常見動物致傷診療規(guī)范（2021版）-犬咬傷診療規(guī)范

常見動物致傷診療規(guī)范2021版犬咬傷診療規(guī)范目錄流行病學(xué)犬咬傷評估和管理犬咬傷臨床表現(xiàn)一三二實驗室和影像學(xué)檢查四預(yù)防狂犬病傷口處理感染的預(yù)防和處置六八七心理干預(yù)九預(yù)防破傷風(fēng)五PART1流行病學(xué)

全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬只數(shù)量最多的國家，2012年就達到1.3億只，每年咬傷人數(shù)超過1200萬。犬咬傷是狂犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界范圍看，每年因狂犬病死亡人數(shù)約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬只傳播的，小部分是通過野生動物傳播（如狐貍、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等）。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界衛(wèi)生組織（World

HealthOrganization,WHO）認定的狂犬病高風(fēng)險國家之一，犬咬傷不僅可以導(dǎo)致復(fù)雜、嚴重的傷口和并發(fā)癥，還可以導(dǎo)致機體組織、器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報告?zhèn)魅静∷劳鰯?shù)前列，對我國人民群眾的身心健康和社會安定造成了危害。

犬咬傷是動物致傷中最為常見的類型。犬咬傷是指犬齒咬合、切割人體組織導(dǎo)致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了非特異性感染外，還可引起狂犬病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是急診外科常見的問題,正確的早期傷口處理、污染傷口預(yù)防性抗生素應(yīng)用、根據(jù)需要及免疫史進行狂犬病、破傷風(fēng)等疾病的預(yù)防是犬咬傷處理基本原則“”流行病學(xué)PART2犬咬傷評估和管理“犬咬傷評估和管理

犬咬后生命體征評估。犬咬傷軟組織損傷嚴重、合并癥多，傷情復(fù)雜，嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩(wěn)定生命體征，關(guān)鍵在于維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩(wěn)定血流動力學(xué)，控制出血。（一）氣道管理。根據(jù)患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口腔及氣道分泌物或異物，采取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證氣道通暢，緊急情況下可采用環(huán)甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣支持。（二）

呼吸支持。如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應(yīng)及時采用呼吸支持，并給予氧氣吸入?！叭u估和管理（三）循環(huán)支持。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即開通靜脈通路，首選的擴容液為平衡液，必要時使用相關(guān)血制品。如果擴容效果不佳，可選用血管活性藥物。

（四）出血控制。對于活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血無效，對于四肢的出血，建議使用止血帶進行止血。

（五）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。根據(jù)咬傷部位，結(jié)合疼痛分級評估，給予適當鎮(zhèn)痛治療，對于出現(xiàn)譫妄躁動，以及因可疑診斷破傷風(fēng)而出現(xiàn)肌肉強直性收縮等情況，可行鎮(zhèn)靜治療。PART3犬咬傷臨床表現(xiàn)“犬咬傷臨床表現(xiàn)

犬咬傷可導(dǎo)致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型犬的咬合可產(chǎn)生強大力量并伴有撕扯，可導(dǎo)致嚴重損傷。致死性的損傷通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優(yōu)勢手）是最易受傷的部位。

咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和菌血癥。感染的全身體征包括發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等。局部蜂窩織炎可亞急性發(fā)作，損傷后24～72小時開始出現(xiàn)；不到20%的患者會發(fā)生全身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。咬傷后治療延遲是導(dǎo)致犬咬傷后感染發(fā)生率高的重要因素之一。受傷后超過24小時才就診的患者很可能已經(jīng)出現(xiàn)感染，并且就診的原因往往是因為感染性癥狀或體征。PART4實驗室和影像學(xué)檢查“實驗室和影像學(xué)檢查

對于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治療前進行需氧和厭氧血培養(yǎng)。發(fā)生了蜂窩織炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或膿毒癥的患者，全血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率可能增高，但這些指標正常不能排除上述感染。

傷口分泌物培養(yǎng)。因傷口培養(yǎng)結(jié)果可能與感染發(fā)生無關(guān)，臨床未發(fā)生感染的咬傷傷口不需要進行傷口分泌物培養(yǎng)。

影像學(xué)檢查。超聲檢查可有助于識別感染傷口的膿腫形成以及定位傷口內(nèi)的異物。關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機斷層（Computedtomography,CT）掃描檢查，以評估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據(jù)。對于明顯感染的傷口，需要影像學(xué)檢查判斷骨和軟組織損傷及骨髓炎相關(guān)的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨，也可導(dǎo)致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對于深及頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT和（或）MRI檢查，尤其是對于2歲以內(nèi)的嬰兒。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱內(nèi)積氣則表明穿透傷的存在?！皩嶒炇液陀跋駥W(xué)檢查

犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常見，咬傷位于四肢約占54%～85%（其中手部為18%～68%），其次為頭頸部約占15%～27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3位于頭、面、頸部，年齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。犬的咬合力根據(jù)犬只大小和品種而不同，約為310KPa至31790KPa（相當于3.162Kg/cm2～324.258Kg/cm2）,由于犬強大的咬合力和撕扯力，所致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情復(fù)雜。即便表面看起來并不引人注目的穿刺傷，也可能并發(fā)重要的神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損傷。因此，所有的犬咬傷創(chuàng)口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合并損傷。PART5預(yù)防破傷風(fēng)“預(yù)防破傷風(fēng)

犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風(fēng)幾率較高，應(yīng)根據(jù)《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019年版）》中附件1《外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動免疫制劑使用指南》進行破傷風(fēng)預(yù)防。PART6預(yù)防狂犬病“預(yù)防狂犬病

犬咬傷是狂犬病發(fā)生的主要途徑，可能感染發(fā)病，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的狂犬病暴露預(yù)防處置的規(guī)范、指南進行狂犬病預(yù)防。PART7傷口處理“傷口處理

對于有活動性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫止血，并應(yīng)在傷口遠端區(qū)域進行神經(jīng)血管評估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴重穿透傷處理。傷口的處理不僅有利于重要解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，同時是預(yù)防傷口感染，預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病的重要措施，臨床必須給與傷口處置足夠的重視，避免不必要的并發(fā)癥的出現(xiàn)。（一）傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗所有咬傷處約15分鐘，然后用無菌紗布或脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，可以使用專業(yè)的清洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行沖洗，以確保達到有效沖洗，最后用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有證據(jù)表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫制劑的情況下，通過有效的傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，99%以上的患者可以存活。“傷口處理（二）消毒處理。徹底沖洗后用稀碘伏或其他具有滅活病毒能力的醫(yī)用制劑涂擦或清洗傷口內(nèi)部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。（三）清創(chuàng)及擴創(chuàng)。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創(chuàng)去除壞死組織，必要時行擴創(chuàng)術(shù)，穿刺傷傷口可以進行必要擴創(chuàng)確保清創(chuàng)效果。

傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡單穿刺傷不需要I期閉合。單純撕裂傷傷口，臨床醫(yī)生可采取I期傷口閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨床醫(yī)生也可以對這類傷口選擇I期修復(fù)。給予恰當?shù)膫谔幚韺τ诮邮躀期傷口閉合患者的預(yù)后和降低感染風(fēng)險極為重要?？p合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創(chuàng)，避免深部縫合（如果可能），預(yù)防性抗生素治療以及密切隨訪?！皞谔幚恚ㄋ模┭舆t閉合。6小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病）的傷口不建議進行I期傷口閉合。早期治療中進行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，將咬傷傷口開放引流，定時更換敷料，至受傷72小時以后可視傷口情況行延遲閉合。PART8感染的預(yù)防和處置“感染的預(yù)防和處置

對于以下高危傷口，建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如深部刺傷；擠壓傷相關(guān)的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區(qū)域的傷口；手部、生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)（尤其是手和人工關(guān)節(jié)）等部位需要閉合的傷口；發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）。

臨床醫(yī)生應(yīng)密切觀察傷口情況，早期識別感染征像，并注意可能的病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應(yīng)采取以下措施：在應(yīng)用抗生素前，取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養(yǎng)；如果已經(jīng)形成膿腫或懷疑存在骨、關(guān)節(jié)或其他重要深部結(jié)構(gòu)的感染，可能需進行手術(shù)探查和清創(chuàng)術(shù)，引流物應(yīng)送需氧及厭氧菌培養(yǎng)；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有全身感染癥狀或感染有進展的患者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果更換敏感抗生素或更改為靜脈給藥。PART9心理干預(yù)“心理干預(yù)

對于犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現(xiàn)恐懼、害怕犬類；家屬出現(xiàn)自責(zé)、擔(dān)心傷口愈合不良等心理問題，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（Post-traumaticstressdisorder，PTSD），對于PTSD的患兒如果沒有給予積極恰當?shù)母深A(yù)，可能會導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙、生物行為