肝癌的診斷治療與護(hù)理

肝

癌目錄肝癌的臨床癥狀和治療肝癌三部曲肝臟簡(jiǎn)介肝癌的護(hù)理01PartOne肝癌簡(jiǎn)介2015年，全國(guó)約有429.2萬(wàn)腫瘤病例，281.4萬(wàn)人死于癌癥。而其中，肝癌在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中排第四位，腫瘤致死原因中占第三位（僅次于胃癌、食管癌）?！咀ⅲ耗壳白钚聰?shù)據(jù)已是腫瘤致死病因第二位】2018年肝癌新發(fā)病例約46.61萬(wàn)例，死亡病例約42.21萬(wàn)，死亡率90.5%。致死率極高，僅次于肺癌！流行病學(xué)數(shù)據(jù):肝臟，五臟之一，是人體內(nèi)最大的臟器，一般重約1200-1500g，約占體重2%。外觀呈紅褐色不規(guī)則楔形，質(zhì)軟而脆，肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線(xiàn)第5-6肋間，下界與右肋緣平行，正常情況下在肝右肋緣下不能觸及或剛觸及。肝的顯微結(jié)構(gòu)是肝小葉，是肝結(jié)構(gòu)和肝功能的基本單位。肝臟解剖、功能：肝臟功能：1.分泌功能

3.生物轉(zhuǎn)化功能5.解毒功能2.代謝功能4.凝血功能6.吞噬或免疫功能7.儲(chǔ)備與再生功能

肝臟每日持續(xù)分泌膽汁600-1000ml，主要成分有膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等。一、分泌功能：1.糖代謝：肝是糖異生的主要器官，能將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲(chǔ)存在肝內(nèi)。血糖低時(shí)分解糖原入血。2.蛋白質(zhì)代謝：肝起合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用。蛋白質(zhì)分解成氨基酸，在肝內(nèi)重新合成人體代謝所需的多種蛋白質(zhì)，如清蛋白、球蛋白，凝血因子等，若肝損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和凝血功能障礙。代謝中產(chǎn)生的氨大部分經(jīng)肝合成尿素，由腎排出;若肝損，肝的脫氨或轉(zhuǎn)氨作用減退致血氨升高。肝細(xì)胞還合成ALT等多種轉(zhuǎn)氨酶，在肝細(xì)胞受損時(shí)被釋放人血液,故血中轉(zhuǎn)氨酶含量升高常提示肝功能受損和肝疾病。3.脂肪代謝：肝具有維持體內(nèi)磷脂和膽固醇等脂質(zhì)恒定的作用，使之保持一定的濃度和比例。4.維生素代謝:肝可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A并儲(chǔ)存，肝還儲(chǔ)存維生素B族、C、D、E和K。5激素代謝：肝對(duì)雌激素、抗利尿激素和醛固酮等多種激素具有滅活作用。肝硬化時(shí)滅活作用減退致激素水平增高：①雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房發(fā)育等;②抗利尿激素和醛固酮增多可引起體內(nèi)水鈉潴留,導(dǎo)致腹水和水腫。二、代謝功能：紅細(xì)胞破壞釋放的游離膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合,形成水溶性結(jié)合膽紅素。水溶性結(jié)合膽紅素小部分被吸收人血，大部分與膽汁一起排入膽囊或腸道，在腸道細(xì)菌作用下，變?yōu)槟蚰懺图S膽原，分別隨尿液和糞便排出，還有一部分通過(guò)腸肝循環(huán)再次進(jìn)人肝。三、生物轉(zhuǎn)化功能：肝除能合成纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子外，其儲(chǔ)存的維生素K對(duì)凝血酶原和凝血因子的合成亦必不可少，所以肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)可出現(xiàn)凝血功能障礙。四、凝血功能：肝通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等方式使體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的毒素或外來(lái)有毒物質(zhì)、藥物失去毒性或排出體外。五、解毒功能：Kupffer細(xì)胞通過(guò)吞噬作用將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素和其他碎屑從血液中排除。肝是產(chǎn)生免疫球蛋白和補(bǔ)體的主要器官，亦是處理抗原、抗體的重要場(chǎng)所，對(duì)機(jī)體免疫起調(diào)節(jié)作用。六、吞噬或免疫功能：肝儲(chǔ)存大量血液，當(dāng)急性失血時(shí),有--定調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用。肝有強(qiáng)大的再生能力，大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能，行肝部分切除術(shù)后，1個(gè)月可見(jiàn)殘余肝葉明顯增大，6~12個(gè)月可恢復(fù)到原來(lái)大小。七、儲(chǔ)備與再生功能：肝癌是一種起源于肝臟組織的惡性腫瘤，其中90%為肝細(xì)胞瘤。肝臟的各類(lèi)細(xì)胞生長(zhǎng)失控時(shí)形成癌癥，這類(lèi)起源于肝臟細(xì)胞的癌癥被稱(chēng)為原發(fā)性肝癌，包括：1.肝細(xì)胞癌（最常見(jiàn)）2.肝內(nèi)膽管癌或膽管癌（10%-20%）3.血管肉瘤和血管內(nèi)皮瘤（罕見(jiàn)，無(wú)法手術(shù)）4.肝母細(xì)胞瘤（非常罕見(jiàn)，可見(jiàn)于4歲以下兒童）由于肝臟血流豐富，身體其他部位癌癥經(jīng)常轉(zhuǎn)移至肝，形成繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）肝癌分類(lèi)：肝癌高危風(fēng)險(xiǎn)因素:1.病毒性肝炎乙肝、丙肝3.黃曲霉毒素13個(gè)亞型，B1毒性最強(qiáng)，霉變食物2.肝硬化多為乙肝、丙肝引起的結(jié)節(jié)性肝硬化，過(guò)量飲酒→酒精肝4.家族史及遺傳因素生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，遺傳性血色素沉著癥5.其他因素某些化學(xué)物質(zhì)和藥物：亞硝胺類(lèi)等，飲水污染，吸煙，肥胖、男性病因尚不明確，好發(fā)人群：02PartTwo肝癌三部曲肝癌三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌？1.甲肝（少見(jiàn)）：為急性肝炎，不能引起慢性肝損害，不會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重的并發(fā)癥。盡管如此，也有極少數(shù)患者出現(xiàn)重癥肝炎而死亡，且有肝臟基礎(chǔ)疾病的患者感染甲肝后更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀甚至危及生命的情況。因此，部分人群可通過(guò)接種甲肝疫苗預(yù)防甲肝。傳播途徑：糞口傳播2.乙肝（世界性流行）：全球約有20億人曾感染過(guò)乙肝。我國(guó)約有9300萬(wàn)人為慢性乙肝感染者。乙型肝炎病毒可存在于血液、汗液、淚液、唾液、精液、陰道分泌物中，也可在女性的經(jīng)血和乳汁中查到。我國(guó)乙肝感染者多于嬰幼兒時(shí)期感染，為慢性感染，大多數(shù)是乙肝病毒攜帶者，不影響正常生活。已經(jīng)造成肝臟損害的慢性乙肝感染者(青少年病患形象)，可出現(xiàn)慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹脹、脾大、白細(xì)胞及血小板減低，肝功能異常等表現(xiàn)。慢性乙肝感染很難被完全治愈，但可通過(guò)藥物良好控制。需要定期隨訪，遵醫(yī)囑決定是否開(kāi)始抗病毒治療。成年后感染的乙肝多為急性感染，治療后可自愈。

傳播途徑：性傳播，母嬰傳播，血液或血液制品3.丙肝：多是輸血及不安全注射的鍋。（傳播途徑同上）注意：接吻、擁抱、噴嚏，咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚損傷及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播丙肝。丙肝多為慢性感染，病情發(fā)展隱匿，常無(wú)任何自覺(jué)癥狀，部分患者在出現(xiàn)肝硬化后才發(fā)現(xiàn)自己感染丙肝。慢性丙肝可發(fā)展為肝硬化、肝癌，出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等危及生命的并發(fā)癥。急性丙型肝炎較為少見(jiàn)，病情相對(duì)較輕，多數(shù)為轉(zhuǎn)氨酶升高為主的急性無(wú)黃疸型肝炎,可出現(xiàn)惡心，食欲下降，乏力，尿黃、眼黃等表現(xiàn)，但極少引起肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。抗病毒治療是可以痊愈的。4.丁肝（少見(jiàn)）：病情多復(fù)雜嚴(yán)重，預(yù)后較差。（傳播同上）5.戊肝（水型流行）：主要見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家，具有季節(jié)性，多見(jiàn)于雨季或洪水之后，與不潔飲食史有關(guān)。傳播途徑：糞口傳播肝炎家族：靈魂拷問(wèn)：那么，和肝炎患者一起吃飯會(huì)感染嗎？甲肝、戊肝主要通過(guò)消化道傳播，共用餐具、茶杯、牙具，食用肝炎病毒污染的食品和水是會(huì)感染健康人群的乙肝、丙肝、丁肝主要是母嬰傳播、血液傳播、性傳播。所以，擁抱、握手、同處一室等無(wú)血液暴露的日常接觸，是不會(huì)傳染的?。?！解疑：乙肝五項(xiàng)：即“乙肝兩對(duì)半”，包括：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝e抗體（抗HBe）、乙肝病毒核心抗體（抗HBc）。如果5項(xiàng)全是陰性怎么辦？別猶豫，快！去！打！疫！苗！大三陽(yáng)：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）三項(xiàng)陽(yáng)性。小三陽(yáng)：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）三項(xiàng)陽(yáng)性。區(qū)別：大三陽(yáng)是e抗原陽(yáng)性，e抗體陰性；小三陽(yáng)是e抗原陰性，e抗體陽(yáng)性。乙肝檢查：第1步肝炎感染了HBV，病毒在體內(nèi)增殖會(huì)激活我們的機(jī)體免疫，在清除病毒的過(guò)程中，會(huì)造成免疫損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，進(jìn)而形成肝臟炎癥。第2步肝硬化乙肝病毒增殖會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)清除病毒，兩者間不斷斗爭(zhēng)，會(huì)導(dǎo)致肝損傷、肝臟炎癥的持續(xù)存在。肝臟受損后只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化緩慢進(jìn)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。第3步肝癌肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，內(nèi)分泌紊亂，人體的內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)的功能異常，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)監(jiān)督腫瘤發(fā)生的功能下降，不能清除變異的肝細(xì)胞，就可能會(huì)發(fā)生癌變。03PartThree肝癌臨床癥狀及治療原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，出現(xiàn)癥狀時(shí)已是中、晚期：1.肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)和最主要的癥狀，多為首發(fā)癥狀，持續(xù)鈍痛或脹痛；2.消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等，早期不明顯；3.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性乏力、消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。4.伴癌綜合征：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥等；5.體征：肝大、脾腫大、門(mén)靜脈高壓、腹水、黃疸、肝區(qū)摩擦音；6.并發(fā)癥：肝性腦?。ㄕ妓劳鲈虻?/3）、消化道出血（約占死亡原因的15%）、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（發(fā)生率約9%-14%）、繼發(fā)感染。1.B超：最常用的方法，可用于普查。2.核磁3.CT4.肝動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確率最高的方法（可達(dá)95%）5.穿刺活檢及腹腔鏡探查：具有確診的意義6.肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物：血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）是當(dāng)前診斷肝癌最常用且最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。正常值小于20ug/L，診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。輔助檢查：【一】外科手術(shù)治療：

對(duì)于一般狀況良好且可以接受手術(shù)并且處于早期的患者，可以選擇手術(shù)切除或肝移植。一、肝切：對(duì)于沒(méi)有肝硬化的早期肝癌患者，患者需要有足夠健康的肝臟保證手術(shù)后能夠提供正常發(fā)揮肝臟功能，手術(shù)通常是最佳選擇，可以達(dá)到治愈的效果，但盡管手術(shù)成功，還是會(huì)有70%的患者會(huì)在五年內(nèi)復(fù)發(fā)。治療方案：二、肝移植：對(duì)于病灶僅限于肝臟，但無(wú)法手術(shù)的患者可以選擇肝移植。這種治療的優(yōu)勢(shì)是它不僅可以治療癌癥，而且可以治療任何潛在的肝臟疾病，例如肝硬化。但是，缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，由于供體肝臟的數(shù)量有限，因此醫(yī)生會(huì)篩選在移植后具有最佳預(yù)期生存率和最低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。例如，移植候選者應(yīng)有一個(gè)肝結(jié)節(jié)，其大小不超過(guò)5厘米，或兩個(gè)或三個(gè)結(jié)節(jié)，每個(gè)結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度不超過(guò)3厘米，標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格。治療方案：【二】非手術(shù)治療：一、消融：消融是指使用諸如將酒精注入腫瘤（經(jīng)皮乙醇注射）或使用射頻消融，微波之類(lèi)的熱能技術(shù)和冷消融破壞腫瘤。適合腫瘤較小且數(shù)量有限的患者。二、化學(xué)栓塞：癌癥依靠充足的血液供應(yīng)才能生長(zhǎng)和生存。肝癌的血液供應(yīng)主要通過(guò)肝動(dòng)脈提供。在經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）的過(guò)程中，將化療藥物注入提供癌癥營(yíng)養(yǎng)的肝動(dòng)脈分支中，使化學(xué)療法可以集中在該區(qū)域。另外，肝動(dòng)脈被阻塞（栓塞）可以減少向癌癥的血液供應(yīng)并進(jìn)一步阻止其生長(zhǎng)。這種方式無(wú)法治愈，但可以提高生存率。通常，患者必須通過(guò)門(mén)靜脈（肝臟的其他主要血液供應(yīng)）有足夠的血流量，才能接受TACE治療。治療方案：【三】化療化療是用藥物治療以破壞癌細(xì)胞。全身化學(xué)療法使用注射到靜脈或口服給藥的抗癌藥物。這些藥物進(jìn)入血液并到達(dá)身體的所有區(qū)域，使得這種治療可能對(duì)已經(jīng)擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官的癌癥有用。肝癌抵抗大多數(shù)化療藥物。在肝癌中作為全身性化療最有效的藥物是多柔比星（阿霉素）、5-氟尿嘧啶和順鉑。但即便是這些藥物也只會(huì)縮小一小部分腫瘤，而且反應(yīng)通常不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。即使使用藥物組合，在大多數(shù)研究中，全身性化療也無(wú)法幫助患者延長(zhǎng)壽命。因此，醫(yī)生研究將化療藥物直接放入肝動(dòng)脈進(jìn)行治療，這種技術(shù)就是前面介紹的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療，也稱(chēng)為化學(xué)栓塞。治療方案：【四】靶向治療（系統(tǒng)治療）1.首款一線(xiàn)治療靶向藥--索拉非尼2.適合中國(guó)肝癌患者的靶向藥--樂(lè)伐替尼【五】免疫療法（生物治療）PD-1抑制劑、卡瑞麗珠單抗【六】放療【七】中醫(yī)中藥治療治療方案：04PartFour肝癌的護(hù)理一.疼痛：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐等。3、按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑：第一階段從非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑開(kāi)始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，如度冷?。ㄟ咛驵ぃ⒚朗┛刀ǖ?，現(xiàn)在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到72小時(shí)。4、觀察患者生命體征的變化一旦出現(xiàn)劇烈疼痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法（1）疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激；（2）取舒適的體位?；颊邆?cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛；（3）局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴(kuò)散；（4）飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛；（5）保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深；（6）轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說(shuō)、漫畫(huà)等分散注意力。6、保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。護(hù)理措施：二、飲食：1、禁酒，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物。限制動(dòng)物油的攝入。2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增進(jìn)食欲。3、