癲癇持續(xù)狀態(tài)治療的幾個問題

癲癇持續(xù)狀態(tài)診治的幾個問題本文檔共136頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療二、快速明確SE診斷三、腦電圖在SE診治中的價值四、按不同SE類型給予抗癲癇藥物五、簡化的優(yōu)化治療方案六、治療病因及誘因七、支持治療八、癲癇持續(xù)狀態(tài)致MODS問題本文檔共136頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\7點23分SE是急癥和重危病癥，死亡率高。華西醫(yī)院204例SE，總死亡率14.22％，94例農(nóng)村患者死亡率17.02％，非農(nóng)村患者死亡率11.82％。本文檔共136頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療1.定義：指一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作而發(fā)作期間意識未恢復(fù)至清醒的一種狀態(tài)。國際上對SE定義中持續(xù)時間存在爭論。從30到20、10min不等，1997年國際SE大會上提議以5min作為SE定義的時間標(biāo)準(zhǔn)，并在相繼的幾年中得到很多國家的認(rèn)同，成為診斷SE的重要標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共136頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療現(xiàn)有文獻(xiàn)認(rèn)為持續(xù)時間大于以往發(fā)作持續(xù)時間即可認(rèn)為已進(jìn)入持續(xù)癲癇狀態(tài)。本文檔共136頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療2.動物實驗、臨床研究都發(fā)現(xiàn)SE治療越早，療效越好，發(fā)作時間愈長，控制愈困難，死亡率愈高。這可能與SE的發(fā)生會減少時間依賴的突觸GABAA受體，增加患者對苯二氮唑類等抗驚厥藥物的耐藥性有關(guān)。本文檔共136頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療附：γ-氨基丁酸（GABA）是CNS的一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)在GABA的抑制功能調(diào)節(jié)機(jī)制中至少有兩種受體參與這一抑制過程，即GABAA受體和GABAB受體。本文檔共136頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療GABAA受體是目前研究與癲癇關(guān)系最密切的GABA受體，GABAA受體激活可增加神經(jīng)元細(xì)胞Cl-通透性，產(chǎn)生抑制性突觸后電位（InhibitoryPostsynapticPotential，IPSP），發(fā)揮抑制效應(yīng)，腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡是癲癇發(fā)作的重要因素之一。本文檔共136頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療因此，及早治療是控制SE的關(guān)鍵，院前急救非常重要。我國一直沿用傳統(tǒng)的30min作為SE的時間標(biāo)準(zhǔn)，往往癲癇發(fā)作30min才引起醫(yī)護(hù)人員的重視。華西醫(yī)院僅23.53％患者在1h內(nèi)接受抗驚厥治療。本文檔共136頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\7點23分一、早期治療目前歐美國家院前搶救SE的時間窗限定在5～10min以內(nèi)，推薦采取肌肉注射、直腸、鼻腔、口腔含化等安全、起效快的方式給予抗驚厥藥物。我國也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)SE搶救時間窗。培養(yǎng)大批的社區(qū)癲癇專業(yè)醫(yī)生．做好院前急救是控制SE的重要環(huán)節(jié)。本文檔共136頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)分類1.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性——強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣或肌陣攣持續(xù)狀態(tài)部分性——簡單部分運(yùn)動性（可留有Todd氏癱瘓）持續(xù)狀態(tài)、部分運(yùn)動性擴(kuò)展到全身性本文檔共136頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷附：Todd癱瘓是指癲癇發(fā)作后遺留暫時的局部肢體功能障礙，多在30min至數(shù)日恢復(fù)正常，也有個別病例持續(xù)時間略長一些，多見于部分運(yùn)動性發(fā)作。一般情況下，癲癇患者在癲癇發(fā)作后，肢體功能無明顯改變，但有一些部分運(yùn)動性發(fā)作后，抽動的肢體不能活動，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時甚至數(shù)天后又恢復(fù)正常。把這種因癲癇發(fā)作后暫時性癱瘓稱之為Todd癱瘓，又稱為Todd麻痹。當(dāng)癲癇患者出現(xiàn)Todd癱瘓時，往往提示患者腦部有器質(zhì)性病變，一定要做進(jìn)一步檢查，明確病因。本文檔共136頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷2.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性——失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)部分性——復(fù)雜部分性（精神運(yùn)動性）持續(xù)狀態(tài)、簡單部分性感覺性持續(xù)狀態(tài)本文檔共136頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷類型發(fā)生數(shù)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）192例（94.12%）全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（GCSE）162例（79.41%）部分繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)24例（11.76%）強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)6例（2.94%）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）12例5.88%）復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）9例（4.41%）單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）2例2例（0.98%）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）1例0.49%）總計204例表華西醫(yī)院204例癲癇持續(xù)狀態(tài)分類情況本文檔共136頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷診斷的CPSE（復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）占4.41％，SPSE（單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）0.98％，均少于歐洲國家。歐洲報道成人ASE（失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）占1％～6％，SPSE占9％～23％，CPSE占16.5～43％，微細(xì)SE占8％。本文檔共136頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\7點23分二、快速明確SE診斷CSE（驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)）診斷較為容易。NCSE（非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)）因為患者沒有明顯的抽搐，易被忽略，其發(fā)病率占SE患者的5％～49％。NCSE包括：失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE），微細(xì)發(fā)作SE，CPSE（復(fù)雜部分性-精神運(yùn)動性-持續(xù)狀態(tài)），SPSE（單純部分性感覺性持續(xù)狀態(tài)）。本文檔共136頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值EEG是診斷癲癇的重要輔助檢查之一。絕大部分患者是在發(fā)作間期描記EEG，陽性率為50%～60%。誘發(fā)后各型癲癇發(fā)作的陽性率可達(dá)80%～85%。發(fā)作時描記腦電圖對診斷更有意義，但耽誤搶救時間。本文檔共136頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值6～24小時連續(xù)遙測腦電圖和病人情況的錄像（V-EEG）可以大大提高癲癇診斷率和觀察治療效果，適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)測，有助于臨床醫(yī)生判斷患者對抗驚厥藥物的反應(yīng)及SE是否完全控制。可疑SE患者都應(yīng)接受EEG監(jiān)測，便于識別臨床易漏診的NCSE。本文檔共136頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值正常腦電圖臨床上根據(jù)其頻率的高低將波形分成以下四種：β波：頻率在13C/S以上，波幅約為δ波的一半，額部及中央?yún)^(qū)最明顯。α波：頻率在8～13C/S，波幅25～75μV，以頂枕部最明顯，雙側(cè)大致同步，重復(fù)節(jié)律地出現(xiàn)δ波稱θ節(jié)律。本文檔共136頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值θ波：頻率為4～7C/S，波幅20～40μV，是兒童的正常腦電活動，兩側(cè)對稱，顳區(qū)多見。δ波：頻率為4C/S以下，δ節(jié)律主要在額區(qū)，是正常兒童的主要波率，單個的和非局限性的小于20μV的δ波是正常的，局灶性的δ波則為異常。δ波和β波統(tǒng)稱為慢波。本文檔共136頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值癲癇腦電圖癲癇發(fā)作時有腦電圖改變。癲癇發(fā)作間期50%～60%患者也存在腦電圖改變。二者的腦電圖改變統(tǒng)稱為癇性放電。癇性放電的特點為在基本電活動的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生的高波幅（成千微伏）的電活動。本文檔共136頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值1.癇性放電的種類（1）棘波是指從波的開始到結(jié)束的過程為20～80ms的一種變形（圖6-23S）。局灶性棘波，提示描記電極附近的皮層病變，少數(shù)由遠(yuǎn)處而來。（2）尖波指時程80～300ms的放電（圖6-23O）。本文檔共136頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\7點23分尖波時程80～300ms棘波時程20～80ms本文檔共136頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值局灶性尖波提示記錄電極附近皮層有局灶性損害，但其部位較描記到棘波的部位要遠(yuǎn)些，也可以從較遠(yuǎn)的部位傳來。尖波與棘波相似，只是人為地從時程上將其分開而已。本文檔共136頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（3）3次/秒棘-慢波這是一種由一個棘波和一個慢波交替組合起來的放電，是兩側(cè)對稱的，每秒3次的復(fù)合波。這種放電往往在全頭部各條線上都有。但以額部為最明顯，有的一開始可達(dá)3.5次/秒，結(jié)束時可稍減慢至2.5次/秒。這種放電為小發(fā)作特有的（圖6-24）。本文檔共136頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\7點23分

1sec

棘波本文檔共136頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（4）尖-慢波也是一種復(fù)合波，但是由一尖波和一個慢波交替組成，往往為2～2.5次/秒，有人稱為變形小發(fā)作，被稱為Lennox或Lennox-Gastant征群的腦電圖表現(xiàn)即為此種復(fù)合波。Jasper認(rèn)為皮層有較大塊的損害時常見此型尖-慢波（圖6-25）。本文檔共136頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\7點23分此尖慢波為正向波本文檔共136頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值附：Lennox-Gastant征群簡稱LGS，它是用Lennox和Gastaut兩個研究者的名字命名的，LGS是兒童癲癇中最嚴(yán)重的一種類型，該病癥占兒童癲癇的5%～10%，分為癥狀性和特發(fā)性。特發(fā)性是指發(fā)病前無特殊病因、體格及智力發(fā)育正常、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征、無神經(jīng)影像學(xué)檢查異常者。本文檔共136頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值LGS的癥狀表現(xiàn)有起病年齡早，多在4歲前發(fā)病，1～2歲最多見；發(fā)作形式多樣，可表現(xiàn)為強(qiáng)直發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及失張力發(fā)作；發(fā)作非常頻繁；常伴有智力發(fā)育障礙；治療困難。約20%的患兒在此病出現(xiàn)前表現(xiàn)為嬰兒痙攣。本文檔共136頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值患兒可同時存在一種或幾種形式的發(fā)作，在病情中也可由一種發(fā)作形式轉(zhuǎn)化為另一種發(fā)作形式。在上述發(fā)作類型中，強(qiáng)直發(fā)作是基本的發(fā)作類型。部分患兒還可伴有強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作，甚至表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。本文檔共136頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值常常伴有不同程度的智力障礙，20%～60%的患兒在起病時即有智力的低下，隨著病情的進(jìn)展，智力低下的發(fā)生率上升到75%～93%，患兒已學(xué)會的技能也可能喪失。短期死亡率為4%～7%，長期預(yù)后差。由于神經(jīng)發(fā)育遲緩、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、發(fā)作頻繁等原因，絕大部分患兒不能獨立生活。本文檔共136頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值80%持續(xù)發(fā)作，由嬰兒痙攣發(fā)展而來者預(yù)后更差。其發(fā)病年齡早，合并腦損害者預(yù)后亦較差。本文檔共136頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（5）多數(shù)性棘波或多數(shù)性棘-慢波多數(shù)性棘波是指多個（3～6個）棘波成串出現(xiàn)的放電。多個棘波后面跟著一個慢波就成為多數(shù)性棘波-慢波。這種放電?？砂橛屑￡嚁伋閯印Ｒ娪谛“l(fā)作的肌陣攣型，肌陣攣癲癇或長期嚴(yán)重的癲癇發(fā)作病人。本文檔共136頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值有的肌陣攣抽動，如亞急性硬化性全腦炎等不伴有這種放電（圖6-26）。本文檔共136頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（6）高峰失律癥見于嬰幼兒。常為高波幅的尖波，棘波發(fā)放，然后有一電活動靜止期。發(fā)放可能是兩側(cè)對稱，也可能不對稱，不一定規(guī)則。常在嬰兒痙攣、丙酮酸尿癥等病人中出現(xiàn)（圖6-27）。本文檔共136頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值2.各種癲癇發(fā)作的腦電圖（1）原發(fā)性癲癇大發(fā)作發(fā)作時由于肌電及抽動不易描記，且不一定在描記時正好發(fā)作。所以大部分都是間歇期的描記。在原發(fā)性癲癇大發(fā)作的間歇期約有25%~50%的腦電圖是正常的。本文檔共136頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值有時有短暫的兩側(cè)同步性棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等。本文檔共136頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（2）小發(fā)作已如上述，為出現(xiàn)3次/秒棘-慢波。若持續(xù)數(shù)秒，則臨床上可能不被發(fā)覺，若超過10~15秒，則常有臨床表現(xiàn)。本文檔共136頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值（3）局灶性癲癇在發(fā)作間歇期?？捎芯窒扌园B樣放電，以各種棘波、尖波、復(fù)合波為主。若以δ波為主，則需懷疑該致癇灶是否有占位病變的可能。本文檔共136頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值若為擴(kuò)散性局限性癲癇（賈克森癲癇），則可在某一電極處有低幅高頻的放電，放電頻率逐漸減慢，波幅增高，若達(dá)到θ和δ波的范圍而向兩側(cè)擴(kuò)散，則常伴隨著臨床發(fā)作。本文檔共136頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值4.顳葉癲癇往往以顳葉前部的棘波或尖波發(fā)放為多（圖6-28①），若致癇灶在顳葉底部，則往往用蝶骨（圖6-28②）、鼓膜或鼻咽電極才能定位。本文檔共136頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\7點23分三、腦電圖在SE診治中的價值有些病人則雙側(cè)彌漫性發(fā)作性4～7次/秒θ波發(fā)放為主，有的則為兩則同步或不同步的癇性放電，定位就發(fā)生困難，甚至需要皮層電極（圖6-28③）或深電極埋藏描記才能明確致癇灶究系一側(cè)或雙側(cè)。本文檔共136頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\7點23分本文檔共136頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予抗癲癇藥物CSE和NCSE的預(yù)后不同，治療也應(yīng)該有區(qū)別。華西醫(yī)院總結(jié)教訓(xùn)時認(rèn)為沒有重視治療上的差別，可能增加NCSE的死亡。本文檔共136頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物抗癲癇藥物（antiepilepticdrugs，AEDs）20世紀(jì)80年代之前，我國共有6種主要的AEDs應(yīng)用于臨床，包括：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、丙戊酸鈉、安定類藥物。習(xí)慣上稱為傳統(tǒng)AEDs，或稱抗癲癇一線藥物。本文檔共136頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物80年代以后國外開發(fā)并陸續(xù)上市了十余種新型AEDs，目前臨床上使用的新型AEDs為拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）、奧卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、加巴噴丁（GBP）、氨己烯酸、替加賓、非氨酯、唑尼沙胺（ZNS）、普瑞巴林（PGB，GABA受體的激動劑），后二者尚未在國內(nèi)上市。本文檔共136頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物選擇初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是癲癇治療的基本原則，同時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的不良反應(yīng)、達(dá)到治療劑量的時間、服藥次數(shù)及恰當(dāng)?shù)膭┬汀⑺幬镏g的相互作用以及藥物來源和費用等。本文檔共136頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則①卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。本文檔共136頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥物代謝動力學(xué)特點，容易引起不良反應(yīng)，藥物之間相互作用多，長期使用的不良反應(yīng)比較明顯，已經(jīng)退出兒童部分性發(fā)作治療的一線藥物。本文檔共136頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物②丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦可用于各種類型全面性發(fā)作的單藥治療。卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的單藥治療。本文檔共136頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物③丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜AEDs，對部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時的選擇。④所有的新型AEDs都可以作為部分性癲癇的添加治療。本文檔共136頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)13版本文檔共136頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)13版本文檔共136頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)13版本文檔共136頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)13版本文檔共136頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)12版本文檔共136頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\7點23分摘自實用內(nèi)科學(xué)12版本文檔共136頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物可能使發(fā)作類型加重的AEDs有一些AEDs可能使某些發(fā)作類型加重，應(yīng)避免使用。如卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉會加重失神、肌陣攣發(fā)作?？R西平、奧卡西平會加重嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征、Landau-Kleffner綜合征。本文檔共136頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物附：Landau—Kleffner綜合征LKS于1957年由Landau和Kleffner首次報道。Landau—Kleffner綜合征（LKS），又稱為獲得性癲癇性失語（acquiredepilepticaphasia，AEA），是一種罕見的癲癇綜合征。本文檔共136頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物L(fēng)KS的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①兒童期獲得性失語；②多種形式的癲癇發(fā)作；③EEG以顳區(qū)為主的癇樣放電；④無明顯腦結(jié)構(gòu)異常。本文檔共136頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物苯巴比妥是最早用于臨床的AEDs，屬于抗癲癇譜較廣的AEDs，療效確切，價格低廉，使用方便，WH0推薦在發(fā)展中國家，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)使用苯巴比妥治療癲癇。本文檔共136頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期三\7點23分四、按不同SE類型給予AEDs藥物氯硝西泮目前較多用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性癲癇的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應(yīng)緩慢進(jìn)行。本文檔共136頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案本文檔共136頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期三\7點23分癲癇狀態(tài)治療流程圖

（引自AlldredgeandLoenstein,1999）

勞拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）發(fā)作繼續(xù)（發(fā)作停止，原因祛除，不需加用其他藥物）苯妥英（20mg/kg,iv,50mg/min）發(fā)作繼續(xù)苯妥英（加用5～10mg/kg）發(fā)作繼續(xù)苯巴比妥發(fā)作繼續(xù)加用苯巴比妥5～10mg/kg發(fā)作繼續(xù)用咪噠唑侖或普魯泊福如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)60～90min，立即選用咪噠唑侖或普魯泊福，而不必進(jìn)入苯巴比妥及以后的步驟。本文檔共136頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期三\7點23分地西泮苯巴比妥或苯妥英鈉丙戊酸鈉或麻醉其他癲癇持續(xù)狀態(tài)治療程序強(qiáng)直-痙攣本文檔共136頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案控制SE時，采用靜脈途徑用藥，肌肉注射途徑是不可靠的，因為一些藥物在肌肉組織中會被衰減?？刂芐E目前存在的一個主要問題是抗驚厥藥物的不合理應(yīng)用，常見的情況是給予的藥物劑量不足導(dǎo)致無效，就立即更換另一種抗驚厥藥物。本文檔共136頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案臨床上應(yīng)注意藥物的應(yīng)用方法，如苯妥英鈉在葡萄糖溶液中可形成沉淀，導(dǎo)致藥物失效。藥物治療的目的在于迅速控制驚厥發(fā)作，減少和避免腦損傷。本文檔共136頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案理想的止驚藥物應(yīng)具備以下特點：（1）脂溶性高，迅速達(dá)到腦內(nèi)峰值；（2）作用強(qiáng)而不會顯著抑制呼吸和血壓；（3）半壽期較長，不必多次給藥；（4）與其他止驚藥物無不利的相互作用；（5）蘇醒較快；（6）無矛盾反應(yīng)，即某藥效果不佳時需加大劑量或換用同類藥物時，SE反而加重。本文檔共136頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物（地西泮，勞拉西泮，氯硝西泮，咪達(dá)唑侖）應(yīng)首先使用，能立即有效的控制持續(xù)的強(qiáng)直痙攣發(fā)作。本文檔共136頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案地西泮為國內(nèi)普遍首選，其脂溶性高，能快速透過血腦脊液屏障進(jìn)入腦組織發(fā)揮抗驚厥作用。本文檔共136頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期三\7點23分生物利用度起效時間血藥濃度達(dá)峰值血藥濃度開始下降血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)T1/2血漿蛋白結(jié)合率口服約76%0.5～2h4～10d20～70h99%肌注20min0.5~1.5h靜注1～3min0.25h15min4～10d20～70h99%表地西泮藥代動力學(xué)本文檔共136頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案并可迅速達(dá)到腦內(nèi)峰值，起效快，對各型SE均有療效，劑量過大，注射過快可導(dǎo)致呼吸抑制、呼吸道分泌物大量增加和低血壓。但該藥入血后很快重新分布，僅15分鐘血濃度下降50%以上，不能維持有效受體濃度，產(chǎn)生反跳而復(fù)現(xiàn)驚厥?？梢悦扛?5～30分鐘重復(fù)應(yīng)用，總劑量不超過100~200mg。本文檔共136頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案癲癇持續(xù)狀態(tài)，開始靜注10mg，如15min后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，每隔10～15分鐘可按需增加甚至達(dá)最大限用量?；蛴玫匚縻?00～200mg溶于5％葡萄糖鹽水中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注（可使難治性SE由35%減少到12%）。對本藥的反應(yīng)個體差異性很大。本文檔共136頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案本品主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有去甲地西泮、去甲羥地西泮等，亦有不同程度的藥理活性，去甲地西泮的t1/2可達(dá)30～100小時。本品有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用。代謝產(chǎn)物可滯留在血液中數(shù)天甚至數(shù)周，停藥后消除較慢。地西泮主要以代謝物的游離或結(jié)合形式經(jīng)腎排泄。本文檔共136頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案有資料提到，DZP易被塑料制品吸收，故不宜用塑料裝置注射。33%病人于3min內(nèi)可停止抽搐，80%于5min停止驚厥。約50%左右的病人在用DZP后2h仍可控制不發(fā)。本文檔共136頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案DZP肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。本文檔共136頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案勞拉西泮（lorazepam，氯羥安定）作用比安定強(qiáng)5倍，半衰期12～16小時，作用較地西泮持久。0.1mg/kg，以每分鐘1～2mg靜脈注射。首次最大劑量不宜超過5mg，一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，5分鐘后可重復(fù)應(yīng)用同樣劑量。本文檔共136頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案對心臟和呼吸系統(tǒng)的抑制較地西泮為弱，仍需注意此藥對呼吸的抑制。本文檔共136頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案氯硝西泮（氯硝安定，clonazepam）藥效是安定的5倍，半衰期22～32小時，成人首次劑量3mg靜脈注射，對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后5～10mg/d，靜脈滴注或過渡至口服藥。對心臟、呼吸抑制作用較地西泮強(qiáng)，須注意對呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。本文檔共136頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案咪達(dá)唑侖通過靜脈途徑的用量是0.15～0.30mg/kg。本文檔共136頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案如果靜脈途徑不能被建立或患兒遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直腸灌注地西泮或勞拉西泮是安全的。本文檔共136頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案2.對無效病例，可選擇如下藥物：（1）苯巴比妥鈉脂溶性低，半壽期長，起效慢，靜脈注射5～20min開始見效，2～3h后能穩(wěn)定止驚。首劑量15～20mg/kg，于24h內(nèi)達(dá)到負(fù)荷，負(fù)荷后以4～6mg/（kg·d）維持*。與地西泮合用時較易出現(xiàn)呼吸抑制和心血管系統(tǒng)異常，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。本文檔共136頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案*《中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈注射：一次200~250mg，必要時6小時重復(fù)一次，緩慢靜注。一次極量250mg。一日極量500mg?！都毙灾卸镜脑\斷與救治》致死量：1.7~9g。本文檔共136頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）苯妥英鈉由于地西泮作用時間較短，故在靜注地西泮后應(yīng)給予作用較持久的藥物。苯妥英鈉半衰期較長，可以考慮相繼使用。苯妥英鈉總量為推注0.5g，極量1.0g/日，靜脈注射，目標(biāo)總量至少13mg/kg甚至18mg/kg，每分鐘注射不超過50mg。本文檔共136頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案有資料認(rèn)為該藥與苯二氮卓類合并應(yīng)用幾可控制全部原發(fā)性強(qiáng)直-陣攣性SE。有心律不齊、低血壓和肺功能損害者應(yīng)謹(jǐn)慎。靜脈注射應(yīng)在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，密切觀察心率、心律和血壓。苯妥英鈉對局部刺激明顯，國外現(xiàn)已有新一代制劑磷苯妥英鈉（FDPH），可以減少這一不良反應(yīng)。本文檔共136頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案3.苯二氮卓類與苯巴比妥或苯妥英鈉合并使用仍無效者，視為頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)，用下述方法。（1）丙戊酸鈉靜脈注射，5～15mg/kg推注，1次注射，3～5分鐘推完。每天可以重復(fù)2次。亦可靜脈維持，0.5～1.0mg（kg·h）本文檔共136頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）麻醉①硫噴妥鈉：對頑固性發(fā)作而上述藥物均無效者，可試用基礎(chǔ)麻醉劑。用時應(yīng)監(jiān)測生命體征及腦電圖，并在?？坡樽磲t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。常用藥物為硫噴妥鈉，首次劑量為5mg/kg，靜脈緩注，8～10s即可起效，以后靜脈滴速為2mg/min。本文檔共136頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案因其有中樞性呼吸麻痹不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)用時要謹(jǐn)慎。本文檔共136頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案②異戊巴比妥：0.5～0.75g，溶于注射用水10ml內(nèi)緩慢注射（實用內(nèi)科學(xué)13版），根據(jù)患者的呼吸、心律、血壓及發(fā)作情況控制注射速度，如出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象時應(yīng)立即停止用藥?！吨袊t(yī)師/藥師臨床用藥指南》靜脈注射：一次極量250mg，一日劑量500mg，SE300~500mg，緩注。本文檔共136頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案③異丙酚（丙泊酚）張鵬、鄧乃封等采用丙泊酚治療常規(guī)止驚藥難以控制的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者取得顯著療效。方法為丙泊酚靜脈注射2～2.5mg·kg-1，注速40mg/10s，直至病人抽搐消失。本文檔共136頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案年老體弱、血容量不足者，劑量為1.0～1.5mg·kg-1，注速20mg/10s，直至病人抽搐消失。病情嚴(yán)重者待抽搐穩(wěn)定后采取丙泊酚200～400mg溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速與劑量為每分鐘0.1～0.2mg·kg-1，老年、體弱等病人劑量減半。本文檔共136頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案用藥后患者抽搐癥狀停止或抽搐次數(shù)明顯減少至最后控制，有效率100%。治療期間生命體征平穩(wěn)，SpO2維持在90%～99%。但其中1例癥狀緩解12小時后因抽搐時間過長（約2小時）腦損傷嚴(yán)重而死亡，1例因急性心肌梗塞于治療后1月后死亡，其余患者無意外及并發(fā)癥發(fā)生。本文檔共136頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案④基于對發(fā)病機(jī)制隨時間的推移會發(fā)生變化的認(rèn)識，當(dāng)GABAA能激動劑如（咪噠唑侖、異丙酚或大劑量巴比妥類）對RSE治療無效時，可試用NMDA拮抗劑（如氯胺酮）治療。靜脈給藥劑量：4mg/（kg.min）。本文檔共136頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案⑤副醛脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當(dāng)血濃度達(dá)12～33mg％時致麻醉。本文檔共136頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。本文檔共136頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案肌注20～30min后，血藥濃度達(dá)高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。本文檔共136頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案4.其他少數(shù)患者如仍難以控制，可考慮使用（1）利多卡因無呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺氣腫或地西泮靜注無效的患者。房室傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用或禁用。本文檔共136頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案久永學(xué)報告用利多卡因治療7例癲癇持續(xù)狀態(tài)，均能及時控制。7例中原有局限性癲癇2例，腦外傷所致癲癇3例，轉(zhuǎn)移性腦瘤所致癲癇發(fā)作1例，嬰兒急性偏癱伴發(fā)癲癇1例。本文檔共136頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案7例癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時均用過苯巴比妥，苯妥英鈉或安定，但仍不能控制其持續(xù)發(fā)作而再改用利多卡因。作者認(rèn)為利多卡因?qū)Πd癇持續(xù)狀態(tài)的效用有如下幾點:①速效性：該藥在靜注后20~30秒鐘即顯抽搐停止，但維持時間短，只約20分鐘左右。本文檔共136頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案②不降低意識水平、幾乎所有的抗痙攣劑，在其達(dá)到有效的抗痙攣劑量時，均已先出現(xiàn)催眠作用，但該藥作為抗痙攣治療時，并無催眠作用，也不降低意識水平。③可用作維持療法：在一次靜注控制其持續(xù)發(fā)作的基礎(chǔ)上即可用3~4mg/kg/h靜滴，以作維持量，可控制抽搐幾小時至24小時，甚至36小時。本文檔共136頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案④安全性大：如采用可供靜脈注射的制劑，在本組病例的劑量中，未發(fā)現(xiàn)對生命基本指征的變化。本文檔共136頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案用法與用量：初次劑量為2mg/kg以20%葡萄糖20ml稀釋后靜注，如確認(rèn)能抑制痙攣，則再以3~4mg/kg/h加5%葡萄糖液或生理鹽水靜滴，本組病例靜滴持續(xù)時間都經(jīng)過24小時，以后仍服苯妥英鈉等藥物。利多卡因可因鹼性制劑而失去其活性，故不能與碳酸氫鈉等溶液相棍用。本文檔共136頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案該藥能抑制心室自動節(jié)律，對有完全性房室傳導(dǎo)阻滯者則禁用。如用量過大，也有報告發(fā)生心室顫動或心跳停止，但報告最多見的副反應(yīng)有倦睡或眩暈感，又該藥主要在肝臟代謝，如肝病病人，可增加對肝臟的毒性。本文檔共136頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案作者引述Sakaba報告利多卡因可透過血腦屏障而易至腦內(nèi)，又引述Tanaka報告利多卡因的中樞作用，以對腦皮質(zhì)最敏感。并設(shè)想由于痙攣源細(xì)胞在活動電位中處于興奮性增高，或自動節(jié)律性異常亢進(jìn)狀態(tài)，故使用利多卡因，從而對癲痛持續(xù)狀態(tài)取得療效。本文檔共136頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案在討論中對利多卡因用法、劑量又加以說明：靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應(yīng)超過25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖。

本文檔共136頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案靜注劑量靜注速度重復(fù)靜滴速度維持時間1100mg50mg/h22～4mg/（kg·次）25～50mg/min3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量31～1.5mg/kg2～3分鐘每5分中重復(fù)1～2次1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg.min表利多卡因靜注、靜滴劑量本文檔共136頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）水合氯醛可作為輔助藥物使用，成人10%水合氯醛25～30ml、小兒0.5～0.8ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。本文檔共136頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案（3）肌松劑琥珀膽堿阿庫氯胺阿曲庫胺苯磺順阿曲庫胺羅庫溴胺……九種。本文檔共136頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期三\7點23分五、簡化的優(yōu)化治療方案在發(fā)作基本被控制后，根據(jù)患者的意識狀態(tài)采用口服或鼻飼，用間歇期的藥物劑量。本文檔共136頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期三\7點23分六、治療病因及誘因1.病因，見表1。本文檔共136頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期三\7點23分六、治療病因及誘因2.誘因，見表2。本文檔共136頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期三\7點23分六、治療病因及誘因從上二表可以看出：導(dǎo)致RSE的原因多種多樣，其中病毒性腦炎是引起RSE最主要原因，顯著高于NRSE（P=0.001）。本文檔共136頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期三\7點23分六、治療病因及誘因病毒性腦炎常引起皮層彌漫性損害，形成多處致癲癇灶反復(fù)異常放電，尤其是皰疹病毒感染常累及癲癇發(fā)作閾值較低的顳葉，從而導(dǎo)致RSE，因此對于由病毒性腦炎引起的RSE治療應(yīng)十分積極，盡早控制癲癇發(fā)