急性腎小球腎炎的合理治療及案例分析

第一部分

急性腎小球腎炎的合理治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)等組成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其中腎臟還具有重要的內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和骨骼生長(zhǎng)等。泌尿系統(tǒng)組成本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)組成。腎單位是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，每個(gè)腎臟由大約80～100萬(wàn)個(gè)腎單位組成，腎單位與集合管共同完成尿的生成過(guò)程。腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成腎臟組成本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分腎小球的核心是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，其兩端分別和入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈相連，即是入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的一團(tuán)彼此之間分支又再吻合的毛細(xì)血管網(wǎng)。腎小球毛細(xì)血管間有系膜組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì)。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分腎小球的包囊稱(chēng)為腎小囊，它有兩層上皮細(xì)胞，即臟層和壁層，兩層之間的腔隙為囊腔。臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）、基底膜和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞共同構(gòu)成具有半透膜性質(zhì)的濾過(guò)膜，當(dāng)血漿中某些成分通過(guò)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)向囊腔濾出時(shí)，必須通過(guò)濾過(guò)膜。壁層則延續(xù)至腎小管,與腎小管壁相連。腎小管包括近端小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管。遠(yuǎn)端小管經(jīng)連接小管與集合管相連接。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，除血細(xì)胞和血漿中的蛋白質(zhì)分子外，其他物質(zhì)均可以濾過(guò)進(jìn)入腎小球囊內(nèi)形成原尿，原尿中99%的水、全部的葡萄糖、大部分的電解質(zhì)及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成的就是終尿。尿液的生成本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分腎小球疾病是指一組有相似臨床表現(xiàn)，如血尿和（或）蛋白尿，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。一、腎小球疾病概述本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性，其中原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)，也是目前在我國(guó)引起終末期腎衰竭最主要的原因。（一）分類(lèi)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分原發(fā)性腎小球腎炎是原發(fā)于腎的獨(dú)立疾病，病變主要累及腎臟。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎。遺傳性腎小球疾病為遺傳變異基因所致的腎小球疾病，如Alport綜合征等。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分原發(fā)性腎小球疾病可以作臨床及病理分型

（二）分型本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分1.急性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎、4.無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿：以往也稱(chēng)為隱匿性腎小球腎炎5.腎病綜合征原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年制定的腎小球疾病病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性腎小球疾病病理可分為以下幾型1.輕微腎小球病變2.局灶節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎3.彌漫性腎小球腎炎（1）膜性腎?。?）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎；②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，又稱(chēng)為膜增生性腎小球腎炎；④新月體和壞死性腎小球腎炎（3）硬化性腎小球腎炎4.未分類(lèi)的腎小球腎炎原發(fā)性腎小球疾病的病理分型本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等）的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過(guò)程中也有非免疫、非炎癥機(jī)制參與。另外遺傳因素在腎小球疾病的易感性、嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上也起著重要作用。下面我們選取學(xué)習(xí)的內(nèi)容是急性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)及合理治療。發(fā)病機(jī)制本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組比較常見(jiàn)的疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過(guò)性腎功能不全。多見(jiàn)于鏈球菌感染之后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染亦可引起。二、急性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分本病常因A組β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見(jiàn)于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)病和病變輕重并不完全一致，主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。（一）病因及發(fā)病機(jī)制本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分目前認(rèn)為鏈球菌的致病抗原主要為胞質(zhì)成分（內(nèi)鏈素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前體），誘發(fā)免疫反應(yīng)后可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體相結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物而致病。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分另外自身免疫反應(yīng)也可能參與了發(fā)病機(jī)制。此外，補(bǔ)體異?；罨矃⑴c了致病機(jī)制，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，并可吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)病變。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病變類(lèi)型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以?xún)?nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使管腔狹窄或閉塞。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫病理檢查可見(jiàn)IgG及補(bǔ)體C3呈粗顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積。電鏡檢查可見(jiàn)腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。（二）病理本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分急性腎炎多見(jiàn)于兒童，男性多于女性，約為2:1，冬春季發(fā)病多見(jiàn)。通常在前驅(qū)感染后1～3周（平均10天左右）起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需要的時(shí)間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者的短。（三）臨床表現(xiàn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)及血清補(bǔ)體C3異常），典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能受損），重者可發(fā)生急性腎衰竭。此病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈，部分患者也可遺留慢性腎臟疾病。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（1）急性期常有全身癥狀周身不適，乏力；發(fā)熱，頭暈，頭痛；食欲不振，惡心，嘔吐；咳嗽，氣急；腹痛等癥。（2）尿異常幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，大約30%患者可有肉眼血尿，且為起病的首發(fā)癥狀及就診原因?？砂橛休p、中度的蛋白尿，少數(shù)患者（<20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除有紅細(xì)胞外，早期尚可見(jiàn)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍有增多，并可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。1、典型急性腎小球腎炎有以下表現(xiàn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（3）水腫80%以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。（4）高血壓約80%患者出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，常與水、鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（5）腎功能異常患者起病早期可因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水、鈉潴留而出現(xiàn)尿量減少，（常在每天400～700ml），少數(shù)患者甚至出現(xiàn)少尿（<400ml/日）。腎功能可一過(guò)性受損，表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。大多在1～2周后尿量逐漸增加，于利尿后數(shù)日，腎功能也可逐漸恢復(fù)正常。僅有少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（6）充血性心力衰竭常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，嚴(yán)重水、鈉潴留為重要的誘發(fā)因素?；颊呖沙霈F(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫，需要緊急處理。在老年患者中發(fā)生率較高（可達(dá)40%），兒童患者少見(jiàn)（<5%）。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（7）免疫學(xué)檢查異常起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大。患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染。另外部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽(yáng)性。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（1）無(wú)癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血補(bǔ)體C3下降，而無(wú)其他癥狀。（2）腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無(wú)，有水腫和（或）高血壓，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO增高，血補(bǔ)體C3下降。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（高度浮腫，大量蛋白尿，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。2、非典型腎小球腎炎表現(xiàn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。腎功能：肌酐清除率CCr降低，血尿素氮BUN、血肌酐Cr增高。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度（ASO）：2～3周出現(xiàn)升高，3～5周滴度達(dá)到高峰。血補(bǔ)體C3：初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，尿檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型，伴有血清補(bǔ)體C3下降，病情在發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，伴或不伴有ASO升高，即可臨床診斷為急性腎炎。當(dāng)少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功惡化，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降者，及病程超過(guò)2月無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者，或急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。（五）診斷本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾?。?）其他病原體感染后的急性腎炎：病原體可為細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)，較常見(jiàn)的有多種病毒如：水痘—帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等感染，感染極期或感染后3～5天發(fā)病，臨床癥狀輕，常不伴有血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過(guò)程自限。（六）鑒別診斷本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（2）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：除有腎炎綜合征外，還常伴腎病綜合征，病變呈持續(xù)狀態(tài)，無(wú)自愈傾向，50～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（3）系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分病人有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清補(bǔ)體C3一般正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，多于感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，浮腫、高血壓不常見(jiàn)，血清IgA可以升高。確診靠腎活檢免疫病理診斷。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分2.急進(jìn)性腎小球腎炎起病過(guò)程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腎功能急劇惡化。重癥的急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與本病鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢明確診斷。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分3.系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害，小血管炎腎損害等，可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分患者也可有低補(bǔ)體血癥，需要根據(jù)原發(fā)病結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分4.慢性腎炎急性發(fā)作主要以蛋白尿?yàn)橹?，有低比重尿或固定低比重尿，有貧血、腎功能異常。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分治療原則：主要以休息和對(duì)癥治療為主，糾正其鈉水潴留、血容量過(guò)大、循環(huán)充血等病理生理過(guò)程，防治急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。對(duì)急性腎衰竭病例給予透析治療，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，無(wú)需特殊治療，一般也不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。三、急性腎小球腎炎的治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分1.休息：急性期應(yīng)臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常后，逐漸增加活動(dòng)量。血沉正常才考慮復(fù)學(xué)。尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)正常才可以考慮適當(dāng)體力活動(dòng)。(一)、一般基礎(chǔ)治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分2.飲食：急性期予以低鹽飲食，每日3克以下。對(duì)腎功能正常者不需要限制蛋白質(zhì)攝入量，但對(duì)腎功能不全患者應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)攝入，每日攝入以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，0.5g/ｋg/d。有明顯少尿者，應(yīng)控制液體入量。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分由于本病主要為鏈球菌感染后造成的免疫反應(yīng)所致，當(dāng)急性腎炎發(fā)作時(shí)感染灶多數(shù)已經(jīng)得到控制，因此，對(duì)以往主張的在疾病之初，注射10～14天青霉素（過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）的必要性目前尚有爭(zhēng)議，故需根據(jù)病情合理應(yīng)用。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/HP）可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周應(yīng)注射青霉素。（二）治療感染灶本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。1.消腫利尿：一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的，對(duì)于明顯的浮腫，可考慮應(yīng)用利尿藥物。（1）噻嗪類(lèi)利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用有氫氯噻嗪12.5mg～25mg每日三次口服。常見(jiàn)的副作用有低鉀、低鈉血癥。長(zhǎng)期使用可致電解質(zhì)紊亂、高血糖、高尿酸等。（三）對(duì)癥治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（2）袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，噻嗪類(lèi)利尿藥無(wú)效時(shí)應(yīng)改用袢利尿劑，但一般不宜使用過(guò)多和過(guò)久。常用有呋塞米（速尿）20～120mg/日，分3～4次口服，或20～40mg/日肌注或靜脈注射；布美他尼（丁尿胺）1～5mg/日，分次口服或靜脈注射。副作用常見(jiàn)有低鉀、低鈉、低氯血癥。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（3）保鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適合于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯著，一般與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用。常用有螺內(nèi)酯（安體舒通）40mg～80mg/日，分2～4次口服；或氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2～3次口服。副作用為高鉀血癥，腎功能不全患者慎用。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（4）滲透性利尿劑：通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。另外，它們又經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用有低分子右旋糖酐或706代血漿250～500ml，隔日靜脈滴入，然后可用袢利尿劑增加利尿效果。但是，當(dāng)尿量<400ml/日時(shí)慎用，防止因高滲作用而致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死造成急性腎損傷。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（5）提高膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。經(jīng)常應(yīng)用的有白蛋白和血漿，然后可用呋塞米60～120mg加生理鹽水或葡萄糖緩慢靜脈滴入，增強(qiáng)利尿效果。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿者（尿量<400ml/日），在必需先利尿的情況下方可使用。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分2.控制血壓：休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿(mǎn)意時(shí)，可加用降壓藥物。（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類(lèi)）和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB類(lèi))除具有降低血壓外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。臨床常用①ACEI類(lèi)如：卡托普利12.5mg～50mg，每日3次口服；貝那普利10mg～20mg，每日1次口服；以及培哚普利4mg～8mg、福辛普利10mg～20mg、賴(lài)諾普利10mg～20mg每日1次口服。常見(jiàn)副作用有刺激性干咳，血管性水腫，皮疹和味覺(jué)障礙。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分②ARB類(lèi)如：氯沙坦50mg～100mg，每日1次口服；纈沙坦80mg～160mg、厄貝沙坦150mg～300mg、替米沙坦40mg～80mg、坎地沙坦8mg～16mg每日1次口服。副作用為偶見(jiàn)腹瀉。以上藥物應(yīng)用時(shí)要預(yù)防高血鉀，血肌酐大于3mg/l時(shí)，謹(jǐn)慎使用。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分（2）二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整的作用。常用有氨氯地平5mg～10mg、非洛地平5mg～10mg每日1次口服。副作用有心動(dòng)過(guò)速，心悸，頭痛，面色潮紅，下肢水腫，牙齦增生，便秘等。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助患者度過(guò)急性期。因本病具有自愈傾向，腎功能多可以逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。（四）透析治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分急性腎功能衰竭血液透析指征：1.無(wú)尿兩日（<100ml/24h）或少尿三日。2.嚴(yán)重高血鉀癥（>6.5mmol/L）。3.代謝性酸中毒（血HCO3-<15mmol/L）。4.容量負(fù)荷過(guò)重，有浮腫、肺水腫、胸腔積液、心包積液、心臟聽(tīng)診奔馬律、及頭痛、嘔吐、抽搐等腦病癥狀，且利尿劑治療無(wú)效。5.血肌酐≥530.4μmol／L或血尿素氮≥21.42m·mol／L；或血清尿素氮每日上升量≥10.71mmol／L。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分早期透析的目的：1.對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重者可清除體內(nèi)過(guò)多的水分。2.清除尿毒癥毒素。3.糾正高血鉀和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。4.有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分辯證施治，合理用藥（五）中醫(yī)藥治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分1.絕大多數(shù)：于1～4周內(nèi)尿量增多，浮腫消退，血壓下降，尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。腎臟病理檢查亦大部分恢復(fù)正常或僅遺留系膜細(xì)胞增生。2.少數(shù)：可遷延半年～一年有鏡下血尿及微量尿蛋白，然后才消失。3.少于1%的患者：發(fā)生急性腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，多為高齡病人。四、急性腎小球腎炎的預(yù)后本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分本病的遠(yuǎn)期預(yù)后各家報(bào)道不一，均認(rèn)為多數(shù)患者預(yù)后良好，可完全治愈。約6%～18%病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉(zhuǎn)成“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)。老年病人，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能不全者預(yù)后較差；散發(fā)者較比流行者預(yù)后差；腎活檢病理組織增生病變重，伴較多新月體形成者預(yù)后差。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分病例一李某，男性，9歲，晨起眼瞼浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天?；純?0天前發(fā)現(xiàn)有晨起雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日700ml左右。追問(wèn)近一月前有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。第二部分案例分析本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神差，雙眼瞼浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，咽稍充血，扁桃體I°腫大，無(wú)充血，未見(jiàn)膿性分泌物，心肺無(wú)異常，腹稍膨隆，肝肋下未觸及，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分輔助檢查：血常規(guī)WBC5×109/L，Hb130g/L,Plt207×109/L。血沉35mm/h。尿常規(guī)示尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12個(gè)/高倍視野。血生化BUN6.5mmol/L,血肌酐95μmol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L。抗ASO：800IU/L。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【診斷】

急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)尿量減少，水腫，肉眼血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，化驗(yàn)：尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【治療】

1.一般治療：休息、保暖，待血尿消失、水腫消退后可逐漸增加活動(dòng)量。低鹽飲食，每日低于3克，限制水的攝入。2.利尿：呋塞米口服。觀察尿量。3.降壓：ACEI類(lèi)藥物。監(jiān)測(cè)血壓。4.定期復(fù)查血、尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體等項(xiàng)目。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分病例二郭某，女，12歲，學(xué)生，顏面部浮腫3天，血尿1天。該患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，以晨起明顯，午后漸消，未重視。1天前出現(xiàn)肉眼血尿，故來(lái)診，病中自覺(jué)有咽痛不適，吞咽時(shí)為重，無(wú)發(fā)熱，咳嗽，鼻塞，流涕，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，尿量無(wú)減少，睡眠可。體重?zé)o明顯變化。既往經(jīng)常反復(fù)發(fā)作扁桃體炎，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)風(fēng)濕病史。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分查體：T36.7℃,P80次/分，R16次/分，Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，心肺無(wú)異常，腹平坦，肝肋下未觸及，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)叩擊不適，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，N：82%。尿常規(guī)：蛋白（+）紅細(xì)胞8-10個(gè)/高倍視野。血生化：BUN5.4mmol/L,Scr67μmol/L,Ua270μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。補(bǔ)體：C3：0.08g/L

C4：0.2g/L?？规溓蚓苎亍癘”抗體：陽(yáng)性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無(wú)異常。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【診斷】1.急性腎小球腎炎2.急性扁桃體炎診斷依據(jù)：顏面部浮腫3天，血尿1天，病中伴有咽痛。Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)側(cè)扁桃體II度腫大，心肺無(wú)異常，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)腎區(qū)叩擊不適。血常規(guī)：WBC12.5×109/L，尿常規(guī)：蛋白（+）紅細(xì)胞8-10個(gè)/高倍視野，血生化：BUN5.4mmol/L,Scr67μmol/L,Ua270umol/L。補(bǔ)體：C3：0.08g/L

C4：0.2g/L?？埂癘”：陽(yáng)性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無(wú)異常。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【治療】以休息、治療感染灶，保護(hù)腎功能，對(duì)癥為主。1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3克以下）飲食。2.治療感染灶注射青霉素10～14天（過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）。3.對(duì)癥治療利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生?？捎脷渎揉玎浩?5mg+安體舒通20mgbid或tidpo。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿(mǎn)意時(shí)，可加用降壓藥物卡托普利12.5mgbid或tidpo。4.監(jiān)測(cè)尿量、尿色、血壓等，定期復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分病例三張某，男性，21歲，大學(xué)學(xué)生，自覺(jué)咽部不適3周，浮腫、尿少1周

該患于3周前出現(xiàn)咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)尤為明顯，同時(shí)伴有尿量減少，1000ml/日左右，尿色較紅。自述于外院查尿蛋白（++），RBC、

WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加2.5kg.既往體健，有青霉素過(guò)敏史。個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分化驗(yàn)：血常規(guī)：

WBC：7.7×109/L，血Hb140g/L，plt：210×109/L。尿蛋白（++），尿WBC0-1個(gè)/高倍視野，RBC：20-30個(gè)/高倍視野，偶見(jiàn)顆粒管型，尿蛋白定量3g/24小時(shí)。肝功能正常，Alb35.5g/L。血

BUN：9.2mmol/L，

Scr：160μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常。電解質(zhì)：血鉀5.0mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22mmol/L。補(bǔ)體C3：0.5g/L，

ASO：800IU/L

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【診斷】急性腎小球腎炎

診斷依據(jù)

:1.在上呼吸道感染后2周發(fā)生尿量減少，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30個(gè)/高倍視野），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥，C3低

3.有鏈球菌感染史和ASO高

。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【治療】1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食<3克/日等

。2.利尿消腫，降壓，對(duì)癥等：可用呋塞米口服或肌注；服用厄貝沙坦150mg～300mg、氯沙坦50mg～100mg，每日1次，觀察尿量，血壓變化，調(diào)整藥物劑量。3.

腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分4.透析治療對(duì)病情進(jìn)展發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征者，應(yīng)及時(shí)給予透析治療，以幫助患者度過(guò)急性期。急性腎炎具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，所以一般不需要長(zhǎng)期維持透析。5.治療期間監(jiān)測(cè)尿量、血壓，定期復(fù)查血尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體，電解質(zhì)、酸堿度等。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分病例四王某，男，20歲，雙腳踝、眼瞼浮腫半月，漸加重至周身浮腫兩天。病人于20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛不適，伴低熱，自行服藥后（具體用藥不詳）癥狀消失。半月前發(fā)現(xiàn)雙腳踝、眼瞼浮腫，當(dāng)時(shí)沒(méi)在意，亦未治療，此后浮腫漸重，近兩天遍及周身，尿量比平時(shí)少,24小時(shí)尿量約700毫升，無(wú)肉眼血尿，為求治療來(lái)診，自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸，氣促。無(wú)咳嗽、咯血。食欲差，大便溏，睡眠欠佳。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)反復(fù)扁桃體感染史。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓150/100mmHg，高枕臥位，雙眼瞼，脛骨前、腰背部，兩踝，雙足均有指壓性浮腫，口腔無(wú)糜爛，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，雙肺無(wú)羅音，心率90次/分，節(jié)律整，無(wú)雜音，肝脾未觸及，腹部移動(dòng)性濁音（-）雙腎區(qū)有輕微叩擊痛。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，余正常。血常規(guī)：正常。血補(bǔ)體C3：0.3g/L。血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28g/L，血膽固醇,6.8mmol/L，尿蛋白量：3.6g/24h。血鉀5.0mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L。二氧化碳結(jié)合力：23mmol/L.腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【診斷】急性腎小球腎炎診斷依據(jù)

：上感后，雙踝部、雙眼瞼部浮腫，漸加重至周身浮腫。尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，血C3：0.3g/L，血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28g/L，血膽固醇,6.8mmol/L，尿蛋白量：3.6g/24h。腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分【治療原則】

1.一般治療：應(yīng)臥床休息至水腫消退及血壓恢復(fù)正常，并在今后防止劇烈活動(dòng)和感冒，一般休息至少半年。給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主）0.8～1.0g/kg/d及低鹽（<3g/d）、低脂飲食，以多食富含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚(yú)油）和可溶性纖維（燕麥、豆類(lèi)、米糠）的食物為主。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。尿量明顯減少者應(yīng)限制液體入量及鉀的入量。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分2.藥物治療

(1).利尿

：經(jīng)限水及鹽后，水腫仍明顯者，可應(yīng)用利尿劑，如速尿20～40mg，口服，3次/d或雙氫克尿塞25～50mg，口服，3次/d，嚴(yán)重少尿者可靜脈推注速尿60～120mg/d。

(2).降壓：

經(jīng)利尿治療后血壓仍高者應(yīng)加用降壓藥物，如硝苯地平10mg，3次/d次或卡托普利25mg，3次/d（嚴(yán)重少尿者慎用）。嚴(yán)重高血壓者可靜滴硝普鈉。

(3).提高血漿膠體滲透壓：如血漿蛋白一直較低，利尿劑利尿效果不佳，可考慮臨時(shí)輸入血漿或白蛋白。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\14點(diǎn)20分(4).減少尿蛋白：可用氯沙坦100mg、或纈沙坦160mg、或厄貝沙坦300mg或替米沙坦80mg均每日1次口服。(5).尿蛋白超過(guò)3.5g/