業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肝硬化

關(guān)于業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肝硬化第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。

臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化

第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三3病因

*****代謝障礙

營(yíng)養(yǎng)障礙

免疫紊亂

隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化*****病毒性肝炎

酒精中毒膽汁淤積

循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物第3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三4發(fā)病機(jī)理

演變過(guò)程有四個(gè)方面

1.廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

2.殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）

3.纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉――典型、特異性

4.肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三5病理

大體形態(tài)：

肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)

第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三6*第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三7第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三8

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。臨床表現(xiàn)

肝功代償期

肝功失代償期第8頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三9一、代償期：

1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常臨床表現(xiàn)

第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三10二、失代償期：主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，肝病面容；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；腹瀉、腹脹、腹水。臨床表現(xiàn)

第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三11臨床表現(xiàn)

3.

出血、貧血：出血：凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)貧血：營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三124.

內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)

第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三13圖示肝掌和蜘蛛痣第13頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三14圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三15(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷有特征性意義

臨床表現(xiàn)

第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三16臨床表現(xiàn)

1、脾腫大第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三172、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

臨床表現(xiàn)

第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三18

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)

第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三19（三）肝觸診

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)

質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥

（脾臟觸診）臨床表現(xiàn)

第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三20并發(fā)癥

一、上消化道出血

二、肝性腦病

三、感染

四、肝腎綜合癥

五、原發(fā)性肝癌

六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三21一、血常規(guī)二、尿常規(guī)三、肝功

代償期：正?；蜉p度異常

失代償期：轉(zhuǎn)氨酶升高四、免疫功能檢查五、腹水檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三22六、影像學(xué)檢查1.食道鋇透2.CT或MRI3.超聲七、內(nèi)鏡

1.靜脈曲張程度

2.門脈高壓性胃病八、肝穿活檢九、腹腔鏡

實(shí)驗(yàn)及其他檢查第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三23病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成（是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)）

診斷要點(diǎn)第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三24

無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。

*門靜脈高壓的手術(shù)治療

*并發(fā)癥治療

*肝移植手術(shù)治療要點(diǎn)*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三25營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)常用的護(hù)理診斷第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三26護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1）飲食護(hù)理：肝硬化病人的飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富且易于消化的食物為宜，避免硬的粗糙刺激性食物。1）蛋白質(zhì)：來(lái)源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三272）維生素：新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝入3）限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。

護(hù)理措施第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三284）避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三29護(hù)理措施2.體液過(guò)多（1）體位：平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，應(yīng)多臥床休息?？商Ц呦轮?，以減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以是膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：大量腹水時(shí)，以避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入：措施見(jiàn)飲食護(hù)理。第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三30護(hù)理措施（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。（5）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，測(cè)體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)不適反應(yīng)；術(shù)畢以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位；術(shù)畢縛緊腹帶；記錄抽出腹水的顏色、性質(zhì)和量，標(biāo)本及時(shí)送檢。第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三31護(hù)理措施（6）病情觀察：觀察腹水與下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)患者正確的測(cè)量和記錄方法。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三32健康指導(dǎo)1．飲食指導(dǎo)

肝硬化病人的飲食既要保證營(yíng)養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素和某些礦物質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。肝硬化無(wú)并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸加量。

第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三33

肝硬化有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，水限制在每天1

000

mL左右。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。注意飲食衛(wèi)生，避免引起腸道感染，導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥，使肝腎功能迅速惡化。

健康指導(dǎo)第33頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三34健康指導(dǎo)2．休息與活動(dòng)指導(dǎo)

肝硬化病人應(yīng)保證充足的睡眠，生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當(dāng)從事較輕的工作，注意勞逸結(jié)合，以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應(yīng)多臥床休息，臥床可以增加肝臟的血流量，利于受損肝臟的恢復(fù)，有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對(duì)臥床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，并要抬高下肢減輕下肢水腫。第34頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三35

3．心理護(hù)理

肝硬化病人大多病史較長(zhǎng)，病情遷延不愈，并發(fā)癥多，病死率高，病人有焦慮、恐懼、悲觀心理。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，耐心細(xì)致地做好病人的心理護(hù)理，告知病人只要聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達(dá)到終生不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高病