多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制(簡)

什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。本文檔共53頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點42分泛耐藥菌（PDR）是指對除多粘菌素外的所有臨床上可獲得抗菌藥物均耐藥。比如泛耐藥不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、炭青霉烯、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類均等耐藥。

本文檔共53頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點42分衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株

1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐萬古腸球菌）3)ESBLs（產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌科細菌）(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)4)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB））（碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南等)5)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和腸桿菌科細菌。本文檔共53頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點42分多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；我國細菌耐藥形勢異常嚴峻本文檔共53頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點42分我國細菌耐藥形勢異常嚴峻醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關病死人數(shù)近50萬。本文檔共53頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點42分耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選本文檔共53頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點42分耐藥菌增加的原因耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播本文檔共53頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點42分預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？本文檔共53頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點42分衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（）重點要點一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度本文檔共53頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點42分衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（）重點要點二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作本文檔共53頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點42分衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（）重點要點三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力本文檔共53頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點42分本文檔共53頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點42分超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌本文檔共53頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點42分痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設備本文檔共53頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點42分呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位本文檔共53頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點42分多耐藥菌感染防控要點

本文檔共53頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點42分耐藥菌傳播途徑接觸傳播：最主要的傳播途徑,直接、間接、物體表面空氣傳播(研究較少)飛沫傳播

(傳播距離1m)蟲媒傳播？通過交通工具包括旅游遠距離傳播綜合途徑本文檔共53頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點42分嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經濟、最有效地方法。醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。本文檔共53頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點42分控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟的方法

洗手本文檔共53頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點42分手消液擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!本文檔共53頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點42分科室建筑布局標準

配備足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設置洗手池。醫(yī)院感染重點科室和重點部位必須采用非手接觸式水龍頭開關，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手消毒裝置（洗手液和快速手消毒劑）1套。本文檔共53頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點42分手衛(wèi)生設施：重癥監(jiān)護病房等重點部門應配備非手動式洗手設備醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%手衛(wèi)生依從性：100%手衛(wèi)生方法正確率：100%本文檔共53頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點42分需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征WHO推薦的手衛(wèi)生5個關鍵時刻

“二前三后”

接觸患者前清潔或無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者物品后本文檔共53頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點42分

接觸隔離本文檔共53頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點42分接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。本文檔共53頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點42分接觸隔離的要求個人防護用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表面……本文檔共53頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點42分何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。本文檔共53頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點42分何時開始隔離？何時解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2-3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經痊愈方可解除隔離。本文檔共53頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點42分何時開始隔離？何時解除隔離？隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍色為接觸傳播的隔離。本文檔共53頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點42分監(jiān)測程序

臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似、定植或感染患者采集相應感染部位標本并立即送檢住院醫(yī)師填寫多重耐藥病人登記表，下接觸隔離醫(yī)囑通知護士長（護士）病人一覽表及床頭卡上有隔離標識執(zhí)行標準預防及實施相應消毒隔離措施責任護士填寫該病人多重耐藥登記表。醫(yī)生根據(jù)藥敏實驗結果選用抗菌藥物，必要時請相關科室會診若需到其他科室診療，工作人員陪同，并告知有關科室采取相應隔離預防措施。

本文檔共53頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點42分發(fā)生耐藥后醫(yī)務人員防護措施醫(yī)務人員接觸患者前、后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生或手消毒感染患者的診療器械保持清潔，使用后及時消毒穿戴必要的防護用品，使用后棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內，并貼有警示標識；護目鏡清洗、消毒移置隔離病室，同種病原體感染可收治一室；本文檔共53頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點42分患者一覽表中有標示實施分組診療護理實施床旁換藥使用后器械置于雙層包裝袋內，并貼有警示標識，放入密閉容器內由消毒供應中心統(tǒng)一回收處理；患者周圍環(huán)境、物品保持清潔、及時消毒限制患者的活動范圍臨床癥狀減輕或消失，應及時送檢相應標本連續(xù)二—三次陰性解除隔離終末消毒病室及患者使用的器具物品本文檔共53頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點42分洗必泰洗浴本文檔共53頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點42分洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低導管相關性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率減少抗生素的使用本文檔共53頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點42分盡量使用鎖骨下靜脈本文檔共53頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點42分最大無菌屏障本文檔共53頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點42分覆蓋透氣透明無菌貼膜填寫更換時間、操作人姓名本文檔共53頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點42分保持三通鎖閉的清潔

污染清潔本文檔共53頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點42分VAP預防措施的證據(jù)據(jù)統(tǒng)計：仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率：仰臥23％半臥5％39預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度本文檔共53頁；當前第39頁；編輯于星期三\3點42分抗菌藥物管理本文檔共53頁；當前第40頁；編輯于星期三\3點42分加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標本檢測結果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于80％。嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規(guī)定。本文檔共53頁；當前第41頁；編輯于星期三\3點42分加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。本文檔共53頁；當前第42頁；編輯于星期三\3點42分降階梯治療是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。本文檔共53頁；當前第43頁；編輯于星期三\3點42分短時間內（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經濟負擔，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。本文檔共53頁；當前第44頁；編輯于星期三\3點42分耐藥菌株抗生素選擇

本文檔共53頁；當前第45頁；編輯于星期三\3點42分耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

首選萬古霉素敏感性較高的抗生素：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素等（本院）耐藥率較高的抗生素：青霉素、苯唑青霉素、阿奇霉素、克林霉素等（本院）本文檔共53頁；當前第46頁；編輯于星期三\3點42分治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物

可選用利奈唑胺。本文檔共53頁；當前第47頁；編輯于星期三\3點42分治療產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)：可選用加酶抑制劑：哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等

碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等（本院）耐藥率較高的抗生素：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨芐西林、頭孢曲松等（本院）本文檔共53頁；當前第48頁；編輯于星期三\3點42分碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢

研究表明,在治療高度懷疑為ESBL+G-細菌感染時,用碳青霉烯類作為初始治療最有保證本文檔共53頁；當前第49頁；編輯于