心血管病流行趨勢與規(guī)范治療(肥城石橫)

心血管病

流行趨勢與規(guī)范診療泰安市中心醫(yī)院心內(nèi)科張煥軼本文檔共86頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分內(nèi)容（一）心血管疾病流行趨勢冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

2013年11月12日，AHA聯(lián)合其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布“心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估指南”、“生活方式管理指南”、“降膽固醇治療指南”以及“成人超重和肥胖管理指南”，并同期在線發(fā)表在《循環(huán)》和《美國心臟病學(xué)學(xué)院雜志》。2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）于2013年12月18日在線發(fā)布于JAMA雜志，JNC8的發(fā)布給高血壓領(lǐng)域的研究帶來了新的信息，更帶來了爭鳴和思考！美國在1周內(nèi)公布了3部重量級的高血壓管理文件，其中有2部高血壓指南[美國高血壓協(xié)會(huì)/國際高血壓協(xié)會(huì)（ASH/ISH）社區(qū)臨床實(shí)踐管理指南和JNC8]，1部高血壓管理的科學(xué)建議[美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國疾病預(yù)防與控制中心（AHA/ACC/CDC）]。新指南新亮點(diǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分利＞＞＞弊利≥弊無利/有害利＞＞弊本文檔共86頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分本文檔共86頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

臨床模式：從循證證據(jù)到臨床指南，

從臨床指南到臨床實(shí)踐依據(jù)證據(jù)，遵循指南！個(gè)體化治療：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變：心理—社會(huì)—生物模式循證—指南—臨床實(shí)踐

本文檔共86頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分醫(yī)學(xué)決策模式的轉(zhuǎn)變

——對患者個(gè)體化評估醫(yī)學(xué)決策基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識醫(yī)患間個(gè)體化、可量化的醫(yī)學(xué)信息傳遞帶來獲益——對患者個(gè)體化診療方案本文檔共86頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分臨床診斷模式的轉(zhuǎn)變——評估與危險(xiǎn)分層臨床診斷模式的轉(zhuǎn)變：診斷——臨床評估：疾病評估臟器功能評估全身情況評估危險(xiǎn)分層診斷方法：

金標(biāo)準(zhǔn)方法無創(chuàng)的——有創(chuàng)的——

本文檔共86頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分臨床治療模式的轉(zhuǎn)變臨床處理（預(yù)防與治療）

三級預(yù)防（防病、防并發(fā)癥、防死亡）零級預(yù)防（防危險(xiǎn)因素：如終生不沾煙草等）處理策略（目的：分為改善預(yù)后、改善癥狀治療）根據(jù)危險(xiǎn)分層和病情評估采取治療評價(jià)治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比

緊急或搶救措施金標(biāo)準(zhǔn)的治療二級預(yù)防治療生活方式干預(yù)本文檔共86頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球致死亡的主要原因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.本文檔共86頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分全球心血管疾病的防治費(fèi)用呈增長趨勢損傷11.1%肌肉骨骼病13.8%癌癥10.1%呼吸道疾病9.4%神經(jīng)系統(tǒng)疾病7.4%精神疾病6.0%消化疾病4.8%糖尿病0.9%其他23%加拿大1993年的醫(yī)療費(fèi)用比例心血管病15.2%隨著人口老齡化的趨勢，到2020年心血管疾病將增加20％，醫(yī)療費(fèi)用還將增長本文檔共86頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分2007年中國心血管病報(bào)告

心血管病患病人數(shù)我國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)2.3億高血壓2億腦卒中700萬心肌梗死200萬每10個(gè)成年人中有2人是心腦血管病每死亡3人中就有1人是心腦血管病約10.5秒鐘就有1人因心腦血管病死亡《中國心血管病報(bào)告2007》

本文檔共86頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

大量患者在就診以前，

就已悄然離去……本文檔共86頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分本文檔共86頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分Lipidloweringwithstatins

UpToDate

13.3Sep1,2005

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的共同發(fā)病機(jī)制和基礎(chǔ)本文檔共86頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分科學(xué)發(fā)展！和諧發(fā)展！健康發(fā)展！我們需要：講正規(guī)！——遵循指南，規(guī)范治療，合理用藥本文檔共86頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分內(nèi)容（二）心血管疾病流行趨勢冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分動(dòng)脈粥樣硬化疾病一級預(yù)防兩大目標(biāo)防事件防斑塊＋無血栓無事件！本文檔共86頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分心腦血管疾病一級預(yù)防五項(xiàng)措施改變生活方式:戒煙一級預(yù)防降壓調(diào)脂降糖阿司匹林防斑塊防事件本文檔共86頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分冠心病的分型1979年，WHO將冠心病分為以下5型：無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死本文檔共86頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分冠心病分類急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死慢性冠脈疾病穩(wěn)定型心絞痛有（或無）癥狀陳舊性心肌梗死無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭近年來，臨床醫(yī)學(xué)趨于將本病分為：本文檔共86頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分冠心病分類無癥狀冠心病穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死近年來，建議將本病分為：冠心病等危癥：糖尿病、卒中、周圍血管病本文檔共86頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分全球心肌梗死定義

——心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過去

2：3診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痛、心電圖演變、心肌酶升高現(xiàn)在

1＋1診斷標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白或CK-MB升高伴有下列一條：缺血癥狀、心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支阻滯、壞死Q波、影像學(xué)心肌壞死證據(jù)。

本文檔共86頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定性冠心病治療指南變遷2006ESC2006ACC/AHA指南，2007指南更新2007中國指南本文檔共86頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評估二級預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制優(yōu)化藥物治療:血管重建：PCI、CABG本文檔共86頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評估臨床評估：病史、癥狀、體檢、ECG、特檢負(fù)荷試驗(yàn)左心室功能冠脈造影本文檔共86頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分臨床評估：有胸痛看心內(nèi)科醫(yī)生——認(rèn)識心絞痛部位：胸骨后，或上腹或咽喉部；有手掌大小范圍；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)。誘因：主要有體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐。持續(xù)時(shí)間：一般1—5分鐘內(nèi)緩解。本文檔共86頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定性冠心病管理

——2010專家共識危險(xiǎn)評估二級預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制

患者教育治療性生活方式改善：戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)因素控制：血壓、脂、糖、代謝綜合癥社會(huì)心理支持本文檔共86頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評估二級預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制優(yōu)化藥物治療：選循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物

改善預(yù)后的藥物：Asipirin,βB,他汀,ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物:βB,CCB,硝酸酯，尼可地爾，曲美他嗪，伊伐布雷定

血管重建：PCI，CABG本文檔共86頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南改善預(yù)后的藥物治療建議：阿司匹林、ACEI、B阻斷劑、他汀類、氯吡格雷減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：硝酸鹽類、B阻斷劑、CCB等本文檔共86頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病/腦卒中/心臟猝死的一二級預(yù)防和治療

ABCDE-中

A—Aspirin（阿司匹林）ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素受體拮抗劑B—-block

er（阻滯劑）Bloodpressurecontrol（控制血壓）

C—Cholesterollowing（降膽固醇）Cigarettequitting（戒煙）

D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理飲食）

E—Exercise（運(yùn)動(dòng)）Education（教育）

中—中華醫(yī)學(xué)－中成藥循證醫(yī)學(xué)證明：阿司匹林一二級預(yù)防治療可減少25%的事件

CairnsetalNEJM1985;313:1369-1375

運(yùn)動(dòng)、戒煙、降壓、控制體重對壽命的影響。NEnglJMed1993;328:538

本文檔共86頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分內(nèi)容（三）心血管疾病流行趨勢冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄本文檔共86頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分ACS患者處于不穩(wěn)定的高危狀態(tài)本文檔共86頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高非ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）本文檔共86頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

急性冠脈綜合癥

AMIUnstableAnginaSCD動(dòng)脈粥樣硬化斑快≥50～70%勞力性心絞痛斑快穩(wěn)定斑快破裂促炎因素?zé)o任何癥狀≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素本文檔共86頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下──動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的始動(dòng)環(huán)節(jié)

LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素炎癥反應(yīng)貫穿始終本文檔共86頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分LDL沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下本文檔共86頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分影響LDL內(nèi)皮下沉積的因素顆粒濃度LDL>50-80mg/dL顆粒直徑<75nmldl20-30內(nèi)皮細(xì)胞通透性內(nèi)皮下基質(zhì)的特性（蛋白多糖）暴露時(shí)間本文檔共86頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664大脂質(zhì)核薄纖維帽該示意圖顯示最常見的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細(xì)胞浸潤，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無明顯管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化真正的危害——斑塊的不定時(shí)破裂

不穩(wěn)定斑塊的特征本文檔共86頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分既往的數(shù)據(jù)僅顯示了他汀對斑塊體積的影響，斑塊的組份是否在他汀的作用下發(fā)生了改變？Rodríguez-GranilloGAetal.RevEspCardiol2005;58:1197–1206.斑塊的結(jié)構(gòu)而不是大小決定了斑塊的易損性易損斑塊易損斑塊的特點(diǎn)薄的纖維帽大的富含脂質(zhì)的核心巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞含量下降血管正性重構(gòu)本文檔共86頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽本文檔共86頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998本文檔共86頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分從不穩(wěn)定斑塊過渡到穩(wěn)定斑塊無動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜中膜外膜管腔巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞纖維帽“易損”斑塊脂質(zhì)群纖維帽薄脂質(zhì)群大炎性細(xì)胞多平滑肌細(xì)胞少纖維帽厚脂質(zhì)群小炎性細(xì)胞少細(xì)胞外間質(zhì)密集↓血管緊張素Ⅱ↓胰島素抵抗？↓氧化應(yīng)激？↓血壓測定可能是“穩(wěn)定”粥樣斑塊本文檔共86頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法常規(guī)治療優(yōu)化的藥物治療阿司匹林

、氯吡格雷、

β阻滯劑、ACEI、CCB、硝酸鹽類等血管重建介入治療CABG本文檔共86頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分對動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的認(rèn)識1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意見不一抗栓治療未受重視本文檔共86頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分70年代末心臟導(dǎo)管技術(shù)帶來對ACS認(rèn)識的突破80年Dewood等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章具有劃時(shí)代意義STEMI4h87%血栓閉塞12-24h65%血栓閉塞80年代早期逐漸對ACS發(fā)病機(jī)制有了統(tǒng)一認(rèn)識：

不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視，展開一系列試驗(yàn)研究本文檔共86頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分急性冠脈綜合癥（ACS）的危險(xiǎn)分層

——“必須做，而未做”危險(xiǎn)評分的方法有很多種，推薦使用GRACE或TIMI評分GRACE計(jì)分主要參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停GRACE計(jì)分系統(tǒng)的參數(shù)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可免費(fèi)使用專用計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可TIMI評分簡便，但是對未來心血管事件的預(yù)測較差。建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評估一次本文檔共86頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分ACS的危險(xiǎn)分層—“必須做，而未做”危險(xiǎn)分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或藥物），但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予阿司匹林＋氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療本文檔共86頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分介入治療已成為冠心病治療的重要手段本文檔共86頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分本文檔共86頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分股動(dòng)脈徑路本文檔共86頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分橈動(dòng)脈徑路本文檔共86頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分本文檔共86頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分ACS抗血小板藥物及治療建議

抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類水楊酸類噻吩吡啶類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑ACS急性期和長期口服抗血小板治療仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可能聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑本文檔共86頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分阿司匹林治療建議

NSTEACS所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75–100

mg

ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后長期治療，每天75－150mg本文檔共86頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分阿司匹林治療建議服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃腸道出血而應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

本文檔共86頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分精確腸溶的阿司匹林

水為介質(zhì)抗酸能力強(qiáng)腸內(nèi)釋放有機(jī)介質(zhì)抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解中華人民共和國藥典2005年版指出：國產(chǎn)腸溶片在特定酸性環(huán)境中的溶出度只要小于標(biāo)示量的10%即可拜阿司匹靈包衣其他阿司匹林包衣本文檔共86頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分氯吡格雷治療建議

NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，以后每天75

mg。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75

mg/天，應(yīng)該至少持續(xù)兩周14天，并且可以考慮長期治療，如1年。如年齡小于75歲：給予負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）本文檔共86頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分氯吡格雷治療建議服用氯吡格雷患者，擬行擇期旁路移植術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分他汀——自然界送給人類的禮物1976年，日本三共制藥生化學(xué)家Endo經(jīng)過6000多次實(shí)驗(yàn)，在真菌培養(yǎng)液中偶然提取到：ML-236B（后來命名為康帕丁、美伐他?。軌蛞种艸MG-CoA，使膽固醇合成減少50%，盡管三共沒將其推向市場，Endo被成為“他汀之父”。1987年美國默克公司將美伐他汀某個(gè)特定碳原子羥基化研制出了第一個(gè)半人工合成的他汀——洛伐他汀。之后，普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等相繼問世，開創(chuàng)了他汀治療及心血管病預(yù)防的新時(shí)代。他汀被稱為“降低膽固醇的青霉素”，也被譽(yù)為自然界送給人類的禮物（Agiftfromnature）！本文檔共86頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分他汀治療的五大里程碑研究4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、FCAPS/TexCAPS的突出貢獻(xiàn)：

應(yīng)用他汀類降脂藥物，追蹤觀察時(shí)間長治療后血漿TC、LDL-C、TG降低明顯，HDL-C有所升高，其中LDL-C有大幅度的降低冠心病死亡率和致殘率顯著降低，尤其是總體死亡率顯著降低非心血管死亡率（如腦出血、癌癥、自殺、車禍及暴力事件所至致的創(chuàng)傷性死亡事件）并未增加。充分肯定了他汀降脂治療的臨床益處明確了他汀類降脂藥物長期應(yīng)用的良好安全性本文檔共86頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分內(nèi)容（四）心血管疾病流行趨勢冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)本文檔共86頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

JNC8史上最精簡的高血壓指南JNC8全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。本文檔共86頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

JNC8

第一次回答了起始降壓治療的界值

成人高血壓患者，在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?設(shè)定了60歲的坎：

≥60歲的患者，當(dāng)血壓大于150/90mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療；

＜60歲的患者，當(dāng)血壓大于140/90mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。本文檔共86頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分2013ACC/AHA減少

成人動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南所有推薦均來自他緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)汀相關(guān)高等級隨機(jī)對照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析本文檔共86頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文檔共86頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分新指南創(chuàng)新之處1明確4類他汀獲益人群2取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值3注重一級預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文檔共86頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）年齡≥21歲，原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL者臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者(匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，PooledCohortRiskEquations).本文檔共86頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分2014年最新房顫指南更新2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline本文檔共86頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分

2014年3月28日，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南和2項(xiàng)于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。指南全文同時(shí)在線發(fā)表于《theJournaloftheAmericanCollegeofCardiology》、《Circulation》和《HeartRhythm》雜志本文檔共86頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分房顫指南更新了什么？新指南編寫委員會(huì)主席CraigTJanuary博士提出新指南的四大關(guān)鍵變化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的作用更加突出本文檔共86頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分我國房顫的流行病學(xué)對中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%，約800萬人；男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)；房顫的發(fā)病率隨年齡的增加而升高，未來房顫的患病率還將持續(xù)增長。周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率本文檔共86頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期一\15點(diǎn)27分抗心律失常治療的現(xiàn)狀

1.抗心律失常藥物現(xiàn)狀(1)沒有突破性新藥(2)現(xiàn)常用AADs與20年前相似(3)至今尚無一個(gè)既有效、又安全，順從性好的AAD(4)抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存

正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

2.藥物治療現(xiàn)狀(1)只改變電生理特性，不改變心律失?；|(zhì)只能中止發(fā)作，不能根治(2)用于:①各種頻發(fā)早搏,②中止PSVT③AF復(fù)律和竇律維持,④中止室速/室顫及二級預(yù)防⑤消融、ICD和電復(fù)律的輔助治療⑥圍手術(shù)期AF防治3.治療觀念改變

(1)心律失常治療目的減少心律失常，提高生存率(2)衡量利弊得失選藥治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位

(3)改變基質(zhì)治療①糾正病因，PCI、CABG、抗炎、降壓等②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治療

(4)優(yōu)化治療

①陣發(fā)性室上速—消融②陣發(fā)性房顫—消