合并特殊疾病的患者抗血小板個體化合理用藥策略

（優(yōu)選）合并特殊疾病的患者抗血小板個體化合理用藥策略本文檔共41頁；當前第1頁；編輯于星期二\11點28分抗血小板藥物在ACS治療中療效顯著

阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心?。–HD）等嚴重心血管疾病的發(fā)生率氯吡格雷治療組在短/長期內(nèi)心血管死亡、心梗及卒中發(fā)生率均顯著降低YusufS，NEnglJMed，2001;345:494-502ATTCollaboration，Lancet，2009May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病發(fā)生率（%/年）本文檔共41頁；當前第2頁；編輯于星期二\11點28分抗血小板藥物在ACS治療中療效顯著TRITON-TIMI38：普拉格雷治療組在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率顯著低于氯吡格雷治療組

PLATO：

替格瑞洛治療組在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率顯著低于氯吡格雷治療組本文檔共41頁；當前第3頁；編輯于星期二\11點28分ESC最新指南公布：

2012STEMI指南本文檔共41頁；當前第4頁；編輯于星期二\11點28分ESC最新指南公布：

2012NSTE-ACS指南本文檔共41頁；當前第5頁；編輯于星期二\11點28分ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血腎功能不全TIA/卒中病史本文檔共41頁；當前第6頁；編輯于星期二\11點28分ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血腎功能不全TIA/卒中病史本文檔共41頁；當前第7頁；編輯于星期二\11點28分抗栓治療的關(guān)鍵——平衡缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險抗血小板治療在減少血栓事件發(fā)生，帶來巨大臨床獲益的同時，出血事件發(fā)生的風(fēng)險也在增加FerreiroJL.ThrombHaemost.2010Jun;103(6):1128-35.本文檔共41頁；當前第8頁；編輯于星期二\11點28分抗血小板藥物在降低血栓事件同時出血風(fēng)險增加事件率（%）NSP=0.03NSP=0.03P=0.02事件率（%）P=0.03P=0.01TRITON-TIMI38：普拉格雷治療組非CABG大出血和危及生命的出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷治療組PLATO：替格瑞洛組非CABG相關(guān)大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組，但兩組間總體大出血發(fā)生率沒有顯著差異本文檔共41頁；當前第9頁；編輯于星期二\11點28分WOEST研究：

各患者最嚴重出血事件的出血部位患者例數(shù)(n)其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋DewildeW,etal.presentedattheESC2012.本文檔共41頁；當前第10頁；編輯于星期二\11點28分出血風(fēng)險評估是ACS治療決策的重要組成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險的評估是決策過程的重要組成部分I,B制定治療方案時應(yīng)該將出血風(fēng)險考慮在內(nèi)。對出血高危患者，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑)I,B2011年ESCUA/NSTEMI指南更新強調(diào)：診斷及危險分層推薦：推薦用已建立的評分工具評估預(yù)后及出血風(fēng)險（如GRACE危險分層、CRUSADE出血評估）I,B本文檔共41頁；當前第11頁；編輯于星期二\11點28分CRUSADE評分可有效的評估ACS出血風(fēng)險SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血評分計算器可從獲得本文檔共41頁；當前第12頁；編輯于星期二\11點28分關(guān)于消化道出血風(fēng)險的評估與預(yù)防合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險的藥物調(diào)整至最低有效劑量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日評估和篩查消化道出血高危人群對高危人群，應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護劑進行預(yù)防本文檔共41頁；當前第13頁；編輯于星期二\11點28分評價抗血小板治療引起消化道出血的流程2008年ACCF/ACG/AHA減少抗血小板藥物和NSAIDs消化道風(fēng)險專家共識推薦：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治療適應(yīng)癥含1項以上危險因素：年齡≥60歲使用類固醇激素消化不良或胃食管反流病癥狀檢測Hp，如陽性則給予治療評估消化道出血風(fēng)險潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍疾病史(非出血性)消化道出血雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療是否是PPI等本文檔共41頁；當前第14頁；編輯于星期二\11點28分消化道出血時ACS患者心血管事件風(fēng)險評估特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心梗或其他AS史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴重程度、頻率和持續(xù)時間增加；低運動量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動過緩或過速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時ST段壓低<1mmT波改變心電圖正?；驘o變化的心肌標志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1<TNT<0.01正常本文檔共41頁；當前第15頁；編輯于星期二\11點28分消化道出血時失血量及嚴重度判斷分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5本文檔共41頁；當前第16頁；編輯于星期二\11點28分對于高?；颊撸鞍葱瑁ㄩg斷或必要時）”使用PPI對CYP2C19的抑制強度泮托拉唑-雷貝拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑可使用黏膜保護劑，H2受體拮抗劑PPI與氯比格雷本文檔共41頁；當前第17頁；編輯于星期二\11點28分噻吩吡啶類與PPI應(yīng)用的專家共識推薦AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.2010;122(24):2619-33.當前，PPIs與氯吡格雷聯(lián)用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持證據(jù)尚不夠充分不推薦在低上消化道出血風(fēng)險患者中常規(guī)使用PPI，這些患者因PPI預(yù)防治療所得的獲益較少對于既往有上消化道出血，及存在多個上消化道出血危險因素者(高齡、同時使用抗凝藥/類固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可給予PPI治療關(guān)于噻吩吡啶類與PPI聯(lián)用，臨床因綜合考慮CV事件與GI并發(fā)癥，積極權(quán)衡獲益與風(fēng)險2010ACCF/ACG/AHA：

本文檔共41頁；當前第18頁；編輯于星期二\11點28分消化道出血后的個體化應(yīng)對策略抗血小板治療根據(jù)不同出血狀況，調(diào)整用藥（停用阿司匹林？）出血治療急性消化道出血的處理Hp根除治療內(nèi)鏡檢查及治療本文檔共41頁；當前第19頁；編輯于星期二\11點28分特殊情況的出血風(fēng)險管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對出血的管理策略本文檔共41頁；當前第20頁；編輯于星期二\11點28分小結(jié)ACS患者可發(fā)生消化道出血發(fā)生消化道出血后應(yīng)評估患者心血管系統(tǒng)風(fēng)險和出血所致風(fēng)險（出血量及是否需要輸血）使用PPI大量出血時內(nèi)窺鏡檢查及局部處理有效盡量保留氯比格雷，必要時停用阿司匹林可聯(lián)合抗凝藥物本文檔共41頁；當前第21頁；編輯于星期二\11點28分ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血腎功能不全TIA/卒中病史本文檔共41頁；當前第22頁；編輯于星期二\11點28分ACS患者超過1/3合并腎功能不全GRACE：納入14個國家11774例ACS患者，中重度腎功能不全者>30%腎功能不全所有ACS患者STEMI患者NSTEMI患者正常/輕度64.5%65.1%64.1%中度28.9%28.6%29.0%重度6.7%6.4%6.9%腎功能不全分級：輕度CCr>60ml/min中度CCr30-60ml/min重度CCr<30ml/minSantopintoJJ.Heart.2003;89(9):1003-8.本文檔共41頁；當前第23頁；編輯于星期二\11點28分中國ACS-PCI患者約60%合并CKD回顧性研究，ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%合并腎功能不全腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正常≥901339(37.4%)輕度腎功能不全60-901778(49.5%)中度腎功能不全30-60434(12.1%)重度腎功能不全<3038(1.0%)2250例（62.6%）霍勇.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2007,39(6):624-629.本文檔共41頁；當前第24頁；編輯于星期二\11點28分腎功能不全與ACS患者院內(nèi)出血相關(guān)GRACE，腎功能不全是ACS患者院內(nèi)出血的預(yù)測因素1中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查，院內(nèi)出血的危險因素（校正后）2ColletJP.EurHeartJ.2005;26(21):2285-93.霍勇.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2007,39(6):624-629.OR95%CIP值年齡（>65歲）1.9071.107-3.280.02腎功能（eGFR每降低10mL/min）1.1331.011-1.270.032本文檔共41頁；當前第25頁；編輯于星期二\11點28分CURE，氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者

的心血管事件發(fā)生危險CURE，超過1/4患者入選時eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，輕中度腎功能不全患者可因氯吡格雷治療顯著獲益KeltaiM.EurJCardiovascPrevRehabil.2007Apr;14(2):312-8.低eGFR：，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)本文檔共41頁；當前第26頁；編輯于星期二\11點28分CURE，氯吡格雷不增加

ACS合并CKD患者的大出血風(fēng)險CURE，ACS合并CKD患者出血危險較腎功能正?；颊咴龈撸冗粮窭字委煵辉黾舆@類患者大出血和危及生命出血的風(fēng)險（主要是導(dǎo)致小出血風(fēng)險增高)KeltaiM.EurJCardiovascPrevRehabil.2007Apr;14(2):312-8.本文檔共41頁；當前第27頁；編輯于星期二\11點28分CREDO，氯吡格雷不增加

ACS合并CKD患者的出血風(fēng)險CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用氯吡格雷治療出血風(fēng)險并無升高基于肌酐清除率對患者進行分層1年時大出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好BestPJ.AmHeartJ.2008Apr;155(4):687-93.本文檔共41頁；當前第28頁；編輯于星期二\11點28分在中重度腎功能不全患者，氯吡格雷75mg

有效抑制血小板聚集而不增加出血時間研究中氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天達峰值25%（P<0.05）治療第5-8天，氯吡格雷對出血時間的影響最大，末次給藥后第7天這一影響消失氯吡格雷對5μmol/ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用氯吡格雷給藥后的絕對出血時間DerayG.ClinDrugInvestig.1998;16(4):319-28.本文檔共41頁；當前第29頁；編輯于星期二\11點28分在透析患者中使用，氯吡格雷安全性良好一項納入877例末期腎病或進展性CKD患者的多中心、隨機對照、雙盲研究結(jié)果顯示：和安慰劑比較，透析患者應(yīng)用氯吡格雷不增加任何程度的出血風(fēng)險各組P值均>0.99事件率（%）DemberLM.JAMA.2008;299(18):2164-71.本文檔共41頁；當前第30頁；編輯于星期二\11點28分替格瑞洛在腎功能不全患者中的證據(jù)無論患者eGFR<60ml/min還是≥60ml/min，替格瑞洛組主要終點(心血管死亡/心梗/卒中)的發(fā)生率均低于氯吡格雷組，且大出血風(fēng)險相似PLATO研究腎功能亞組提示：Circulation2010,122:1056-1067本文檔共41頁；當前第31頁；編輯于星期二\11點28分PLATO研究：替格瑞洛組血清肌酐和尿酸升高的發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組考慮到PLATO研究排除了需要血液透析的患者，替格瑞洛在腎功能不全患者中的應(yīng)用仍然需要更多的證據(jù)AmHeartJ2009;157:599-605NEnglJMed2009;361:1045-57本文檔共41頁；當前第32頁；編輯于星期二\11點28分小結(jié)國內(nèi)外研究表明，ACS患者中超過1/3合并腎功能不全氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險無論患者腎功能如何，與替格瑞洛相比氯吡格雷大出血風(fēng)險相當，但考慮到替格瑞洛升高血清肌酐及尿素水平，且缺乏需血透治療患者的證據(jù)，在腎功能不全患者中的應(yīng)用仍需要更多的循證證據(jù)本文檔共41頁；當前第33頁；編輯于星期二\11點28分ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血腎功能不全TIA/卒中病史本文檔共41頁；當前第34頁；編輯于星期二\11點28分真實世界中約12.3%ACS患者有卒中/TIA病史CPACS研究前瞻性的調(diào)查了2004年9月至2005年5月中國18個省ACS患者的診斷，危險分層和處理現(xiàn)狀；約12.3%的ACS患者既往有卒中病史Heart2008;94:554–560隨機對照研究：PLATO研究：納入了722例（3.9%）既往有非出血性卒中患者；TRITON-TIMI38研究：納入了518例(3.8%)既往有卒中/TIA的患者；NEnglJMed2007;357:2001-15NEnglJMed2009;361:1045-57隨機對照研究中ACS合并卒中/TIA的患者比例與真實世界有一定的差距！本文檔共41頁；當前第35頁；編輯于星期二\11點28分既往卒中和急性卒中患者抗血小板治療

更易發(fā)生顱外大出血一項納入287個隨機臨床研究的meta分析結(jié)果顯示，既往卒中和急性卒中患者抗血小板治療更易發(fā)生顱外大出血ATC.BMJ.2002Jan12;324(7329):71-86.本文檔共41頁；當前第36頁；編