中國慢性便秘診治指南

關(guān)于中國慢性便秘診治指南第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三前言第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三中國社區(qū)人群流行病學(xué)一般人群：4-6%60歲以上人群：22%男女患病率之比：1:1.22~1:4.56第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三慢性便秘的誘因慢性便秘患病率農(nóng)村高于城市。工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性。濫用瀉藥可加重便秘第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘危害肛門直腸疾病（如痔瘡、肛裂及直腸脫垂等）關(guān)系密切在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡生存質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1.病因及病理生理第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三慢性便秘常見病因及相關(guān)因素第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.診斷和鑒別診斷第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.1慢性便秘的診斷基于癥狀的診斷

可借鑒羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘所述癥狀和病程慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史：全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。便秘伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主要原因?；颊唢嬍辰Y(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度、精神心理狀態(tài)等進(jìn)行體格檢查全身檢查腹部檢查腹部壓痛腹部包塊肛門直腸指檢

模仿排便動(dòng)作，正常肛門括約肌松弛

如手指被夾緊，提示可能存在不協(xié)調(diào)收縮第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.2慢性便秘鑒別診斷對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化者對象：年齡>40歲、有報(bào)警征象者報(bào)警癥狀包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.3功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.4功能性便秘的分型及臨床特點(diǎn)

（據(jù)動(dòng)力和肛門直腸功能改變特點(diǎn)）第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.5嚴(yán)重程度的判斷輕度：指癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。中度：介于輕度和重度之間重度：便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三3.腸道動(dòng)力、肛門直腸功能的檢測第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腸道動(dòng)力和肛門直腸功能檢測所獲數(shù)據(jù)對腸道和肛門直腸功能科學(xué)評估、便秘分型、治療方法選擇、療效評估是必要的。第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三結(jié)腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物(如直徑1mm、長10mm的標(biāo)志物20個(gè))簡易法48h拍攝腹部X線片一張，如48h大部分在乙狀結(jié)腸以上，可在72h再攝，計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間及排出率停留結(jié)腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸:出口梗阻第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h時(shí)大部排出第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動(dòng)力感覺有無障礙第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三X線排糞造影分辨率不高透視下進(jìn)行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸的結(jié)構(gòu)及功能第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.治療第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘治療總則目的：緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便生理功能?？傇瓌t：個(gè)體化的綜合治療

合理膳食、正確排便、調(diào)整心態(tài)

病因治療、避免濫用、手術(shù)慎重第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.1調(diào)整生活方式基礎(chǔ)治療措施：合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣?！攀常涸黾永w維素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日)

的攝入—適度運(yùn)動(dòng)：尤其對久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年患者更有益—排便習(xí)慣：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患

者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減

少外界因素的干擾。第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘患者的膳食治療2010年WGO，不建議將膳食作為一線方案，

但推薦逐漸增加纖維素和水分的攝入，

膳食纖維推薦劑量為每天25g

每天至少喝水1.5-2.0L2010年AGA指南同樣建議

增加膳食中纖維劑量為每天25g-35g第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三膳食纖維攝入標(biāo)準(zhǔn)世界糧農(nóng)組織:膳食纖維最低警戒線27克/日中國營養(yǎng)學(xué)會(huì):膳食纖維攝入25-30克/日美國癌癥協(xié)會(huì):膳食纖維攝入20-35克/日第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘患者的適量運(yùn)動(dòng)

久坐職業(yè)的人群便秘發(fā)病率是普通人群的3倍經(jīng)常跑步者易發(fā)生腹瀉

運(yùn)動(dòng)可刺激胃腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)排便第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三每天定時(shí)排便，

利用生理規(guī)律建立排便條件反射結(jié)腸活動(dòng)在早晨醒來及餐后最為活躍建議晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便排便每次時(shí)間不超過五分鐘

用力度5-7分（最大力度為10分）集中注意力，減少外界因素的干擾建立良好的排便習(xí)慣

第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.2便秘的藥物治療第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三常用通便藥的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm2009;19:117–39*由目前的便秘指南評審組改編便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.3精神心理治療對于精神心理障礙、睡眠障礙的患者可合并心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療，使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性。避免選擇多靶點(diǎn)作用的抗抑郁焦慮藥物。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘的精神心理治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系關(guān)注便秘癥狀和心理因素的聯(lián)系認(rèn)知療法認(rèn)知行為療法催眠療法暗示療法松弛訓(xùn)練生物反饋療法(biofeedback)精神分析療法藥物治療TCAsSSRI第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三認(rèn)知行為治療向患者說明想法和態(tài)度如何影響情緒和行為與病人一起理性的檢討其特有的不良信念及其與癥狀關(guān)聯(lián)分析病人的信念與正常人之間的差距，指出不良信念產(chǎn)生的行為是不正確的建立健康認(rèn)知模式，改變不良行為督促病人改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性的觀念第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

建議精神專科處理嚴(yán)重抑郁和/或自殺傾向慢性頑固性疼痛嚴(yán)重的生活能力喪失非適應(yīng)性疾病行為醫(yī)患交流困難對健康特殊的認(rèn)識(shí)其它明確的精神疾病如軀體化障礙、嚴(yán)重焦慮等第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.4生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量適用于：盆底肌功能障礙所致的便秘（I級推薦，A級證據(jù)）STC：有條件者可使用混合型便秘：

先給予生物反饋治療，無效時(shí)考慮加用瀉藥第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘患者的生物反饋治療可提高大腦神經(jīng)支配的結(jié)腸活動(dòng)，治療STC有一定療效Chiarioni等一項(xiàng)隨機(jī)對照研究

（1）正常傳輸型盆底肌功能障礙便秘有效

（2）STC無效始于六十年代松弛療法與生物反饋技術(shù)的結(jié)合廣泛應(yīng)用于功能性的結(jié)直腸病中

第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三Visual/Audio/VerbalFeedback生物反饋-----看聽語言第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三近期療效滿意62.4-93.6%遠(yuǎn)期療效較少報(bào)道國內(nèi)一組資料總有效率70.7%影響療效因素：

生理：直腸膨出盆底肌下降等

心理：依從性心理社會(huì)干預(yù)等

人口學(xué)：年齡性別病程等生物反饋治療的療效

第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.5其他治療方法益生菌中藥針灸——STC、焦慮抑郁按摩推拿——促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)骶神經(jīng)刺激等等第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三便秘的非藥物治療-中藥外治法中藥敷臍療法

（大黃金銀花等）位埋線療法針刺療法耳穴療法綜合療法優(yōu)點(diǎn)

副作用少缺點(diǎn)

療效？第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三4.6手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要全面評估，充分了解，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，有針對性選擇手術(shù)方式手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療。僅有極少數(shù)的患者可獲益于治療便秘的結(jié)腸造瘺術(shù)。令人失望第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.特殊人群便秘的治療原則第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.1老年人便秘原因：缺乏運(yùn)動(dòng)、服用藥物通便藥科首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.2妊娠婦女增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是主要治療措施。容積性瀉藥（麥麩等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶尚少見致畸的報(bào)道，但會(huì)引起腸痙攣應(yīng)避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.3兒童基礎(chǔ)治療：家庭教育、合理飲食、排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效，且耐受性良好。糞便嵌頓者，可選用丙三醇制劑（開塞露）或溫氯化鈉溶液灌腸。第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.4糖尿病患者便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀糖尿病便秘少有特異性的治療措施可嘗試使用容積性、滲透性、刺激性瀉藥第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三5.5終末期患者終末期患者便秘的原因：運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等預(yù)防性使用瀉藥極