傷口愈合病理生理

關(guān)于傷口愈合病理生理第1頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口的定義

是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。

第2頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮膚是人體最大的器官重量：占人體的１６％面積：正常成人1.5～2.0m2厚度：１～４mm，眼瞼最薄，足跖最厚第3頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮膚的組成表皮（epidermis）真皮(dermis)皮下組織(subepidermis)皮膚附屬器(skinappendages)–毛囊、皮脂腺、小汗腺、頂泌腺和甲皮膚內(nèi)其它組織結(jié)構(gòu)：

–血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉等第4頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三表皮主要功能：抗摩擦和抗損傷鏡下有4層：基底細(xì)胞層棘細(xì)胞層顆粒細(xì)胞層角質(zhì)層第5頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三真皮（dermis)來(lái)源于中胚層由淺至深可分為乳頭層、網(wǎng)狀層組織學(xué)上屬于不規(guī)則的致密結(jié)締組織由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞成分組成第6頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮下組織位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成又稱皮下脂肪層含有血管、淋巴管、神經(jīng)、小汗腺和頂泌汗腺其厚度與部位、性別及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)第7頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮膚的功能1.感覺(jué)功能2.保護(hù)功能3.體溫調(diào)節(jié)的功能4.免疫5.代謝6.分泌、排泄和吸收第8頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口的分類（按時(shí)間分）1．急性傷口：指突然形成且愈合較快的傷口，此類傷口愈合方式通常為I期愈合，如手術(shù)切口、II度燒傷燙傷傷口、淺層皮外傷、皮膚急性放射性I度損傷、II度壓瘡等創(chuàng)面。2．慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷其愈合過(guò)程大于8周，如潰瘍性傷口（III度、IV度壓瘡，糖尿病足潰瘍，靜脈性下肢潰瘍，動(dòng)脈性下肢潰瘍，慢性放射性II度、III度損傷）、深度燒傷或燙傷、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面等。

第9頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口的分類（按顏色分）1．紅色傷口：指治療過(guò)程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。

2．黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。

3．黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。

4．混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。第10頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口愈合的歷史公元前2000年

古巴比倫：

咒語(yǔ)和糊藥公元前1600年

古埃及干尸：

用棉線縫合傷口公元前400年

希波克拉底：傷口感染流膿

愈合公元120年Galen治療角斗士：相對(duì)潮濕的環(huán)境

有利于傷口愈合第11頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三外科無(wú)菌術(shù)之父

Lister(1827-1912)英國(guó)外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)切口感染幾乎100%概念：空氣中的氧氣使組織壞死Lister認(rèn)為是微生物引起石炭酸消毒傷口，器械，手術(shù)室，手術(shù)者的手手術(shù)死亡率50%降至15%第12頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代外科傷口處理各種形式的敷料生長(zhǎng)因子生物工程組織第13頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口愈合的生理過(guò)程炎癥反應(yīng)期組織增生／肉芽形成期傷口收縮與瘢痕形成期第14頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三炎癥反應(yīng)期發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血塊填塞傷口纖維連接蛋白出現(xiàn)在血凝塊中微血管通透性炎性細(xì)胞滲出中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入傷口，清除壞死組織／異物，釋放介質(zhì)使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬，釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)膠原合成，血管生成第15頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三炎癥反應(yīng)期臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織調(diào)控因素：血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）促使成纖維細(xì)胞趨化、定向游動(dòng)巨噬細(xì)胞分泌的多種因子，促血管生成和膠原合成第16頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

炎癥細(xì)胞聚集與局部滲出的生理意義吞噬、清除異物與細(xì)胞碎片稀釋局部毒素與刺激物質(zhì)抗體特異性中和毒素纖維蛋白形成局部屏障釋放生長(zhǎng)因子、調(diào)控炎癥反應(yīng)第17頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三組織增生和肉芽形成期發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周病理特征：成纖維細(xì)胞增生，纖維連接蛋白沿膠原分布于肉芽中毛細(xì)血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織調(diào)控因素：成纖維細(xì)胞分泌的多種因子：刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成第18頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肉芽組織的生理意義

填充創(chuàng)面缺損保護(hù)創(chuàng)面防止細(xì)菌感染減少出血、滲血為新生上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)成分（上皮化）第19頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口收縮與瘢痕形成期軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局傷口收縮發(fā)生于傷后35天，傷口邊緣向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面瘢痕形成時(shí)限：無(wú)菌手術(shù)傷口23周感染傷口45周瘢痕組織成分：成纖維細(xì)胞、膠原纖維第20頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口收縮與瘢痕形成期增生期：成纖維細(xì)胞增生與膠原纖維合成，瘢痕生長(zhǎng)，平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平衡，瘢痕靜止萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小

隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞第21頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常的傷口愈合特點(diǎn)動(dòng)態(tài)的，三期有重疊多細(xì)胞參與多種細(xì)胞因子多種生長(zhǎng)因子多種蛋白合成第22頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合第23頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口愈合類型一期愈合二期愈合三期愈合傷口小，清潔，無(wú)肉芽組織的愈合如外科切口的愈合48h表皮跨越傷口；72h毛細(xì)血管生長(zhǎng)；7d膠元纖維跨越傷口。傷口大，有感染，壞死組織多，不能直接對(duì)合，需清潔肉芽組織填充肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表皮再生4~5周愈合后瘢痕大一期和二期的結(jié)合形式傷口污染重，先處理感染感染好轉(zhuǎn)后，二期手術(shù)縫合少用一期愈合第24頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口愈合的特殊形式——痂下愈合傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進(jìn)行傷口的二期愈合第25頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三痂下愈合過(guò)程創(chuàng)緣表皮基底細(xì)胞增生，逐漸向創(chuàng)面中央移行肉芽組織增生愈合速度較慢第26頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三硬痂的病理生理

保護(hù)創(chuàng)面阻礙創(chuàng)面滲出液外流易誘發(fā)感染造成愈合延遲第27頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性傷口

定義：傷口不能按照正常愈合的三期進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)的炎癥狀態(tài)急性炎癥增殖期瘢痕／塑型期傷口慢性炎癥外部致炎癥因素第28頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)致慢性傷口的因素血管因素：動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化靜脈：靜脈淤滯淋巴：淋巴水腫血管炎：壓迫因素：壓瘡神經(jīng)血管病變：糖尿病創(chuàng)傷：燒傷、凍傷、放射損傷腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、癌的破潰感染因素：特殊細(xì)菌的感染，異物等因素的存在第29頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口不愈的現(xiàn)狀（美國(guó)）300~600萬(wàn)例85%發(fā)生在>65歲70%為引起繼發(fā)性缺氧的三個(gè)病癥

糖尿病、靜脈(曲張)淤滯、壓瘡每年醫(yī)療花費(fèi)：30億美元第30頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性傷口與急性傷口的比較

急性炎癥是自限性的中性粒細(xì)胞出現(xiàn)于72小時(shí)內(nèi)膠原合成／降解比例正常成纖維細(xì)胞功能正常膠原沉積正常愈合時(shí)間

慢性炎癥持續(xù)并加重?fù)p害中性粒細(xì)胞持續(xù)存在整個(gè)傷口愈合過(guò)程膠原降解>合成成纖維細(xì)胞不成熟，功能膠原分解愈合延遲

第31頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響傷口愈合的因素局部因素機(jī)械損傷感染水腫缺血／壞死低氧異物全身因素年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)代謝性疾病免疫抑制結(jié)締組織病吸煙第32頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三年齡老年人各組織本身的再生能力減退，傷口愈合延緩，切口裂開(kāi)，切口疝老年病人?；夹呐K病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤第33頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)傷口愈合的影響延遲愈合傷口感染率，免疫功能下降動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：僅給50%熱量，肉芽組織的生成和基質(zhì)蛋白合成明顯減少急性饑餓，影響膠原蛋白合成

營(yíng)養(yǎng)不良的病人：傷口內(nèi)羥脯氨酸(膠原沉積的指標(biāo))含量比營(yíng)養(yǎng)正常者減少50%第34頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

近50年來(lái)外科的重大進(jìn)展器官移植重癥監(jiān)護(hù)心臟／大血管外科輸血外科營(yíng)養(yǎng)微創(chuàng)外科第35頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三全身代謝性疾病

糖尿病

糖尿病血管病變動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性增加微循環(huán)受損，形成動(dòng)靜脈短路，增加毛細(xì)血管靜脈端壓力誘發(fā)水腫，使傷口愈合延遲，甚至形成潰瘍

糖尿病代謝改變糖燃料不足以供應(yīng)細(xì)胞維持正常有氧代謝時(shí)，傷口內(nèi)的纖維母細(xì)胞功能障礙，膠原沉積減少，傷口強(qiáng)度減低。白細(xì)胞發(fā)生功能障礙

，吞噬功能受抑制

，易造成感染。

第36頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三全身性疾病高血壓

微循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈變窄而靜脈增寬，皮膚組織微循環(huán)灌流減少動(dòng)脈粥樣硬化

影響創(chuàng)面的供血和對(duì)局部感染的抵抗力黃疸肝硬化

、尿毒癥

使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)和新生血管再生延遲，腹部傷口的抗張力強(qiáng)度降低第37頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三低血容量和嚴(yán)重休克休克時(shí)，機(jī)體為保證心腦等生命器官，代償性減少皮膚和軟組織的血供。

全身抵抗力低，易發(fā)生全身和局部感染。

第38頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三貧血、局部血液供應(yīng)障礙

良好的血供是傷口愈合的最基本條件向創(chuàng)傷區(qū)提供充足的氧和必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

將局部產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、代謝廢物、細(xì)菌和異物運(yùn)出損傷區(qū)

因此血供豐富部位的傷口最易愈合

面部、頭頸部血供豐富，愈合良好

第39頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧和氧分壓增加氧供可促進(jìn)傷口愈合

膠原合成速度與氧分壓有關(guān)PaO2從80mmHg提高到200mmHg時(shí)，膠元合成速度提高50%影響氧分壓的因素心輸出量降低(心衰、低血容量休克）局部血供障礙血管收縮氧氣交換障礙高壓氧治療

第40頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三局部感染

過(guò)度的炎癥反應(yīng)

初期適度的炎癥反應(yīng)有利于傷口的愈合及組織修復(fù)。而感染時(shí)則出現(xiàn)過(guò)度的炎癥反應(yīng)釋放過(guò)量的炎癥因子使受創(chuàng)組織血管持續(xù)性收縮，血小板聚集，微小血栓形成，影響傷口局部組織血液供應(yīng)血管通透性增加，大量組織液積聚，局部組織水腫，降低傷口血供及氧供

大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集傷口，釋放過(guò)量的溶酶體酶，水解酶、蛋白溶解酶，破壞新生的正常組織第41頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù)清創(chuàng)時(shí)間越早處理傷口，效果越好受傷12小時(shí)以內(nèi)傷口一期縫合局部固定不良

鄰近關(guān)節(jié)的傷口，應(yīng)早期制動(dòng)。過(guò)早活動(dòng)加重炎癥滲出，加重腫脹，影響供血新生的肉芽組織非常脆弱，牽扯易于損傷出血，影響纖維母細(xì)胞的分化和瘢痕組織形成

第42頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù)異物異物本身帶有大量細(xì)菌，引起傷口感染某些異物，如火藥微粒、磷粒、鉛粒等具有一定組織毒性，對(duì)周?chē)M織造成直接損傷異物刺激周?chē)M織，加重急性炎癥期的反應(yīng)過(guò)程

創(chuàng)傷清創(chuàng)時(shí)盡量摘除手術(shù)時(shí)不遺漏，縫線和結(jié)扎線也是異物，保留的越短越好。減輕局部炎癥反應(yīng)

第