喉全切除術后味覺功能的分析與改善措施

喉全切除術后味覺功能的分析與改善措施【摘要】目的：全面評價喉全切除術后患者的味覺功能，探討影響術后味覺減退的原因，并采取有效方法改善患者術后的味覺功能。方法：取喉全切除術后標本常規(guī)切片檢查，證實喉部粘膜中存在有味蕾結構。應用電味覺儀測試健康人與常規(guī)喉全切除術后患者的味覺功能，分析產生術后味覺減退的原因。通過術式改進及味覺恢復性訓練等干預措施，并應用電味覺儀檢測干預后的效果。結果：喉全切除術后標本常規(guī)切片可見會厭舌面等喉部粘膜中存在有味蕾結構；且電味覺測試正常人喉部味蕾有味覺功能。味覺測試顯示常規(guī)喉全切除組味閾為±dB，與健康人組味閾相比有統計學意義(P＜)。手術改進組患者味閾(±dB)低于常規(guī)手術組，差異有統計學意義(P＜)。經閉口鼻腔呼氣法訓練后，顯示訓練后患者的味閾(±dB)低于訓練前，差異有統計學意義(P＜)。結論：①喉全切除術后標本常規(guī)切片組織學研究證實喉部粘膜中存在有形成味覺的基本功能結構—味蕾，且經過電味覺儀測試喉部味蕾有味覺功能；②喉全切除術后患者味覺功能測試顯示有味覺功能減退；③通過對手術方法的改進，在喉全切除時盡可能保留舌根及會厭舌面的粘膜，得以盡可能多地保留味蕾，同時避免對周圍正常組織的過度損傷，保留盡可能多的味覺神經傳導通路及相互間的交通支，最大限度地保留患者術后的味覺。④對氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術后患者通過閉口鼻腔呼氣法改善患者術后嗅覺的同時改善味覺，提高喉全切除術后患者的生活質量。

【關鍵詞】喉腫瘤；喉切除術；味覺；康復

喉全切除術是目前治療晚期喉癌、下咽癌的一種主要術式。但在切除病變的同時，也給相關器官的正常功能帶來不同程度的影響。有關喉全切除術后發(fā)音重建的研究，在國內外已有較多報道，但對術后患者的嗅覺功能障礙及味覺功能減低尚未能引起足夠的重視，尤其對術后味覺功能的改變，更鮮有報道。我們自2002年9月至2006年9月，對喉癌患者術后的味覺功能進行了相關性研究，旨在探尋能夠改善患者術后味覺的方法，以提高患者的生活質量。

1資料與方法1研究對象常規(guī)喉全切除術后患者30例，術前味覺主觀感覺正常，口腔檢查無明顯異常。其中男22例，女8例，年齡46～82歲，平均歲；術后時間2~10年，平均年。術后行頸部放療者26例，放療劑量為40～70Gy。手術改進組30例，為喉全切除時盡可能多地保留舌根及會厭舌面黏膜，其中男23例，女7例，年齡43～79歲，平均歲。術后時間8個月至4年，平均年。術后行頸部放療者28例，放療劑量為40～70Gy。同時手術改進組患者在術后采用閉口鼻腔呼氣法訓練3個月以上改善味覺功能。對照組：以健康人作為對照，共30例,為主訴味覺正常,年齡、性別、生活環(huán)境與喉全切除術后患者相近。其中男22例，女8例，年齡44～78歲，平均歲。2實驗方法材料與設備：TR-06型電味覺儀。味蕾光鏡觀察：常規(guī)切片制備：取喉全切除術后標本，腫瘤安全線外喉部黏膜，切取舌根、會厭舌面、喉面、披裂會厭皺襞等處黏膜行常規(guī)組織學切片，H-E染色，光學顯微鏡下觀察黏膜結構，尋找味蕾結構了解其分布。味覺檢查方法：采用日本RION公司的TR-06型電味覺儀測試味覺功能。儀器輸出電流為4μA～200μA，分別在測量儀上對應-6dB～28dB。具體數值對應情況見表1。

表1具體數值對應表

測試選擇在被測試者晨起進清淡飲食2h后，測試環(huán)境溫度保持在20～30℃之間。被測試者端坐，平靜呼吸，以清水漱口，用鹽水擦拭頸部皮膚，將陰性電極夾于頸部，陽性電極置于測試部位，由低至高增加電流強度，刺激時間為1s，受試者有味感時即按亮指示燈。為了使測試準確，我們先調大電流到患者能感受到味感，并使患者熟悉之；然后調整電流至4μA，逐漸調大電流至出現味感的電流所對應的dB值即為味閾。舌部每側取三個部位，每個部位測3次，每側取三個部位測試結果的平均值，再左右兩側取平均值，即為味閾。

對于喉部味覺的測試，我們選擇咽反射較不敏感的部分健康人，在無麻醉的狀態(tài)下將電極探頭輕觸會厭舌面粘膜，采用不同的強度刺激了解味覺產生情況。手術方法：常規(guī)手術組患者行常規(guī)喉全切除術，手術改進組患者在喉全切除術中，在徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留舌根及會厭舌面粘膜。嗅覺功能訓練：對氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術后患者采用閉口鼻腔呼氣法訓練，改善術后嗅覺、味覺。閉口鼻腔呼氣法(Closing-mouthandNasalOutwardAirflowManeuver,CNOAM)［1］:將嗅物置于患者氣管造口前10cm，囑患者用力吸氣，將富含嗅素顆粒的空氣經氣管造口吸入氣管和肺內。堵住氣管造口，緊閉口唇，用力發(fā)“嗯”音。此時氣管及肺內富含嗅素顆粒的空氣即通過氣管食管裂隙狀瘺孔→下咽→口咽→鼻咽→鼻腔，形成通過鼻腔的反向漩渦狀氣流，自鼻前孔呼出。這一過程使攜帶嗅素顆粒的氣流通過鼻腔頂部，刺激嗅區(qū)粘膜產生嗅覺。通過可能存在的嗅—味反射弧同時改善味覺功能。統計學處理：采用統計軟件進行t檢驗分析。

2結果

喉部味蕾的組織學觀察及電味覺測試

喉部味蕾的組織學觀察：喉部味蕾主要位于會厭舌面，與舌部味蕾相似，由30～60個味覺細胞組成一個球形或梨形的味蕾。在HE染色切片上可見味蕾由三種細胞構成，長梭形的暗細胞和明細胞，以及味蕾深部的基細胞。味覺細胞從味蕾的基底層延伸到最上層，進入到味孔區(qū)域。

喉部味蕾的電味覺測試：電味覺測試喉部味蕾具有味覺功能，由于部分受試者咽反射敏感，測試難以在所有受測試者中進行，且可接受測試者也不同程度地存在緊張、惡心，故難以精確定量測試分析，但測試中均可產生與舌部相同的味覺體驗。

圖1舌根粘膜的味蕾(HE,10×40)

圖2會厭舌面粘膜的味蕾(HE,10×40)

電味覺測試結果

常規(guī)喉全切除`術后患者與健康人味覺測試的結果見表2。

表2常規(guī)喉全切除組與健康人組味覺測試結果

結果表明常規(guī)喉全切除術后患者味閾高于健康對照組，兩者差異有統計學意義。

手術改進組患者與常規(guī)喉全切除組患者味覺測試的結果見表3。

表3手術改進組患者與常規(guī)喉全切除組患者味覺測試結果

結果表明經手術方式改進后患者的味閾低于常規(guī)喉全切除組患者，兩者差異有統計學意義。

閉口鼻腔呼氣法訓練后患者與訓練前患者味覺測試的結果見表4。

表4閉口鼻腔呼氣法訓練后患者與訓練前味覺測試結果

結果表明經閉口鼻腔呼氣法訓練后患者的味閾低于訓練前，兩者比較差異有統計學意義。

3討論

味覺是人體的重要生理感覺之一。味蕾是味覺的感受器，人體總共大約有3000～9000［2～3］個左右的味蕾，主要分布于舌體，也可見于軟腭、會厭及咽部等上皮內［2］。舌部的味蕾分布在特定的舌乳頭，其它部位的味蕾分布于上皮細胞表面。一般來說，舌尖部對甜味比較敏感，舌兩側對酸味比較敏感，舌兩側的前部對咸味比較敏感，軟腭

和舌根部對苦味比較敏感。味覺形成是一個很復雜的過程，已經證實Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經均參與了味覺的產生過程。分布于舌粘膜層的味覺傳入纖維幾乎完全來自舌神經和舌咽神經。迷走神經的喉上支參與了會厭和舌后部小部分區(qū)域的味覺［4］。各種味覺傳入神經至延髓孤束核經二級神經元到達橋腦的橋味覺區(qū)后，經過三級神經元到達丘腦味覺中繼核后經四級神經元到達大腦皮質蓋島部的味覺區(qū)［5］。味覺障礙降低了人們對日常生活中危險因素的識別能力，也可以影響人們對食物的選擇和攝入，導致體重下降、營養(yǎng)不良、免疫功能的損害等，成為引起其他疾病的誘因。

盡管味蕾主要分布于舌部并產生味覺，但喉部味蕾也起到了一定的作用。在臨床中，我們發(fā)現喉全切除術后患者常常有味覺減退的主訴。為進一步研究其成因，減少術后的味覺損傷，我們對喉全切除術后的味覺進行了初步研究。我們發(fā)現，國內外對味覺的研究多集中在味覺的形成機制、味覺傳導通路、人工味覺等方面；而對于味覺減退的研究又多集中在藥物、放化療、中耳手術等造成的味覺減退。國外學者VanDamFS［6］,AckerstaffAH［7］等分別在研究中報道喉全切除術后患者存在不同程度的嗅覺、味覺功能減退。且在他們的研究中顯示味覺減退與嗅覺減退之間存在明顯的相關性，且嗅覺的改善有利于味覺的恢復。

我們首先經過組織學研究證實，健康人喉部確實存在著一定數量的味蕾，主要位于會厭舌面，與國內外文獻報道一致。舌部味蕾多呈球形/梨形，主要由三種細胞構成，長梭形的暗細胞和明細胞，以及味蕾深部的基細胞。基細胞屬于未分化細胞，首先分化為暗細胞，再成熟為明細胞［2］。味覺細胞從味蕾的基底層延伸到最上層，進入到味孔區(qū)域。研究中我們發(fā)現喉部味蕾與舌部的味蕾在結構上沒有明顯的差異。

以往，傳統的研究手段通常均使用化學測定法。而本研究使用電味覺儀，更為精確地進行了區(qū)域性味覺測定，以達到結果精確、客觀的目的。其優(yōu)點在于：①測量數值范圍連貫；②可以精確控制刺激強度；③可以精確地刺激測定的位置；④測試期間不需要沖洗口腔，測量時間縮短。

我們認為，常規(guī)喉全切除手術在切除腫瘤的同時切除了存在于舌根、會厭舌面等處的味蕾結構，而味閾與味蕾的數量成反比關系,喉部味蕾被切除使得味蕾數量減少，味閾提高；同時手術還部分損傷了喉上神經及其與舌神經、舌咽神經的交通支，使味覺傳導通路部分中斷，也可導致患者術后味閾提高。

嗅覺也是人類的基本感覺之一，近年來多項研究表明，喉全切除術后患者由于鼻腔氣流的消失導致嗅覺減退或消失。且研究中同時發(fā)現嗅覺與味覺間存在有明顯的相關性，失嗅的患者常常伴有明顯的味覺減退［6，7］，具體的機制尚待進一步研究。我們認為，嗅覺和味覺間存在有相互促進的關系。當食物等的氣味通過刺激嗅細胞產生神經沖動傳導至嗅覺中樞，嗅中樞興奮通過腦干網狀結構傳導使味覺中樞的興奮性升高，味覺細胞及味覺傳導通路處于激活狀態(tài)，從而提高味覺敏感程度，降低了味閾。喉全切除術后患者由于嗅覺的減退或消失，該種神經反射功能減弱或消失，從而導致味閾提高。本研究中，我們通過采用閉口鼻腔呼氣法改善喉全切除術后患者的嗅覺功能，訓練前后的電味覺測試顯示，患者的味覺功能同時有所改善。

此外，接受喉全切除手術的患者腫瘤多處于晚期，術后常常聯合頸部放射治療。研究表明，放療對術后患者味覺的影響顯著。由于味覺感受細胞分裂增值能力較強，味覺細胞平均更新率為10d，因此易受射線的損傷，但也有較強的自我修復能力。損害味覺的程度主要受放療時間長短及照射劑量大小的影響。許多研究表明，照射10～20Gy便可以引起味覺的損害［8］。梅山雅祥等［9］的味覺檢測結果顯示，局部照射40Gy以上的放射劑量，味覺損傷便成比例的增加。在一定劑量放射線的照射下，射線可以直接損傷味覺細胞而引起感覺性味覺障礙，也可通過減少唾液腺分泌使物質的溶解度下降，味素分子無法傳遞到末梢感受器，而出現傳導性味覺障礙。損害味覺的程度也受放射野大小的影響，放射野越大，味覺損害越嚴重。常規(guī)治療量引起的味覺改變在放療后10d左右開始恢復，可在2～4個月內基本恢復，但有部分病人殘留有不可逆的味覺障礙［10］。

研究表明，喉全切除術后患者味覺功能減退主要是因為喉部味蕾被切除使得味蕾數量減少，同時手術部分損傷了喉上神經及其與舌神經、舌咽神經的交通支，使味覺傳導通路部分中斷，味閾提高。喉全切除術后患者均有明顯的嗅覺減退，而味覺與嗅覺關系密切，嗅覺功能的減退可直接導致味覺功能減退。術后頸部放療導致味蕾的不可逆損傷。術后患者飲食減少，飲食習慣發(fā)生改變，導致某些維生素(VitB2、VitB12)的缺乏及血鋅水平的降低，而味蕾的興奮性對Na+、K+、Ca2+、Mg2+等離子濃度的變化比較敏感，味閾與某些維生素和血鋅水平成反比關系，從而味閾提高。針對以上味覺減退的主要原因，我們在喉全切除手術中保留盡可能多的舌根、會厭組織，從解剖學保留了大多數喉部的味蕾，使喉部味覺功能的損失降到最低。同時也能使咽喉部感覺神經系統盡量免受手術破壞，與味覺神經系統之間的反饋機制得到最大程度的保留。同時，在術后我們采用閉口鼻腔呼氣法來提高患者的嗅覺、味覺功能。由于患者術后嗅覺、味覺功能得到有效的維持，較常規(guī)手術組患者樂于攝入

［1］金國威，衛(wèi)旭東,陳杰，等.喉全切除術后患者嗅覺功能的分析與改善［Ｊ］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：536-540.

［2］鄒仲之.口腔與咽.見:鄒仲之,主編.組織學與胚胎學［Ｍ］.第６版.北京:人民衛(wèi)生出版社,

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［4］陳建國,沈福民.味覺的生理學研究進展［Ｊ］.生理科學進展,1998,29:183-190.

［5］劉洪臣.口腔功能與腦功能研究［Ｊ］.口腔頜面修復學雜志,2002,3:137-139.

［6］VanDamFS,HilgersFJ,EmsbroekG,etal.Deteriorationofolfactionandgustationasaconsequenceoftotallaryngectomy［Ｊ］.Laryngoscope，1999,109:1150-1155.

［7］AckerstaffAH,HilgersFJ,AaronsonNK,etal.Communication,functionaldisordersan