周圍血管和淋巴管疾病

【研究生入學(xué)考試考綱要求】

周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)。周圍血管損傷、常見周圍動脈和靜脈疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法和治療原則。

【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】

1、周圍血管疾病分類；

2、動脈粥樣硬化性外周血管疾病（1）危險因素（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）治療；

3、血栓閉塞性脈管炎（Buerger痛）（1）病因及病理（2）臨床表現(xiàn)和分期（3）診斷與鑒別診斷（4）治療；

4、下肢靜脈疾?。?）下肢靜脈解剖和生理（2）單純性下肢靜脈曲張的病因、發(fā)病機制、診斷與治療（3）下肢深靜脈血栓形成病因、發(fā)病機制、診斷與治療。

本文檔共95頁；當前第1頁；編輯于星期一\14點3分

第一節(jié)

概論

本文檔共95頁；當前第2頁；編輯于星期一\14點3分主要病理改變狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全本文檔共95頁；當前第3頁；編輯于星期一\14點3分臨床表現(xiàn)疼痛浮腫感覺異常皮膚溫度改變色澤改變血管形態(tài)改變營養(yǎng)性改變本文檔共95頁；當前第4頁；編輯于星期一\14點3分一、疼痛1、間歇性疼痛

間歇性跛行(claudication):慢性動脈阻塞或靜脈功能不全時出現(xiàn)，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。跛行時間跛行距離本文檔共95頁；當前第5頁；編輯于星期一\14點3分體位性疼痛:動脈阻塞性疾病時，抬高患肢加重,患肢下垂,緩解。靜脈疾病時，抬高患肢減輕癥狀,患肢下垂加重脹痛。本文檔共95頁；當前第6頁；編輯于星期一\14點3分溫度差性疼痛:1、動脈阻塞性疾病時，熱環(huán)境能舒張血管并促進組織代謝，減輕癥狀;如果后者超過了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。2、血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境疼痛減輕，寒冷刺激加重。3、血管擴張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。

本文檔共95頁；當前第7頁；編輯于星期一\14點3分2、持續(xù)性疼痛動脈性靜息痛:急性病變(如動脈栓塞),急驟而嚴重的持續(xù)性疼痛。慢性動脈阻塞引起者，常于夜間加重。靜脈性靜息痛:急性主干靜脈阻塞時，肢體遠側(cè)持續(xù)性脹痛，靜脈回流障礙，抬高患肢可減輕。炎癥及缺血壞死性靜息痛:動脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺異常。

本文檔共95頁；當前第8頁；編輯于星期一\14點3分二、浮腫靜脈性浮腫：下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因靜脈高壓使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。

特點：凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。表現(xiàn)為淺靜脈曲張、小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等。抬高患肢，浮腫減輕。本文檔共95頁；當前第9頁；編輯于星期一\14點3分靜脈性浮腫本文檔共95頁；當前第10頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第11頁；編輯于星期一\14點3分淋巴水腫：淋巴管阻塞時，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)形成。

特點：較堅實，去除壓迫恢復(fù)，足踝部明顯，抬高患肢無效，象皮腫。

本文檔共95頁；當前第12頁；編輯于星期一\14點3分淋巴性水腫本文檔共95頁；當前第13頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第14頁；編輯于星期一\14點3分三、感覺異常沉重：行走不久出現(xiàn)，休息片刻消失，示早期動脈供血不足。靜脈疾病時，常于久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。感覺異常：動脈缺血影響神經(jīng)干時，有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。小動脈栓塞時，麻木可以成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時間較久者，皮膚感覺往往減退。感覺喪失：嚴重的動脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動脈阻塞時，缺血肢體遠側(cè)淺感覺減退或喪失。病情進展，深感覺喪失，足或腕下垂及主動活動不能。

本文檔共95頁；當前第15頁；編輯于星期一\14點3分四、皮膚溫度改變動脈阻塞，血流量減少，皮溫降低；靜脈阻塞，血液淤積，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，局部血流量增多，皮溫明顯升高；小動脈強烈痙攣致指(趾)冷感，過度舒張則感潮熱。檢查：用指背比較肢體兩側(cè)對稱部位，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測溫計測試，如相差2℃以上有臨床意義。本文檔共95頁；當前第16頁；編輯于星期一\14點3分五、色澤改變正常：皮膚溫暖，呈淡紅色。動脈供血不足：蒼白色或發(fā)紺，皮溫降低。靜脈淤血：暗紅，皮溫輕度升高。指壓性色澤改變：正常：重壓放開，由蒼白迅速復(fù)原。動脈缺血：復(fù)原時間延緩。不可逆缺血：發(fā)紺區(qū)不出現(xiàn)暫時性蒼白。運動性色澤改變：靜息正常，運動后遠側(cè)皮膚呈蒼白，提示動脈供血不足。本文檔共95頁；當前第17頁；編輯于星期一\14點3分體位性色澤改變（Buerger試驗）:抬高下肢70-80°，或上肢舉過頭，持續(xù)60秒，肢體遠端蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常10秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。本文檔共95頁；當前第18頁；編輯于星期一\14點3分六、血管形態(tài)改變動脈形態(tài)改變:

①動脈搏動減弱或消失:見于管腔狹窄或閉塞性改變。

②雜音:動脈狹窄或局限性擴張，或在動靜脈間存在異常交通。③形態(tài)和質(zhì)地:正常動脈富有彈性，當動脈有粥樣硬化或炎癥病變后，動脈呈屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。本文檔共95頁；當前第19頁；編輯于星期一\14點3分靜脈形態(tài)改變：主要表現(xiàn)為靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。曲張靜脈炎癥時，出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時，局部可捫及伴觸痛的索狀物。本文檔共95頁；當前第20頁；編輯于星期一\14點3分腫塊：①搏動性腫塊：

單個、邊界清楚、膨脹性，提示動脈瘤或假性動脈瘤。邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴張所致，最常見于頸動脈。本文檔共95頁；當前第21頁；編輯于星期一\14點3分②無搏動性腫塊：

淺表靜脈的局限性擴張，藍色，常見于頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。

深部海綿狀血管瘤及頸內(nèi)靜脈擴張，腫塊部位深在，邊界不清。

靜脈性腫塊具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點。

淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。本文檔共95頁；當前第22頁；編輯于星期一\14點3分七、營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)障礙性改變

1、動脈缺血：皮膚松弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長緩慢、變形發(fā)脆、肌萎縮。2、靜脈淤血：小腿足靴區(qū)，皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。3、淋巴回流障礙：皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生，后期象皮腿。本文檔共95頁；當前第23頁；編輯于星期一\14點3分潰瘍或壞疽

1、動脈性：肢體遠側(cè)，趾(指)端或足跟。邊緣呈鋸齒狀，灰白色肉芽，不易出血。劇烈疼痛。2、靜脈性：足靴區(qū)，尤以內(nèi)側(cè)多見。初期淺，類圓形，單個或多個，以后可以較大且不規(guī)則。肉芽濕潤，易出血，有皮炎、水腫和色素沉著等，愈合緩慢且易復(fù)發(fā)。3、壞疽性：動脈供血不能滿足靜息時需要，以致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性變化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?。本文檔共95頁；當前第24頁；編輯于星期一\14點3分肢體增長變粗

先天性動靜脈瘺：肢體增長、軟組織肥厚、皮溫升高，骨骼增長、增粗及淺靜脈擴張或曲張等改變。本文檔共95頁；當前第25頁；編輯于星期一\14點3分急性缺血急性動脈栓塞慢性缺血動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動脈炎動脈缺血性疾病本文檔共95頁；當前第26頁；編輯于星期一\14點3分全身性疾病，大中動脈受累，多見于45歲以上男性。病因病理

高危因素：三高癥（血脂、血壓、血糖）吸煙肥胖

發(fā)病機制：內(nèi)膜損傷，平滑肌細胞增殖動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)積聚血流沖擊，動脈壁慢性損傷動脈硬化性閉塞癥本文檔共95頁；當前第27頁；編輯于星期一\14點3分臨床表現(xiàn)

缺血的Fontaine分類

Ⅰ期麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，ABI（踝/肱指數(shù)）<0.9

Ⅱ期間歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ期靜息痛夜間更甚Ⅳ期壞疽或潰瘍，ABI<0.3踝/肱指數(shù)：同側(cè)踝部動脈壓/肱動脈壓。正常0.9-1.3，＜0.9動脈缺血，＜0.4嚴重缺血。本文檔共95頁；當前第28頁；編輯于星期一\14點3分檢查

1、一般檢查：四肢頸部動脈觸診、聽診，跛行時間、跛行距離，皮溫，肢體抬高試驗。2、特殊檢查：超聲多普勒X線平片動脈造影本文檔共95頁；當前第29頁；編輯于星期一\14點3分診斷臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查髂外動脈狹窄髂外動脈閉塞DSACTA肢端壞疽本文檔共95頁；當前第30頁；編輯于星期一\14點3分治療

非手術(shù)治療：

目的：降低血脂、改善高凝狀態(tài)、擴張血管與促進側(cè)枝循環(huán)。

方法：減肥、禁煙、運動、抗血小板治療、高壓氧、溶栓等。

本文檔共95頁；當前第31頁；編輯于星期一\14點3分治療

介入治療

PTA治療后恢復(fù)通暢治療前DSA支架釋放本文檔共95頁；當前第32頁；編輯于星期一\14點3分治療手術(shù)治療自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)前術(shù)后本文檔共95頁；當前第33頁；編輯于星期一\14點3分栓子來源

心源性：風心、冠心等的心室壁血栓脫落。

血管源性：動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。

醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管折斷、內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓急性動脈栓塞本文檔共95頁；當前第34頁；編輯于星期一\14點3分臨床表現(xiàn)（5P）pain疼痛paresthesia感覺異常paralysis麻痹pulselessness無脈pallor蒼白本文檔共95頁；當前第35頁；編輯于星期一\14點3分影像學(xué)表現(xiàn)

動脈造影

動脈主干突然中斷中斷處常見杯口樣充盈缺損周圍很少側(cè)支

彩超動脈腔內(nèi)血流中斷管腔內(nèi)高回聲物充填髂動脈栓塞腘動脈栓塞本文檔共95頁；當前第36頁；編輯于星期一\14點3分診斷

心臟病史伴房顫突然出現(xiàn)“5P”征象影像學(xué)檢查（動脈造影、彩超）本文檔共95頁；當前第37頁；編輯于星期一\14點3分處理

取栓術(shù)：無壞疽、無側(cè)支者應(yīng)盡早實施。

截肢：肢體出現(xiàn)壞疽。本文檔共95頁；當前第38頁；編輯于星期一\14點3分

第四節(jié)

靜脈疾病

本文檔共95頁；當前第39頁；編輯于星期一\14點3分分類下肢V逆流性疾病：原發(fā)性下肢V曲張原發(fā)性下肢深V瓣膜功能不全下肢V回流障礙性疾?。合轮頥血栓形成本文檔共95頁；當前第40頁；編輯于星期一\14點3分下肢V由淺V、深V、交通V和肌肉V組成。淺V：大隱V、小隱V。深V：脛后V+腓V=脛腓干+脛前V=腘V股淺V+股深V=股總V髂外V小腿肌V：腓腸肌V、比目魚肌V交通V：小腿內(nèi)外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)。下肢靜脈組成本文檔共95頁；當前第41頁；編輯于星期一\14點3分大隱靜脈及其屬支股內(nèi)側(cè)本文檔共95頁；當前第42頁；編輯于星期一\14點3分旋髂淺靜脈股外側(cè)靜脈腹壁淺靜脈大隱靜脈主干卵園窩陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)動脈大隱靜脈匯入股靜脈處解剖本文檔共95頁；當前第43頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第44頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第45頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第46頁；編輯于星期一\14點3分V壁結(jié)構(gòu)由內(nèi)膜、外膜、中膜組成。中膜含平滑肌與V壁強弱和收縮功能有關(guān)；外膜含血管、淋巴管、交感N末梢。V壁薄，富含膠原纖維，維持管壁強度。本文檔共95頁；當前第47頁；編輯于星期一\14點3分V瓣膜單向開放本文檔共95頁；當前第48頁；編輯于星期一\14點3分血流動力學(xué)下肢V血流回心依靠：V瓣膜向心單向開放；肌關(guān)節(jié)泵；胸腔負壓；腹壓升高向V傳遞本文檔共95頁；當前第49頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第50頁；編輯于星期一\14點3分病理生理主干V壓力增高----淺V擴張毛細血管壓力增高----皮膚微循環(huán)障礙共同作用致毛細血管擴張、通透性增加，滲出、微血栓形成，皮膚色素沉著、纖維化、皮膚萎縮、潰瘍、下肢浮腫等。本文檔共95頁；當前第51頁；編輯于星期一\14點3分下肢慢性V功能不全CVI是一組由V逆流引起的病癥。除下肢沉重、疲勞、脹痛外，臨床表現(xiàn)分七類：1、有自覺癥狀無明顯體征；2、毛細血管擴張或網(wǎng)狀V擴張；3、淺V曲張；4、踝部和小腿浮腫；5、皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎縮；6、皮膚改變及已愈合的潰瘍；7、皮膚改變及活動期靜脈性潰瘍。本文檔共95頁；當前第52頁；編輯于星期一\14點3分按病因分類：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常；原發(fā)性淺V或深V瓣膜功能不全；繼發(fā)性V瓣膜功能不全。按病變范圍分：累及淺V；累及淺V及交通V；深、淺、交通V受累。按血流動力學(xué)分：V逆流；V阻塞致回流障礙；二者兼有。本文檔共95頁；當前第53頁；編輯于星期一\14點3分原發(fā)性下肢V曲張病因和病理生理：主要原因：V壁軟弱和V瓣膜缺陷（與遺傳有關(guān)）、淺V內(nèi)壓升高。長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘---瓣膜承壓升高—瓣膜松弛、關(guān)閉不全—V曲張。因重力作用，小腿部比大腿明顯。本文檔共95頁；當前第54頁；編輯于星期一\14點3分臨床表現(xiàn)1、大隱V曲張多見，單純小隱V曲張少，左側(cè)多。2、下肢淺V曲張、迂曲、下肢沉重、乏力，踝部腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。

本文檔共95頁；當前第55頁；編輯于星期一\14點3分淺靜脈曲張

靜脈性潰瘍下肢淺靜脈曲張本文檔共95頁；當前第56頁；編輯于星期一\14點3分診斷和鑒別診斷1、診斷大隱V瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）、深V通暢試驗（Perthes試驗）交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt)2、鑒別診斷：原發(fā)性下肢V瓣膜功能不全下肢深V血栓形成后遺綜合征動靜脈瘺本文檔共95頁；當前第57頁；編輯于星期一\14點3分大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。

方法：平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈超過30s而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流入該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。本文檔共95頁；當前第58頁；編輯于星期一\14點3分大隱靜脈瓣膜功能試驗本文檔共95頁；當前第59頁；編輯于星期一\14點3分深靜脈通暢試驗(Perhes試驗)：

用來測定深靜脈回流情況。下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。

方法：在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續(xù)用力踢腿或下蹲，由于下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。

本文檔共95頁；當前第60頁；編輯于星期一\14點3分Perhes試驗本文檔共95頁；當前第61頁；編輯于星期一\14點3分交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)：

病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。本文檔共95頁；當前第62頁；編輯于星期一\14點3分交通靜脈瓣膜功能試驗本文檔共95頁；當前第63頁；編輯于星期一\14點3分診斷

臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查：靜脈造影彩超

交通靜脈逆流本文檔共95頁；當前第64頁；編輯于星期一\14點3分治療1、非手術(shù)療法：適應(yīng)癥：癥狀輕微拒絕手術(shù)者、妊娠、耐受力差者。方法：穿彈力襪，避免久站、久坐、抬高患肢。2、硬化劑注射和壓迫療法：大腿部壓迫1周，小腿6周。3、手術(shù)療法：高位結(jié)扎、曲張V剝脫，交通V結(jié)扎。

本文檔共95頁；當前第65頁；編輯于星期一\14點3分彈力繃帶包扎并抬高患肢治療本文檔共95頁；當前第66頁；編輯于星期一\14點3分硬化劑注射本文檔共95頁；當前第67頁；編輯于星期一\14點3分切口曲張靜脈剝脫術(shù)本文檔共95頁；當前第68頁；編輯于星期一\14點3分分離大隱靜脈本文檔共95頁；當前第69頁；編輯于星期一\14點3分切斷大隱靜脈分支結(jié)扎、切斷大隱靜脈

本文檔共95頁；當前第70頁；編輯于星期一\14點3分

剝離器

插入剝離器本文檔共95頁；當前第71頁；編輯于星期一\14點3分

推進剝離器

結(jié)扎上、下端靜脈本文檔共95頁；當前第72頁；編輯于星期一\14點3分

切斷遠端靜脈抽出靜脈后壓迫包扎本文檔共95頁；當前第73頁；編輯于星期一\14點3分大隱靜脈高位結(jié)扎并點式剝脫本文檔共95頁；當前第74頁；編輯于星期一\14點3分并發(fā)癥及其處理

1、血栓性淺V炎：抗生素、熱敷，炎癥消退手術(shù)。

2、潰瘍形成：濕敷、植皮。

3、曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎，必要時縫合。

本文檔共95頁；當前第75頁；編輯于星期一\14點3分靜脈性潰瘍，術(shù)后愈合術(shù)前術(shù)后半年本文檔共95頁；當前第76頁；編輯于星期一\14點3分原發(fā)性下肢深V瓣膜功能不全病因和病理生理：瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，關(guān)閉不全；相對性下肢深V瓣膜關(guān)閉不全；深V瓣膜發(fā)育異?；蛉比?，失去關(guān)閉功能；小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱。本文檔共95頁；當前第77頁；編輯于星期一\14點3分臨床表現(xiàn)1、輕度：久站后下肢沉重、踝部輕度浮腫2、中度：輕度皮膚色素沉著、皮下組織纖維化、單個小潰瘍，下肢沉重明顯，踝部中度腫脹。3、重度：短時間活動后出現(xiàn)小腿脹痛、沉重，浮腫明顯累及小腿，色素沉著、濕疹、多發(fā)潰瘍。

本文檔共95頁；當前第78頁；編輯于星期一\14點3分本文檔共95頁；當前第79頁；編輯于星期一\14點3分診斷1、靜脈造影2、下肢活動靜脈壓測定3、超聲多普勒

本文檔共95頁；當前第80頁；編輯于星期一\14點3分

靜脈造影正常瓣膜瓣膜下透亮區(qū)消失瓣膜下透亮區(qū)瓣膜功能不全大隱靜脈曲張本文檔共95頁；當前第81頁；編輯于星期一\14點3分彩超股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉不全本文檔共95頁；當前第82頁；編輯于星期一\14點3分治療瓣膜功能不全，造影