感染性疾病的抗菌治療

感染性疾病的抗菌治療演示文稿本文檔共23頁；當前第1頁；編輯于星期二\15點0分（優(yōu)選）感染性疾病的抗菌治療本文檔共23頁；當前第2頁；編輯于星期二\15點0分兩種治療：經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)

推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應確保達到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；本文檔共23頁；當前第3頁；編輯于星期二\15點0分抗感染治療基本思路明確診斷臨床和病原學診斷

藥動學，藥效學

藥物到達感染部位并維持治療濃度；對病原菌的抗菌作用；

PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應）衛(wèi)生經(jīng)濟學其他本文檔共23頁；當前第4頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷：感染部位是否細菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）本文檔共23頁；當前第5頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎疾病、易患因素獲得場所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）病原學構成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學相關性差當?shù)?、近期病原學構成、藥敏資料

不同時期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異本文檔共23頁；當前第6頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷：疾病嚴重程度其實是一種風險控制決策；決定檢查和治療的動員程度。越嚴重，檢查項目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學趨勢下，呈現(xiàn)量化趨勢，例如肺炎有PSI、CURB-65和CUB-65等指標；本文檔共23頁；當前第7頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷及時、合格的病原檢查是“情報工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應；積累流行病學資料，有益于今后經(jīng)驗治療；應積極并富有技巧地進行；尤其是化腦、IE等嚴重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應在治療前留取標本，治療無效再送標本太遲：檢出率低，時間延誤；本文檔共23頁；當前第8頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷正確評價細菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血、無菌部位標本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報告牽著鼻子走實驗室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力本文檔共23頁；當前第9頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、

G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌本文檔共23頁；當前第10頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌本文檔共23頁；當前第11頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷常見病原體葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種）甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮ΜF(xiàn)有所有β內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風）本文檔共23頁；當前第12頁；編輯于星期二\15點0分臨床和病原學診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌占社區(qū)獲得性肺炎1/3強腸桿菌科細菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細菌：不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒本文檔共23頁；當前第13頁；編輯于星期二\15點0分細菌耐藥性日趨嚴重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VISA分離率上升

MRSA見于社區(qū)感染

VRSA2002.6首次分離自美國Michigan州居民糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導管出口處感染腸球菌萬古霉素耐藥VRE腸桿菌科青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥，ESBLs

腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高本文檔共23頁；當前第14頁；編輯于星期二\15點0分藥效學/藥動學藥物敏感性當?shù)?、近期的耐藥監(jiān)測資料藥敏試驗：非絕對，應結(jié)合組織濃度考慮紙片法，瓊脂對倍稀釋法，E-testNCCLS（不斷調(diào)整）藥物動力學因素吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑本文檔共23頁；當前第15頁；編輯于星期二\15點0分藥效學/藥動學給藥間隔：半衰期，抗生素后效應(PAE)藥動/藥效學（PK/PD）類型時間依賴藥物：β內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)：給藥途徑、藥物稀釋、滴速等本文檔共23頁；當前第16頁；編輯于星期二\15點0分藥效學/藥動學藥動/藥效學（PK/PD）類型時間依賴性

PAE短或無

T>MIC時間>40%，療效≥85％；超過60－70％更佳一天多次給藥濃度依賴性

PAE長

Cmax/MIC：>8～10

AUC/MIC：G+＞25～30，G-＞100～125

一天一次給藥本文檔共23頁；當前第17頁；編輯于星期二\15點0分本文檔共23頁；當前第18頁；編輯于星期二\15點0分生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：β-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時，足量，殺菌劑本文檔共23頁；當前第19頁；編輯于星期二\15點0分安全性不良反應(adversereaction)系與藥物有關不良事件（adverseevents)；包括毒性反應、變態(tài)反應、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關系

是恰當處理的前提；時間關系，既有報道，是否有其他解釋，是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關；應做到不縱、不枉、不怕；本文檔共23頁；當前第20頁；編輯于星期二\15點0分安全性不良反應預防嚴格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免本文檔共23頁；當前第21頁；編輯于星期二\15點0分安全性不良反應處理密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)

癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權取其輕）：

藥物必需程度，不良反應嚴重程度對癥處理有效