疼痛相關(guān)MicrosoftPowerPoint演示文稿

主要內(nèi)容：阿片類藥物滴定與臨床實踐阿片類藥物的合理選擇與副作用處理癌痛的非藥物治療疼痛管理中的障礙分析與應(yīng)對策略本文檔共63頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物滴定與臨床實踐本文檔共63頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點45分NCCN成人癌痛指南中國版主要內(nèi)容全面篩查和評估未使用阿片類藥物患者的疼痛處理未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物不良反應(yīng)的處理非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚處方神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療改善疼痛處理的專科會診介入治療策略全面評估疼痛

阿片類藥物為核心綜合治療手段本文檔共63頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點45分癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一本文檔共63頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點45分疼痛篩查疼痛控制始于篩查！每次訪視均應(yīng)對疼痛癥狀進(jìn)行篩查。本文檔共63頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點45分

疼痛篩查

本文檔共63頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點45分個體化給藥個體間差異很大凡能使疼痛得到緩解并且副作用最低的劑量就是最佳劑量本文檔共63頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點45分疼痛評估的原則.相信患者的主訴.詢問收集全面、詳細(xì)的疼痛病史.心理社會因素.體格檢查.要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度本文檔共63頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點45分藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求本文檔共63頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物初始計量滴定

（口服嗎啡為例）

嗎啡滴定方案:

第一天：固定量=嗎啡控釋片10-30mgq12h

解救量：嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h

第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量

（總固定量分2次口服，即Q12h）

解救量：當(dāng)日總固量的10%

依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2本文檔共63頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點45分重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥60分鐘后進(jìn)行癌痛再評估理想止痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評估2~3小時口服原來相同的劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有變化或增加再評估60分鐘本文檔共63頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物耐受—NCCN定義阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：

口服嗎啡60mg/d

口服羥考酮30mg/d

芬太尼透皮貼劑25ug/h

口服氫嗎啡酮8mg/d

阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)一周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。本文檔共63頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點45分奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑疼痛評估阿片耐受前24H給藥總量換算成奧施康定，給1/2阿片未耐受4-6分10mgoxy7-10分20mgoxy再評估1-3分4-6分7-10分原量給藥增加25%-50%增加50-100%再評估本文檔共63頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點45分阿片耐受患者的劑量滴定

1.對于阿片耐受患者，嚴(yán)格按照滴定流程，

以前24小時總量的10%作為基礎(chǔ)用藥

（此方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r多）2.臨床大多直接轉(zhuǎn)換成奧施康定Q12h，根據(jù)疼痛

評分予以劑量調(diào)整，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行爆發(fā)痛處理；

次日總結(jié)前24h總量，1/2作為基礎(chǔ)用藥

本文檔共63頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點45分劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)輕度疼痛（VSA1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片藥物加量50~100%本文檔共63頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則口服是最常用的給藥途徑在中國，透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。阿片類及其他藥物復(fù)方制劑轉(zhuǎn)換為單純阿片類藥物。出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)疼痛控制不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物。本文檔共63頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點45分鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d劑量×1/2阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用本文檔共63頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物的合理選擇與副作用的處理本文檔共63頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點45分弱阿片類藥物1.弱阿片類藥物療效缺乏有力的依據(jù)

弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”不良反應(yīng)與劑量及用藥時間相關(guān)

贊成早期使用低劑量的嗎啡

大多數(shù)患者二階梯藥物的疼痛控制的有效期較短2.弱阿片藥在癌痛治療中日漸減少

可待因（甲基嗎啡）10—15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作

用人群中1—29%體內(nèi)缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥

本文檔共63頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點45分鎮(zhèn)痛藥物使用日限量本文檔共63頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點45分杜冷丁止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，半衰期長，長期反復(fù)使用產(chǎn)生神經(jīng)毒性，容易成癮。）●常用藥物:嗎啡即釋片、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。

●常見不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、尿潴留、認(rèn)知障礙、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等，除便秘以外，其他不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。●運用于疼痛患者時無用藥極限量，不會成癮?！袢绻壳笆褂玫陌⑵愃幬锔弊饔妹黠@，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足。

阿片類藥物:是中、重度疼痛治療的首選藥物

本文檔共63頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點45分為什么WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片藥物代表治療癌痛嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴起作用時間與半衰期相等有嗎啡解毒劑：納洛酮—阿片受體拮抗劑可隨時增加劑量可經(jīng)多種給藥途徑給藥

口服止痛時間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量

當(dāng)不能口服時，可選用以下途徑：經(jīng)直腸、靜脈、

肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔本文檔共63頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點45分嗎啡的局限性1.生物利用度低:27%2.代謝產(chǎn)物具有活性

嗎啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍在高劑量的嗎啡治療情況下,嗎啡-3-葡萄糖醛酸可以引

起痛覺過敏/異常性疼痛和肌痙攣等副作用3.鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應(yīng)較為明顯本文檔共63頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點45分不同長效控釋嗎啡的選擇硫酸嗎啡一般比鹽酸嗎啡純度更高，雜質(zhì)更少，穩(wěn)定性更好，鹽酸嗎啡工藝簡單起效時間超過2小時每8—12小時服用一次都為首選本文檔共63頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點45分羥考酮-中、重度疼痛治療的新金標(biāo)準(zhǔn)起效時間短良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛時間達(dá)8—14小時半衰期2—5小時（無蓄積）24—36小時后達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度生物利用度為：66%（與年齡、進(jìn)食無關(guān)）代謝產(chǎn)物無活性本文檔共63頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點45分羥考酮-中、重度疼痛治療的新金標(biāo)準(zhǔn)副作用小阿片受體完全激動劑鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1.5—2倍雖具有阿片藥物特有的副作用但惡心較少，

更少的幻覺與瘙癢不具有封頂效應(yīng)不會引起免疫抑制本文檔共63頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點45分芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通過血腦屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是脂肪和肌肉組織。芬太尼可以口服，經(jīng)皮膚，粘膜吸收，靜脈注射其血藥濃度立刻達(dá)峰值，肌注約15min起效。反復(fù)注射可產(chǎn)生蓄積作用。芬太尼是純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡80~100倍，但持續(xù)時間短，僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約10min。臨床主要用于臨床麻醉，作為復(fù)合全麻的組成成分。還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文檔共63頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點45分

羥考酮廣譜鎮(zhèn)痛

藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--本文檔共63頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點45分奧施康定?:采用獨特的雙相釋放技術(shù)開發(fā)的羥考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術(shù)AcroContinTM快速起效持續(xù)起效+本文檔共63頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點45分阿片類藥物維持治療原則--?按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。?根據(jù)藥物劑型,每8—12小時給予長效硫酸嗎啡每48—72小時給予芬太尼透皮制劑給藥每8—12小時給予長效硫酸羥考酮

本文檔共63頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點45分

便秘預(yù)防多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；按順時針方向進(jìn)行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（定時入廁）治療評估便秘原因及程度,增加用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥本文檔共63頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點45分阿片類主要不良反應(yīng)--尿潴留

發(fā)生率低于5%同時使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率高達(dá)20%處理辦法聽流水聲；熱敷會陰部或熱水沖洗會陰部；排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力；必要時予以導(dǎo)尿本文檔共63頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點45分阿片類主要不良反應(yīng)--惡心嘔吐保持口腔清潔，及時傾倒嘔吐物，清淡飲食，加強(qiáng)宣教提高患者耐受度，一般于用藥后一周內(nèi)緩解，患者即可耐受。本文檔共63頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點45分阿片類主要不良反應(yīng)--皮膚瘙癢可予溫水擦拭，穿柔軟寬松衣物緩解瘙癢感，剪短指甲防治皮膚抓傷，加強(qiáng)宣教提高患者耐受度，一般在1周后緩解。本文檔共63頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點45分阿片類主要不良反應(yīng)--過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分：0.警覺1.昏昏欲睡，容易被喚醒2.不容易被喚醒3.無意識，無法喚醒S.正常睡眠，容易被喚醒本文檔共63頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點45分阿片類主要不良反應(yīng)--呼吸抑制本文檔共63頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點45分疼痛的非藥物治療本文檔共63頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點45分心理治療指導(dǎo)、勸解、疏導(dǎo)、鼓勵、安慰患者傾聽解釋調(diào)整關(guān)系通過發(fā)泄、勸慰、暗示、分散注意力等幫助病人調(diào)節(jié)心理狀態(tài)本文檔共63頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點45分

認(rèn)知療法

A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表個人的觀念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情緒和行為的結(jié)果，良好的醫(yī)患關(guān)系→詳細(xì)的患者資料→找出錯誤的認(rèn)知觀點→糾正錯誤的觀點→產(chǎn)生相對良好的結(jié)果。

本文檔共63頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點45分

物理療法

超聲波熱療：能達(dá)到緩解重度癌癥患者的疼痛癌癥患者不要隨便做按摩！本文檔共63頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點45分疼痛管理中的障礙分析與應(yīng)對策略本文檔共63頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\3點45分心理因素心理社會因素直接影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及結(jié)局本文檔共63頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\3點45分

社會環(huán)境因素

社會道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則

社會中的不同觀念

語言環(huán)境的改變、生活習(xí)慣、

不同的宗教信仰

環(huán)境污染

經(jīng)濟(jì)條件惡劣

本文檔共63頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\3點45分社會支持：

情感支持

能力支持

經(jīng)濟(jì)支持本文檔共63頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\3點45分負(fù)性情緒與腫瘤美國心理學(xué)家亨利認(rèn)為：

失望、悲觀---大腦---垂體---腎上腺---

皮質(zhì)醇增高結(jié)果:皮質(zhì)醇分泌增多，免疫機(jī)制失常，抵

御疾病的能力下降，變異細(xì)胞增加，

癌癥發(fā)生發(fā)展本文檔共63頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\3點45分腫瘤患者的心理問題應(yīng)激的相關(guān)表現(xiàn)焦慮綜合癥抑郁綜合癥本文檔共63頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\3點45分溝通技巧訓(xùn)練有效溝通的作用：對患者心理調(diào)適和生活質(zhì)量起促進(jìn)作用增加患者治療依存性提高患者滿意度提高臨床醫(yī)生滿意度降低職業(yè)相關(guān)壓力水平本文檔共63頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\3點45分對醫(yī)護(hù)人員來說，進(jìn)行好的溝通的障礙：對醫(yī)生來說---病人太多，醫(yī)生太少，時間不夠?qū)颊邅碚f---醫(yī)生護(hù)士說的信息太復(fù)雜對患者來說---醫(yī)生護(hù)士提供的信息太有壓力本文檔共63頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\3點45分

1、設(shè)置

準(zhǔn)備充分的交流時間

確認(rèn)談話計劃

靠近患者就做，視線與患者平行

注意軀體語言

保持目光接觸

盡可能于當(dāng)前給予患者全面的關(guān)注

本文檔共63頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\3點45分

2、患者的知覺

處境和所需信息的理解

.確保談話恰當(dāng)，（時間與地點）.注意患者的措辭，洞悉患者的理解.讓信息適應(yīng)患者，銘記醫(yī)學(xué)事實與患者觀點的矛盾.考慮：患者需要哪些信息本文檔共63頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\3點45分

3、提供信息

先給予一個警示信號宣布壞消息

“我非常抱歉，但是今天我不得不告訴你一個壞消息…”

清楚而直接的語言,根據(jù)患者的風(fēng)格進(jìn)行調(diào)整本文檔共63頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\3點45分

4、提供疾病知識

病人的理解能力

盡量少給一些信息

確認(rèn)自己說的每一步病人

都能理解本文檔共63頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\3點45分5.用共情來回應(yīng)給予時間并聚焦于情感，采用“NURSE”模式

N—命名情感U—理解患者的處境R—遵重患者的處理S—支持患者，涉及心理社會資源E—發(fā)現(xiàn)患者的需求，你目前最需要什么幫助本文檔共63頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\3點45分支持性心理治療收集病人資料鼓勵病人傾訴分析與解釋安慰