冠脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理

冠心病的定義冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，只指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞及冠狀動(dòng)脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康.本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷冠心病的黃金手段。冠狀動(dòng)脈造影檢查，可明確診斷，明確冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度，明確病變部位和病變形態(tài)以及范圍。冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥1.無(wú)癥狀的患者（1）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。（2）患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。（3）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。2.有癥狀的患者（1）藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。（2）不穩(wěn)定性心絞痛（3）變異型心絞痛（4）心絞痛合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌梗死歷史、心電圖ST-T改變、不能耐受藥物治療、反復(fù)不明原因的肺水腫。（5）血管手術(shù)前。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分3.不典型胸痛（1）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變。（2）懷疑冠脈痙攣。（3）伴有左心功能不全的癥狀或體征。4.急性心肌梗死（1）急性演變中的心肌梗死：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后欲行補(bǔ)救行PTCA的患者。（2）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。（3）恢復(fù)期：休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；非Q波心肌梗死。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分5.瓣膜疾?。?）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。（2）>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。6.先天性心臟?。?）有冠心病癥狀或征象的患者。（2）懷疑冠脈畸形。（3）>40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。7.其他情況（1）主動(dòng)脈病。（2）無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。（3）>35歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物治療無(wú)效欲行手術(shù)治療者。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥1.不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2.嚴(yán)重肝、腎功能障礙3.發(fā)熱及感染性疾病4.碘制劑過敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障礙7.低鉀血癥8.預(yù)后不好的心理或軀體疾病本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定1.冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑而柔軟，無(wú)狹窄，血流TIMIⅢ級(jí)。注：造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在病理解剖意義上也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動(dòng)脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

2.冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法

目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法50%以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減少75%以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時(shí)血流下降。同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準(zhǔn)一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具有累加效應(yīng)較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

3.冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征

（1）向心性狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示，在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見。（2）偏心性狹窄造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的狹窄程度不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分（3）局限性狹窄

長(zhǎng)度<10mm的狹窄稱為局限性狹窄。單一局限性狹窄如產(chǎn)生休息時(shí)心絞痛，其狹窄程度一般至少在85%以上。（4）管狀狹窄長(zhǎng)度介于10~20mm之間的狹窄稱為管狀狹窄。（5）彌漫性狹窄長(zhǎng)度>20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分（6）管腔不規(guī)則指管腔狹窄程度<25%的彌漫性狹窄，造影顯示長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光滑。（7）管腔閉塞造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然截?cái)?，遠(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分心肌血流的造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究組（TIMI）提出的血流分級(jí)概念：

0級(jí)：無(wú)灌注，血管閉塞處以遠(yuǎn)無(wú)任何前向血流。

Ｉ級(jí)：有小量灌注，造影劑可以通過閉塞處，但前向血流在任何時(shí)間均不能顯露遠(yuǎn)

端血管

II級(jí)：部分灌注造影劑可以通過閉塞處但通過遠(yuǎn)端血管的速度要比非閉塞血管慢。

III級(jí)：完全灌注，前向血流通過遠(yuǎn)端血管快速而完全。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分何為冠脈介入治療？介入治療不是外科手術(shù)而是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來(lái)講是通過大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善癥狀提高生活質(zhì)量的目的。經(jīng)橈動(dòng)脈本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠脈介入治療的現(xiàn)狀冠脈介入技術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，成功率達(dá)國(guó)際水平。全世界也因此每年增加170萬(wàn)“支架人”(在中國(guó)，2008年新增約18萬(wàn)“支架人”)。截止2010年中國(guó)每年約完成30萬(wàn)例介入手術(shù)，居世界前列。從總例數(shù)上說中國(guó)發(fā)展較快。

2005年首個(gè)國(guó)產(chǎn)藥物洗脫冠脈支架獲SFDA認(rèn)證微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司，F(xiàn)irebird（火鳥）支架的誕生打破了藥物支架國(guó)外進(jìn)口的局面，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，使更多的人受益本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

介入治療的優(yōu)點(diǎn)

療效明顯創(chuàng)傷小

風(fēng)險(xiǎn)小

術(shù)后康復(fù)時(shí)間短

可重復(fù)性本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分介入治療的指征臨床指征冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治療。溶栓失敗后的補(bǔ)救性介入治療。延遲介入治療等）。冠脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療臨床指征17本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥單支或多支血管病變受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管的病變。完全閉塞性病變本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠心病介入治療適應(yīng)癥①二支病變或二支以下病變局限性狹窄。

②病變位于冠脈近端，狹窄程度大于75%。

③冠脈搭橋術(shù)后的移植血管的再狹窄。

④老年和身體健康較差而不能耐受搭橋手術(shù)者。

⑤不穩(wěn)定性心絞痛：近1/3的患者演變?yōu)樾募」Ｈ?/p>

⑥起病6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者；

⑦心肌梗塞溶栓術(shù)后作補(bǔ)救性PTCA或支架術(shù)；

⑧陳舊性心肌梗死患者以及穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA、支架術(shù)；

⑨以往列為禁忌證的冠狀動(dòng)脈完全性閉塞和左主干狹窄等均可接受介入治療。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)是冠心病介入的基本手段，具有確切的治療效果，但一般認(rèn)為不應(yīng)該用于直徑狹窄不足50％的病變，對(duì)多支血管彌漫性病變應(yīng)首先考慮冠脈旁路移植術(shù)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分加拿大心血管病學(xué)會(huì)

(CanadianCardiovascularSociety,CCS)

勞累性心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定，較適合臨床運(yùn)用，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容如下：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分ＰＣＩ的適應(yīng)證

(一)無(wú)癥狀或僅有輕度心絞痛(ＣＣＳ)分級(jí)Ⅰ級(jí)

①非糖尿病患者、1或2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血,治療成功的把握性很大,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

②伴有糖尿病、1或2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血,治療成功的把握性很大,大多認(rèn)為可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

③3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌,治療成功的把握性很大,負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù),可考慮ＰＣＩ,但其有效性尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)

④病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌,沒有心肌缺血的客觀證據(jù),ＰＣＩ成功的機(jī)會(huì)很小,臨床癥狀可能與心肌缺血無(wú)關(guān),存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素,左主干病變,狹窄≤50%,屬于相對(duì)禁忌證。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(二)中、重度心絞痛(ＣＣＳ分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死)

中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄,藥物治療效果欠佳,血管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。如果患者同時(shí)有左心室收縮功能降低,血管重建有可能延長(zhǎng)壽命。

①病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯心肌缺血,ＰＣＩ成功的把握性很大,危險(xiǎn)性小,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

②靜脈橋局限性病變,不適于再次ＣＡＢＧ者可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分③2～3支血管病變、中或高危病變,同時(shí)伴有左前降支近段病變,且合并糖尿病或左心室功能不全,雖可考慮ＰＣＩ,但有效性尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)。

④沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù),尚未進(jìn)行藥物治療,支配較小區(qū)域的存活心肌,ＰＣＩ成功的把握性較小,發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高,狹窄≤50%,適合ＣＡＢＧ的嚴(yán)重左主干病變,屬于相對(duì)禁忌證。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分

(三)急性心肌梗死(ＡＭＩ)

1.直接ＰＣＩ:直接ＰＣＩ與溶栓治療相比,梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高,達(dá)到(ＴＩＭＩ)3級(jí)血流者明顯多,再閉塞率低,缺血復(fù)發(fā)少,且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。

(1)伴有ＳＴ段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(ＬＢＢＢ)的心肌梗死患者,能在發(fā)病12ｈ內(nèi)施行ＰＣＩ;或是發(fā)病12ｈ后仍有癥狀者,由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行ＰＣＩ,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(2)伴有ＳＴ段抬高或新出現(xiàn)的完全性ＬＢＢＢ的心肌梗死患者,發(fā)病36ｈ內(nèi)發(fā)生心原性休克,年齡<75歲,可以在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成ＰＣＩ者,亦為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(3)適合再灌注治療,但有溶栓治療禁忌證的ＡＭＩ患者,可行ＰＣＩ治療(Ⅱａ類)。已經(jīng)溶栓治療,目前沒有心肌缺血的癥狀;發(fā)病已經(jīng)超過12ｈ,目前沒有心肌缺血的證據(jù);上述情況均屬于相對(duì)禁忌證。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分2.溶栓后ＰＣＩ溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血,此時(shí)行ＰＣＩ使閉塞的血管再通。(1)溶栓后仍有明顯胸痛,ＳＴ段抬高無(wú)顯著回落,臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者,為補(bǔ)救性ＰＣＩ公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)

(2)心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

(3)溶栓失敗后48～72ｈ常規(guī)ＰＣＩ溶栓成功后即刻ＰＣＩ治療狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈(ＴＩＭＩ3級(jí)血流),均屬于相對(duì)禁忌證。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分3.急性期后的ＰＣＩ

許多證據(jù)表明,即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開通梗死相關(guān)動(dòng)脈也能改善預(yù)后,其機(jī)制不是挽救心肌,而是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹、左心室重塑和惡性室性心律失常,這些都有利于改善ＡＭＩ患者的生存率。

(1)有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血,持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(2)左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者,大多認(rèn)為應(yīng)行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

(3)ＰＣＩ開通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈;或?qū)λ蟹牵巡ㄐ募」Ｋ阑颊咝校校茫?或急性期出現(xiàn)過左心衰竭,但左心室射血分?jǐn)?shù)>40%者,也可考慮行ＰＣＩ,但其價(jià)值尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)。

(3)ＡＭＩ48ｈ內(nèi)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者,ＰＣＩ開通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈屬于相對(duì)禁忌證。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(四)ＣＡＢＧ術(shù)后ＰＣＩＣＡＢＧ術(shù)后大約有4%～8%的患者發(fā)生心肌缺血。至術(shù)后10年時(shí),50%的靜脈旁路移植血管閉塞,剩下的50%也有一半有病變。再次ＣＡＢＧ的病死率增加,而且緩解心絞痛的效果、移植血管的壽命均不如第一次手術(shù)。此外,需要再次手術(shù)患者的年齡較大,左心功能較差,其他全身疾病如腦血管病、腎功能不全或肺功能不全等,都使醫(yī)師轉(zhuǎn)而考慮ＰＣＩ。ＣＡＢＧ術(shù)后1～12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。內(nèi)乳動(dòng)脈中段狹窄很少見。ＣＡＢＧ術(shù)后1～3年心肌缺血反映了移植血管出現(xiàn)狹窄或冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)新的狹窄,ＰＣＩ效果好。ＣＡＢＧ術(shù)后3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥樣硬化斑塊,由于斑塊松軟且多伴有血栓,在介入操作中非常容易脫落,導(dǎo)致無(wú)再流現(xiàn)象、遠(yuǎn)端血管栓塞和心肌梗死。(1)ＣＡＢＧ術(shù)后30ｄ內(nèi)發(fā)生心肌缺血為公認(rèn)的ＰＣＩ適應(yīng)證(Ⅰ類)。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(2)ＣＡＢＧ術(shù)后1～3年在移植血管上出現(xiàn)局限的病變,患者左心室功能良好;由于自體血管新病變引起的心絞痛,或心絞痛不典型,但有客觀的心肌缺血證據(jù);或ＣＡＢＧ術(shù)后3年的靜脈橋病變,也可行ＰＣＩ治療(Ⅱａ類)

(3)靜脈橋完全閉塞;或多支血管病變,多支靜脈旁路移植血管閉塞,左心室功能受損,屬于相對(duì)禁忌證。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分二、ＰＣＩ成功的定義(一)血管造影成功

成功的ＰＣＩ使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前,一致公認(rèn)的成功定義是殘余狹窄<50%,且獲得ＴＩＭＩ3級(jí)血流(血管造影評(píng)價(jià))。然而隨著包括冠狀動(dòng)脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔助技術(shù)的應(yīng)用,殘余狹窄<20%已成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(二)操作成功ＰＣＩ達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥(如死亡、心肌梗死、急診ＣＡＢＧ)視為操作成功。常用的定義是新的Ｑ波出現(xiàn)和超過閾值水平的肌酸激酶同工酶(ＣＫ-ＭＢ)升高。已經(jīng)證實(shí)ＣＫ-ＭＢ比正常上限升高3～5倍的非Ｑ波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認(rèn)為不伴Ｑ波的ＣＫ-ＭＢ明顯升高也說明有ＰＣＩ的并發(fā)癥存在。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(三)臨床成功ＰＣＩ近期臨床成功是指患者達(dá)到血管造影和操作成功后,心肌缺血癥狀和(或)體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功要求長(zhǎng)期維持近期臨床成功的效果,操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。再狹窄不是并發(fā)癥,而是一種對(duì)血管損傷的反應(yīng)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分ＰＣＩ結(jié)果的預(yù)測(cè)因素

低危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)孤立短病變<10ｍｍ

管狀病變10～20ｍｍ

彌漫病變>20ｍｍ

對(duì)稱性病變

偏心病變

瘤樣擴(kuò)張非成角病變<45°中度成角45°～90°嚴(yán)重成角>90°

無(wú)鈣化

輕度或中度鈣化

重度鈣化近端無(wú)彎曲

近端輕度或中度彎曲

近端嚴(yán)重彎曲病變表面光滑

病變表面不光滑非完全閉塞

完全閉塞<3個(gè)月

完全閉塞>3個(gè)月

和(或)伴橋狀側(cè)支非開口處病變

開口處病變

左主干病變未累及大的分支

需保護(hù)的分支病變

累及不能保護(hù)的大分支無(wú)血栓

少量血栓

靜脈橋退行病變

或大量血栓本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(二)臨床情況任何不利的臨床情況均可增加并發(fā)癥的發(fā)生率,影響介入治療的效果。

1.女性:與男性相比,女性ＰＣＩ的平均年齡高,危險(xiǎn)因素多合并存在。血管直徑較小;血管并發(fā)癥發(fā)生率高;住院期間死亡率高。

2.高齡:>75歲是危險(xiǎn)性增高的主要臨床因素。心血管事件發(fā)生率高,如心肌梗死、心力衰竭;周圍血管的并發(fā)癥發(fā)生率高;高危險(xiǎn)病變出現(xiàn)的幾率升高,并易伴發(fā)其他疾患。

3.糖尿病:糖尿病的病程長(zhǎng)短和控制是否良好與危險(xiǎn)程度有關(guān)。圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生率高;再狹窄率可能較高。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分4.左心功能:是近期危險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。左室射血分?jǐn)?shù)(ＬＶＥＦ)<50%,危險(xiǎn)度升高;ＬＶＥＦ<30%,極高風(fēng)險(xiǎn)。

5.多支血管病變:尤其是提供側(cè)支循環(huán)血管的ＰＣＩ。

6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征:主要為48ｈ內(nèi)發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛及ＡＭＩ患者。

7.合并存在的臨床情況:心臟瓣膜疾患;腎功能不良,血肌酐>176.8μｍｏｌ/Ｌ(2.0ｍｇ/ｄｌ),肺功能減退;神經(jīng)系統(tǒng)疾患,如腦卒中;周圍血管疾患,如多發(fā)周圍血管狹窄、鈣化。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分六、介入治療時(shí)藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理

(一)術(shù)前用藥

1.抗血小板藥物:阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生,一般建議劑量是100～300ｍｇ/ｄ,從術(shù)前2～3ｄ開始使用。既往未服用阿司匹林的ＡＭＩ患者,在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300ｍｇ水溶性阿司匹林制劑口服;若無(wú)水溶性阿司匹林制劑,可應(yīng)用腸溶片嚼服,以促進(jìn)藥物盡快經(jīng)胃腸道吸收。不能耐受阿司匹林或?qū)ζ溥^敏者,可應(yīng)用氯吡格雷。氯吡格雷起效快,術(shù)前2ｈ給予即可;擬行支架置入術(shù)的患者,術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷用法為首劑300ｍｇ,繼之以75ｍｇ/ｄ。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分2.抗心絞痛藥物:包括硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下,患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量,一般可于術(shù)前2～3ｈ開始持續(xù)靜脈點(diǎn)滴生理鹽水或5%葡萄糖100ｍｌ/ｈ,術(shù)后持續(xù)點(diǎn)滴10ｈ或直至出現(xiàn)充足尿量。平時(shí)尿量偏少或合并左心功能不全者可同時(shí)給予適當(dāng)利尿劑。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分5.對(duì)造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準(zhǔn)備:

如果患者有可疑的對(duì)含碘造影劑過敏或?qū)?種以上藥物過敏的歷史,應(yīng)選用非離子型造影劑,可使用非離子型造影劑進(jìn)行靜脈碘過敏試驗(yàn),并在術(shù)前進(jìn)行抗過敏治療,于操作開始時(shí)靜脈注射地塞米松。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(二)術(shù)中用藥

1.肝素:一般可于介入治療開始時(shí)給予固定劑量的肝素(7500～10000ＩＵ)或根據(jù)體重調(diào)整用量(100ＩＵ/ｋｇ體重)。手術(shù)每延長(zhǎng)1ｈ應(yīng)補(bǔ)加肝素2000ＩＵ,目前尚不主張術(shù)中單獨(dú)使用低分子量肝素抗凝。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的ＰＣＩ,不主張術(shù)后常規(guī)使用普通肝素,特別是用了血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑者,以減少出血事件的發(fā)生。但對(duì)于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?如長(zhǎng)病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等),可皮下注射低分子量肝素3～5ｄ。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分2.血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑:阿司匹林抑制血栓烷Ａ2的生成,氯吡格雷抑制ＡＤＰ受體,均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過Ⅱｂ/Ⅲａ受體將相鄰的血小板連接起來(lái),是形成血小板血栓的最后共同通路,因此,血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。以下情況應(yīng)考慮使用血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑:有血栓的病變、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象者。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分3.硝酸酯類藥物:介入治療過程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生,并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作開始時(shí)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100～300μｇ,必要時(shí)可重復(fù),每次100～200μｇ。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分介入術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后護(hù)理也是使病人獲得理想療效的必要保證。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(三)術(shù)后處理1.術(shù)后用藥:介入治療后的患者應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林100～300ｍｇ/ｄ。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷75ｍｇ/ｄ,非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分2.術(shù)后觀察:

(1)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況,注意血容量是否充足。

(2)注意穿刺局部有無(wú)出血、血腫,經(jīng)股動(dòng)脈徑路者應(yīng)注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并警惕腹膜后血腫的發(fā)生

(3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較,有疑似心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查心電圖變化。介入治療后不少患者主訴有胸痛(或胸部不適)癥狀,心電圖改變有助于識(shí)別有血管急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或缺血性心電圖改變時(shí),應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、缺血范圍大小以及進(jìn)一步處理的可能性個(gè)體化地決定進(jìn)一步治療方案。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(4)監(jiān)測(cè)血清心肌損害標(biāo)志物水平:介入治療后約5%～30%患者發(fā)生血清心肌損害標(biāo)志物水平增高,其機(jī)制包括分支閉塞、遠(yuǎn)端血管栓塞、內(nèi)膜撕裂、冠狀動(dòng)脈痙攣等。這些患者以后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)增高。術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時(shí)檢查心肌損害標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后6～8ｈ、術(shù)后24ｈ分別取血進(jìn)行系列檢查,能準(zhǔn)確檢出小范圍心肌梗死。如ＣＫ-ＭＢ達(dá)到正常高限3倍以上者應(yīng)按ＡＭＩ處理,并做進(jìn)一步觀察。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)造影劑腎病,造影劑用量較大以及72ｈ內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能,術(shù)前24～48ｈ至術(shù)后48ｈ內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物(某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分(四)術(shù)后隨訪

1.介入治療術(shù)后

患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對(duì)左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險(xiǎn)職業(yè)、介入治療效果不理想者,應(yīng)在3～6個(gè)月時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分2.冠心病危險(xiǎn)因素的控制:對(duì)所有患者均應(yīng)在出院前進(jìn)行生活指導(dǎo)并針對(duì)危險(xiǎn)因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?作為冠心病二級(jí)預(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇(ＬＤＬ-Ｃ)保持在100ｍｇ/ｄｌ以下,對(duì)ＬＶＥＦ<40%者應(yīng)使用ＡＣＥＩ。除非患者不能耐受,阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、ＡＣＥＩ應(yīng)長(zhǎng)期服用。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分3.建議對(duì)高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后9--12個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者更應(yīng)及時(shí)造影復(fù)查。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分術(shù)前準(zhǔn)備心理教育：術(shù)前檢驗(yàn)，檢查家屬談話與簽字術(shù)前討論初選手術(shù)評(píng)估特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備飲食指導(dǎo)（術(shù)晨不需禁食水，進(jìn)食少量偏干飲食，飲水量如常）詢問有無(wú)過敏史鍛煉床上大小便（術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)不便下床，經(jīng)橈動(dòng)脈插管則無(wú)需鍛煉），入導(dǎo)管室前排空小便本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分心理教育由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，尤其對(duì)首次接受介入治療的病人，向其說明介入治療的必要性，簡(jiǎn)單過程，手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)，以及手術(shù)成功將為其帶來(lái)的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)信心。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分血尿便常規(guī)出凝血檢查肝腎功能表面抗原心電圖胸片超聲心動(dòng)圖等術(shù)前檢驗(yàn)檢查54本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分家屬談話與簽字嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，對(duì)高危病人要反復(fù)交代，要求直系親屬簽字同意需要分次完成者向其說明原因及間隔時(shí)間交代再狹窄的可能性，處理方法及高危者行CABG的可能性。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分術(shù)前討論

術(shù)前討論由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適，有無(wú)反指征，預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率，識(shí)別高危病人并予以特殊重視，對(duì)每一位患者盡心盡力。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分手術(shù)部位的評(píng)估檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)中，術(shù)后對(duì)照觀察。欲從橈動(dòng)脈介入治療，需做ALLEN試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈，尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說明尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療）本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)23分特殊病人準(zhǔn)備糖尿病：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160\100mmhg時(shí)再行手術(shù)比較安全。換瓣術(shù)后口服華法林者：術(shù)前3-4天停服華法林心功能不全