泌尿系結(jié)石治療指南

寧國市中醫(yī)院泌尿系結(jié)石治療指南一、腎結(jié)石治療（一）治療原則1、腎結(jié)石治療總體原則是解除痛苦、解除梗阻、保護腎功能、有效去除結(jié)石、治療病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。2、保護腎功能是結(jié)石治療中心。3、具體治療方法需要個體化，根據(jù)患者具體情況選擇適宜治療方法。（二）嚴(yán)重梗阻緊急處理1、梗阻合并感染可造成腎積膿、高熱甚至感染中毒性休克處理(1廣譜抗生素。(2抗生素控制無效則在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺充分引流，同時根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。(3留置輸尿管導(dǎo)管或支架管亦有一定效果，但可能因膿液稠厚而引流不暢，若體溫3天仍得不到控制，需行腎穿刺造瘺。2、梗阻合并腎功能不全、少尿甚至無尿處理(1留置輸尿管支架管；(2若插管失敗，則行超聲引導(dǎo)腎穿刺造瘺。(3雙側(cè)梗阻急診只需處理腎實質(zhì)好一側(cè)即可。(4上述處理后視情況行急診血液透析。待感染控制，腎功能恢復(fù)后再處理結(jié)石。（三）腎絞痛治療1、腎絞痛急性發(fā)作期可以適當(dāng)限制水入量，利尿藥和大量飲水可加重腎絞痛。2、藥物治療(1一級鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉，50mg，口服、布洛芬（芬必得，0.3，口服、吲哚美辛栓（消炎痛，100m，肛塞。(2二級鎮(zhèn)痛藥物為非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多50mg，口服。(3)三級鎮(zhèn)痛藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥：二氫嗎啡酮(5～10m，肌肉注射)、哌替啶(5～100m，肌肉注射)、強痛定(50～100rn，肌肉注射)等。阿片類藥物在治療腎絞痛時不應(yīng)單獨使用一般需要配合阿托品654-2等解痙類藥物一起使用。(4①M型斷品,g、和2g，g肌內(nèi)注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平，10mg，口服或舌下含化；④α-受體阻滯劑(坦索羅辛0.2m，口)。對首次發(fā)作腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始如果疼痛持續(xù)可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該及阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。3、此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛效果。（四）排石治療（L、1/6（L。1石適應(yīng)證：腎結(jié)石直徑≤6m，未導(dǎo)致尿路梗阻或感染，疼痛癥狀可以得到有效控制。措施：(1)每日飲水3000ml以上，飲水量24h內(nèi)均勻分配，保持24h尿量2000m。(2服用利濕通淋中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。(3服用上述非甾體類藥物或α-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。(4。2石酸口服構(gòu)酸鉀或酸鈉，堿尿維尿液pH值在65～68氨液pH值在70以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。3、體外沖擊波碎石ESW）適應(yīng)證：7mm腎結(jié)石，對于7-20mm大小各種成分腎結(jié)石，并且不合并腎積水和感染者ESWL是一線治療。＞20mm腎結(jié)石ESWL有治療次數(shù)多時間長排石問題多等缺點，采用PCNL更有效ESWL可及PCNL聯(lián)合應(yīng)用于較大腎結(jié)石。單用ESWL治療，建議ESWL前插入輸尿管支架管。梗、。4石＜m于LXL，柱立L內(nèi)。手。5（L）經(jīng)L＞m＞1.5cm腎下盞括L＜m、。手或。2/66石LPCNLURS手術(shù)或治療失敗或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開擺LLS合等7療)鹿L應(yīng)治L則用EL或為。手多(一3次)患。L。展L療(參照腎開放性手術(shù))。可以選擇手術(shù)包括擴大腎盂腎盞切開取石術(shù)、無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)、復(fù)雜放射狀腎實質(zhì)切開術(shù)和低溫下各種改良腎臟手術(shù)。(2馬蹄腎腎結(jié)石：穿刺時多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。術(shù)中應(yīng)盡量清除所有結(jié)石必要時進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)如果UPJ高位連接未造成明顯功能性梗阻，一般可不予處理。(3孤立腎腎結(jié)石：微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮質(zhì)腎通道擴張至14～18F，對腎皮質(zhì)損傷減少、出血幾率較低，分二期手術(shù)較安全。手術(shù)關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理通道大小和取石次數(shù)。對于難以取凈殘石可術(shù)后結(jié)合ESWL治療。每次治療后必須監(jiān)測腎功能變化，治療間隔時間適當(dāng)延長。(4移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石患者采用ESWL和PCNL治療。(5用L(如能)或鏡。)盆用L。L，。)海：EL、UL或PL素B。。)小用EL能雙J一。)過用PL或。必手麻+靜。二、輸尿管結(jié)石治療（一）治療選擇目前治療輸尿管結(jié)石方法有ESW、過L和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療3/6微于L和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管近端。（二）藥物治療1、腎絞痛治療（同腎結(jié)石）2、排石治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑＜0.6cm；結(jié)石表面光滑；結(jié)石以下尿路無梗阻；結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周；特殊成分結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。措施(1每日飲水2000-3000m；(2服用利濕通淋中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化石湯等。(3服用上述非甾體類藥物或α-受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。(4。)適度運動。3、體外沖擊波碎石（ESWL）石裹用L?！躮選L；＞m擇L（S和（L；用L和S。；尿，或。4、石：)；)；LL

；；)；X；)而L。：)；)；)；)；4/6)。5術(shù)：L和URS失敗輸尿管結(jié)石；合并輸尿管或鄰近組織其他疾病需要同時處理直徑＞1.5c需行多次ESWL或輸尿管鏡治療或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。禁忌證全身出血性疾病未控制重要臟器嚴(yán)重疾病糖尿病和高血壓未糾正；合并感染和腎功能不全，先行引流。6、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PCN）適應(yīng)證(1)輸尿管上段第4腰椎以上、梗阻較重或長徑1.5cm大結(jié)石；(2因息肉包裹及輸尿管扭曲ESWL無效；(3輸尿管置鏡失敗輸尿管結(jié)石；(4行各種尿流改道手術(shù)輸尿管上段結(jié)石。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴(yán)重疾?。粋魅拘约膊』顒悠?；身體嚴(yán)重畸形過度肥胖腎內(nèi)或腎周急性感染未控制合并腎結(jié)核；肝脾過度腫大；糖尿病和高血壓未糾正；服用抗凝藥物。三、膀胱結(jié)石1、膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石原因。2、膀胱結(jié)石治療方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESW。(1)ESWL后結(jié)石排出困難，不是首選治療；(2腔內(nèi)碎石治療：治療膀胱結(jié)石主要方法。包括經(jīng)尿道機械碎石治療；經(jīng)尿道液電碎石治療經(jīng)尿道超聲碎石治療經(jīng)尿道氣壓彈道碎石治療經(jīng)尿道激光碎石治療。(3開放手術(shù)治療：適應(yīng)證為較復(fù)雜兒童膀胱結(jié)石＞4cm大結(jié)石嚴(yán)重前列腺增生；膀膀成需瘤；經(jīng)碎輸不能。禁內(nèi)先造術(shù)；膀先手能。四、尿道結(jié)石尿道結(jié)石治療方法有：1、自行排石2、尿道內(nèi)注入麻醉潤滑劑協(xié)助排石；3、尿道內(nèi)原位或推入膀胱內(nèi)行腔內(nèi)碎石，為主要方法，有尿道鏡或輸尿管鏡氣壓彈道碎石和鈥激光碎石等處理前后尿道結(jié)石；4、開放手術(shù)切開取石。5/6五、結(jié)石治療注意事項1.雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則雙側(cè)結(jié)石進(jìn)行分期手術(shù)治療對于部分一般狀況較好結(jié)石清除相對容易上尿路結(jié)石患者，可以同期微創(chuàng)手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則為①雙側(cè)輸尿管結(jié)石如果總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值<178.0mol/L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)結(jié)石；如果總腎功能較差處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期先治療腎功能較好一側(cè)結(jié)石條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺或同時處理雙側(cè)結(jié)石②雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石先處理輸尿管結(jié)石處理過程中建議參考總腎功能分腎功能及患者一般情況④雙側(cè)腎結(jié)石一般先治療容易處理且安全一側(cè)如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期梗阻嚴(yán)重建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺待腎功能及患者一般情況改善后再處理結(jié)石⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法⑥對于腎功能處于尿毒癥期并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂患者建議先行血液透析盡快糾正其內(nèi)環(huán)境紊亂并同時