胃腸外科單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進記錄PDCA分析

XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科20XX年上半年度單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進為了加強我科單病種的質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司的《單病種質(zhì)量管理手冊（2.0版）》、《XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院六個單病種質(zhì)量管理工作實施方案》，并參照《三級綜合醫(yī)院評審細則》的要求（4.4.1-4.4.4，單病種質(zhì)量指標），按PDCA循環(huán)原理，對我科20XX年上半年度《腹股溝疝》單病種醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控并評估。計劃（plan）1、按照“三甲”評審細則中的單病種質(zhì)量指標要求進行評審。針對我科腹股溝疝單病種管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)進行監(jiān)控；對“三甲”評審細則落實情況進行監(jiān)督管理，并對檢查存在的問題進行分析。2、通過評價、分析、反饋及整改，加強我院單病種質(zhì)量的管理。3、檢查日期：20XX年11月27日—29日。實施（do）1、對全科室醫(yī)護人員，尤其是新進科室人員進行單病種相關(guān)知識學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、我科質(zhì)控小組對單病種上報情況進行檢查并提出整改措施，重點檢查內(nèi)容包括：平均住院天數(shù)，住院費用，圍手術(shù)期預(yù)防感染等。3、對我科20XX年上半年度單病種例數(shù)情況進行統(tǒng)計分析，通過上報信息及病歷資料進行分析評估，并與20XX年上半年度同期對比分析單病種在運行一年中暴露的情況及需要改進的方面。檢查（Check）科室單病種上報情況匯總：例數(shù)使用預(yù)防抗生素未使用抗生素平均住院天數(shù)20XX年1季度17681688.1620XX年2季度195111849.8820XX年上半年371193529.3120XX年上半年334173179.47平均費用平均藥費平均手術(shù)費死亡人數(shù)20XX年1季度9162.182006.631776.03020XX年2季度11088.092987.671817.77020XX年上半年9617.632668.091791.48020XX年上半年9304.782517.671822.460抗生素使用情況匯總：腹股溝疝20XX年1季度20XX年2季度20XX年上半年20XX年上半年例數(shù)8111917使用抗生素例數(shù)使用頭孢一代或二代8111917合并使用其他抗生素0000抗生素進入體內(nèi)時間術(shù)前半小時1344術(shù)前兩小時781513抗生素停止時間術(shù)后24小時內(nèi)461011術(shù)后72小時內(nèi)2243術(shù)后72小時后2353從20XX年上半年度單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：371例單病種中有198例進入臨床路徑，并有159例按臨床路徑管理要求完成，無論入組率（198/371），入組完成率（159/198）均達到了衛(wèi)生部的要求，體現(xiàn)了單病種管理的優(yōu)勢。但應(yīng)看到還有173例未進入臨床路徑管理，其中原因有：（1）患者對臨床路徑管理工作不理解，拒絕進入路徑管理。（2）基礎(chǔ)病相關(guān)檢查（如動態(tài)心電圖，心臟彩超等）預(yù)約等待時間及會診等待時間過長而影響路徑管理。對于198例進入臨床路徑管理者，有39例因變異而退出了臨床路徑，變異情況主要有：（1）切口愈合不良為最常見情況，包括：脂肪液化，漿液腫，切口感染，切口裂開。（2）術(shù)后基礎(chǔ)病控制效果不佳，常見情況有：高血壓，糖尿病，呼吸道感染，泌尿系感染。（3）患者及家屬因擔(dān)心切口情況及出院后換藥不便而不能接受未拆線出院，造成住院時間長而退出路徑。從各方面統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，進入路徑管理患者無論從平均住院日，費用情況均較未進入路徑管理者占優(yōu)，說明臨床路徑管理對患者和社會均可產(chǎn)生良好的效應(yīng)。從進入路徑管理患者看，幾乎未使用過抗生素作為預(yù)防，對于有植入性補片的I類切口不使用抗生素預(yù)防也是安全可靠的。對于19例圍手術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物使用情況檢查發(fā)現(xiàn)常見原因有：（1）術(shù)前既有感染因素：上呼吸道感染，泌尿系感染。（2）基礎(chǔ)相關(guān)疾病的高危因素：高齡，糖尿病。（3）術(shù)后切口感染。但從抗菌藥物使用方面均符合選用符合規(guī)范要求,使用一、二代頭孢菌素，且有相應(yīng)病原學(xué)檢查并規(guī)范記錄于病程中。從經(jīng)管醫(yī)師統(tǒng)計數(shù)據(jù)與信息科統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比有一定出入，可能原因有：（1）經(jīng)管醫(yī)師對臨床路徑管理工作不夠重視，有漏報情況。（2）對臨床路徑上報流程掌握不熟悉，有錯報情況。（3）系統(tǒng)故障。持續(xù)改進措施（Action）1對于患者，加強單病種及臨床路徑管理工作的宣傳，詳細解釋告知臨床路徑管理工作的意義及優(yōu)勢，減少因不理解而拒絕進入臨床路徑管理工作的人數(shù)。2加強與相關(guān)影像科室及會診科室的聯(lián)系溝通，再由醫(yī)院管理層面出臺針對臨床路徑病種預(yù)約檢查及會診的相關(guān)制度，減少等待時間，配合單病種及臨床路徑管理工作。3針對變異情況，術(shù)中注意電刀的正確使用，組織的正確縫合，加強術(shù)中無菌觀念及術(shù)后及時正確的換藥，圍手術(shù)期積極控制基礎(chǔ)病，醫(yī)護人員加強與患者及家屬溝通解釋切口愈合拆線的時間，對切口護理的注意事項，出院后換藥的相關(guān)事宜，減少因變異情況而影響單病種及臨床路徑工作的進行。4定期組織全科醫(yī)護人員加強單病種及臨床路徑管理工作相關(guān)知識培訓(xùn)，思想上高度重視單病種及臨床路徑管理工作，熟悉單病種及臨床路徑管理工作流程及上報途徑，減少漏報，錯報情況。