第一組葉酸缺乏性貧血

第一組葉酸缺乏性貧血演示文稿本文檔共22頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\9點12分優(yōu)選第一組葉酸缺乏性貧血本文檔共22頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\9點12分病例分析惡心，嘔吐：葉酸為消化道上皮細胞的新陳代謝不可缺少的物質(zhì)，葉酸缺乏的表現(xiàn)之一10年酗酒史：葉酸缺乏的原因之一白細胞的正常范圍：成人（4.0～10.0）×10^9／L,本例中患者正常；紅細胞：成年女性（3.5~5.0）×10^12/L，本例中患者偏低；血紅蛋白:女性110--150g/L;，本例中患者偏低血小板正常范圍：(100-300)*10^9/L,本例中患者偏低；紅細胞壓積（PCV）：又名紅細胞比容(Hct)，是指抗凝全血經(jīng)離心后，沉淀的血細胞(主要是紅細胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%--45%，本例中患者偏高；本文檔共22頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\9點12分紅細胞平均容積（MCV）:在貧血的形態(tài)學(xué)分類上，人們根據(jù)紅細胞平均體積的大小，將貧血分為三類，即“小細胞性貧血”、“正常紅細胞性貧血”和“大細胞性貧血”。如果是“小細胞性貧血”則MCV低于80fl；如果是“大細胞性貧血”則MCV則大于98fl；如果是“正常紅細胞性貧血”則MCV將在正常范圍為（80~98）fl，本例中患者屬于大細胞性貧血，與后文中大紅細胞為著相符，MCV偏低，多見于缺鐵性貧血，可用于排除。感覺饑餓：惡心，嘔吐導(dǎo)致的食欲不振營養(yǎng)不良：長期的食物的攝入不足，偏食，是葉酸缺乏的原因之一紅細胞含量低：貧血導(dǎo)致病例分析本文檔共22頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\9點12分血小板含量低：血小板又稱血栓細胞，它是骨髓中巨核細胞質(zhì)脫落下來的小塊。血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核細胞數(shù)正常）。值得強調(diào)的一點是，血小板含量低，可能與葉酸和其他缺乏狀態(tài)有關(guān)，但不是主要原因。因為實驗表明，盡管不給葉酸，血小板也可在戒酒后恢復(fù)，酗酒期間，即使給葉酸，仍可出現(xiàn)血小板減少。網(wǎng)織紅細胞增多：網(wǎng)織紅細胞是尚未完全成熟的紅細胞，在其周圍血液中的數(shù)值可反映骨髓紅細胞的生成功能，因而對血液病的診斷和治療反應(yīng)的觀察均有其重要意義。網(wǎng)織紅細胞增多表示骨髓紅系增生旺盛，常見于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血；網(wǎng)織紅細胞減少表示骨髓造血功能減低，常見于再障、骨髓病性貧血。溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，可以用于排除。

病例分析本文檔共22頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\9點12分

診斷——葉酸缺乏性貧血根據(jù)患者紅細胞及血紅蛋白含量偏低，并且案例中沒有提及患者短期內(nèi)有大出血的癥狀，故判定該患者為貧血；根據(jù)患者的紅細胞平均體積MCV，可以判定患者屬于大細胞性貧血；根據(jù)患者網(wǎng)織紅細胞增多，可知其骨髓紅細胞增生旺盛，故其屬于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血中的一種；溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，故排除溶血性貧血；病例中未提及患者短期內(nèi)有大出血，故排除急性大出血；根據(jù)MCV偏低，多見于缺鐵性貧血，而患者MCV偏高，故可排除缺鐵性貧血；并判定患者屬于巨幼紅細胞性貧血（葉酸缺乏或維生素B12的缺乏中的一種）；根據(jù)①葉酸的缺乏主要體現(xiàn)在消化道癥狀顯著，患者恰有惡心，嘔吐的癥狀②根據(jù)血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，③長期飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時營養(yǎng)條件較差的嗜酒者易發(fā)生葉酸缺乏性貧血。案例中患者有10年的酗酒史，且長時間不能正常進食，并已造成營養(yǎng)不良。本文檔共22頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\9點12分為什么慢性酒精中毒能引起巨幼細胞性貧血酒精中毒時的易造成葉酸缺乏，缺乏的主要原因是營養(yǎng)中攝入不足：食用蔬菜和生菜過少可造成營養(yǎng)性葉酸缺乏。由于啤酒中含有較多的葉酸，故很少引起葉酸缺乏。若飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時營養(yǎng)條件較差，每天從食物中攝取葉酸的量大受限制，葉酸的肝腸扦環(huán)也可能由于酒精對肝實質(zhì)細胞的毒性作用而發(fā)生障礙沒有營養(yǎng)性葉酸缺乏時，慢性濫欲酒精者也會發(fā)生葉酸缺乏癥。其原因是酒精性肝病患者葉酸儲存不足、吸收障礙及乙醇或其代謝產(chǎn)物的直接抗葉酸作用。

-----------------------------（德）海爾曼·漢佩爾.實用血液病學(xué).1993年06月第1版.本文檔共22頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\9點12分葉酸和維生素B12是細胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當(dāng)其缺乏或代謝紊亂時，則DNA合成發(fā)生障礙，全身多種組織細胞均可受累，但以造血組織最嚴重，特別是紅系細胞由于核成熟延緩，核分裂受阻核的發(fā)育和成熟落后于胞質(zhì)，骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的各階段幼稚紅細胞。這些異常的巨幼細胞壽命較正常紅細胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。此外，粒細胞和巨核細胞也可有形態(tài)上的改變和成熟細胞數(shù)量的減少。非造血組織如胃腸道的黏膜細胞也顯示核成熟延遲造成胃腸功能紊亂和吸收不良。維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質(zhì)所必需的物質(zhì)，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內(nèi)的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成因此，在巨幼紅細胞性貧血發(fā)生過程中葉酸和維生素B12互相影響，關(guān)系密切，起著重要的作用發(fā)病機制本文檔共22頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\9點12分2.分類及病因分類常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭、小腸細菌過度生長，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan（自毀容）綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS（骨髓增生異常綜合癥）、對維生素B族反應(yīng)性的巨幼細胞貧血本文檔共22頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\9點12分問題哪些維生素缺乏會導(dǎo)致貧血？哪些維生素缺乏會導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血？其生物化學(xué)機制是什么？從生物化學(xué)的角度闡述哪些代謝異?？梢詫?dǎo)致貧血？闡述導(dǎo)致不同類型貧血的生物化學(xué)機制。哪些原因容易造成葉酸缺乏癥和維生素b12缺乏癥？用什么方法可以測定葉酸、維生素B12、鐵和鉛？對葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細胞的生長？哪些物質(zhì)富含葉酸、維生素B12和鐵？

本文檔共22頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\9點12分哪些維生素缺乏會導(dǎo)致貧血？答：維生素B12、維生素M（或稱維生素Bc、維生素B9、葉酸）、維生素C、維生素E、維生素A。本文檔共22頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\9點12分哪些維生素缺乏會導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血？其生物化學(xué)機制是什么？答：維生素B12或（和）葉酸缺乏會導(dǎo)致紅細胞性貧血。生化機制：在紅細胞發(fā)育過程中，葉酸或維生素B12均為細胞增殖分化過程中所需要的輔酶，當(dāng)缺乏這些輔酶時細胞核的分裂和增殖時間延長，細胞核和細胞漿發(fā)育不平衡細胞體積增大而核發(fā)育落后。骨髓中巨大的不成熟的紅細胞增多。葉酸缺乏同時也引起血紅蛋白合成下降，形成巨幼紅細胞性貧血。本文檔共22頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\9點12分哪些原因容易造成葉酸缺乏癥

和維生素b12缺乏癥？引起維生素B缺乏的原因有：食物中攝入的維生素B量少；慢性腹瀉、局限性腸炎、手術(shù)切除回腸等腸道疾病引起的維生素B吸收不良；肝臟疾病影響維生素B12貯存；小兒生長發(fā)育快，維生素B需要量增大，而補充不足嚴重感染，如肝炎時維生素B12消耗增加。在機體運轉(zhuǎn)過程中，維生素B對葉酸起輔助作用，如果維生素B12缺乏，葉酸也就不容易發(fā)生作用造成葉酸缺乏。但當(dāng)吸收不良，代謝失?；蚪M織需要過多，以及長期使用腸道抑菌藥物等情況下，可造成葉酸缺乏。

本文檔共22頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\9點12分對葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？（1）維生素B12缺乏癥和葉酸缺乏癥的診斷：維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛。維生素B12缺乏時常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性表現(xiàn)，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯亂。葉酸缺乏可引起情感改變，補充葉酸即可消失。維生素B12缺乏尚可影響中性粒細胞的功能。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，即可確診。本文檔共22頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\9點12分對葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？（2）缺鐵性貧血的診斷：缺鐵貧血常規(guī)表現(xiàn)有時可見紅細胞數(shù)減少，

血小板數(shù)升高和紅細胞體積分布寬度升高。（3）鉛中毒性貧血的診斷：鉛中毒發(fā)病率要小得多，

血常規(guī)可表現(xiàn)正?；蛉苎载氀?并可見白細胞數(shù)增加。

一般需要有鉛中毒的其它癥狀（如神經(jīng)毒性，

易疲勞，

失眠等等)才會懷疑。

注意這些區(qū)別都不是絕對的，

確診缺鐵要檢查血清鐵，

鐵蛋白等，

確診地貧要血紅蛋白電泳+基因檢查，

確診鉛中毒需要血鉛含量等等。本文檔共22頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\9點12分葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細胞的生長？：（1）5-甲基四氫葉酸、5-甲酰基四氫葉酸、磺胺、甲氨蝶呤、5，10-亞甲基四氫葉酸等葉酸類似物。（2）葉酸與BH4為類似物，兩者結(jié)構(gòu)相似，參與的遞氫、遞甲基反應(yīng)相似，催化的酶亦相同。HyndˉmanME等證實葉酸與BH4的作用靶位相似，它可直接作用于NOS提升NO的產(chǎn)量和促進內(nèi)皮功能。另外，葉酸尚可提高BH4的生物利用度，刺激內(nèi)源性BH4的再生。葉酸在細胞內(nèi)很易被還原為甲基四氫葉酸，后者是前者在循環(huán)系統(tǒng)的主要活性形式，甲基四氫葉酸是同型半胱氨酸（Hcy）降解途徑中重新合成蛋氨酸的本文檔共22頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\9點12分葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細胞的生長？甲基供體，由此可降低Hcy的濃度。葉酸缺乏導(dǎo)致代謝通路受阻，血中Hcy累積，成為高Hcy血癥。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可在金屬離子介導(dǎo)下，自身氧化生成過氧化物及氧自由基，損傷內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能，降低了內(nèi)皮依賴性舒張因子-NO的生物活性，并提高了血液凝固性，從而啟動了粥樣硬化斑塊形成。

(3)甲氨喋呤（葉酸類似物之一）作為二氫葉酸還原酶抑制劑的經(jīng)典藥物，在治療腫瘤疾病的過程有著非常重要的作用。它是第一個用作抗癌治療的DHFR抑制劑，由于其結(jié)構(gòu)與葉酸相似，因此它可以和二氫葉酸還原酶結(jié)合，其親和力比二氫葉酸強1000倍，從而抑制了二氫葉酸被還原為四氫葉酸，從而阻止DNA合成，抑制腫瘤生成。本文檔共22頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\9點12分

哪些物質(zhì)富含葉酸、維生素B12和鐵？答：富含維生素B12的食物有雛菊、香菇、大豆、雞蛋、牛奶、動物腎臟以及各種發(fā)酵的豆制品(如酸奶)；葉酸豐富的食物包括綠葉蔬菜、柑橘、番茄、菜花、西瓜、菌類、酵母、牛肉、動物肝腎；富含鐵的食物有：動物性食物中的血、肝、肉等禽類，植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圓、棗干、核桃和綠葉蔬菜等。本文檔共22頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\9點12分故事還有很多，我們下回再表。。。。本文檔共22頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\9點12分Thank

You!

Theend…本文檔共22頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\9點12分（二）發(fā)病機制本文檔共22頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\9點12分葉酸的代謝機制1．葉酸的來源和需要量葉酸廣泛存在于植物與動物組織中，部分可由結(jié)腸內(nèi)細菌合成，但吸收甚微。食物中葉酸經(jīng)烹調(diào)后可損失約50％以上，食物貯存