝陽上亢，氣血上壅所致。重痛常見于頭部、四肢、腰部以及全身。６．酸痛指疼痛兼有酸軟感的癥狀。多因濕邪侵襲肌肉關節(jié)，氣血運行不暢所致。亦可因腎虛骨髓失養(yǎng)引起。本文檔共24頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點50分７．絞痛指痛勢劇烈，如刀絞割的癥狀。多因有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致。如心脈痹阻所引起的“真心痛”，結石阻滯膽管所引起的上腹痛，寒邪犯胃所引起的胃脘痛等，皆具有絞痛的特點。８．空痛指疼痛兼有空虛感的癥狀。多因氣血虧虛，陰精不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。常見于頭部或小腹部等處。９．隱痛指疼痛不劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休的癥狀。多因陽氣精血虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。常見于頭、胸、脘、腹等部位