水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理與考核細則（二篇）

第2頁共2頁水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理與考核細則醫(yī)療護理質量管理方案____年鄉(xiāng)衛(wèi)生院____年醫(yī)療護理質量管理方案按照上級指示精神，結合醫(yī)院管理年的工作目標和任務，促進醫(yī)院各項醫(yī)療護理管理工作的和諧發(fā)展。為促進我院醫(yī)療護理質量，確保醫(yī)療衛(wèi)生工作安全，把醫(yī)療衛(wèi)生工作落到實處，發(fā)揚“以病人為中心，視病人為親人”的精神，切實提高醫(yī)療服務質量，我院根據(jù)實際情況制定本方案。認真自查整改，健全完善規(guī)章制度和貫徹落實各項措施，提高醫(yī)療服務質量嚴格抓好基礎醫(yī)療護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練，根據(jù)我院實際情況，重點加強質控環(huán)節(jié)；適時進行“三基”理論和技能的培訓；抓好醫(yī)院職工規(guī)范化培訓，實行嚴格考核，實行獎懲制度；嚴格落實執(zhí)行制度和操作規(guī)程，有完善的質量獎懲辦法。在嚴格貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》方面，做到合理檢查、合理用藥、因病施治。定期進行門診處方及各科室檢查，分析存在問題，為確保工作落到實處，切實提高醫(yī)療服務質加強日常監(jiān)督；合理把握檢查尺度，通過加強指導、定期檢查、分析反饋、以提高和改善我院醫(yī)療護理質量。在加強傳染病防治工作方面。建立健全重大傳染病防治工作預案、和報告、救治制度。積極開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治能力。在改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通方面。做到服務用語禮貌、規(guī)范；充分尊重患者的知情權和選擇權，收集病人對醫(yī)院服務的意見及建議；堅持實行醫(yī)療服務質量隨訪制度，及時受理、處理病人投訴，維護醫(yī)患關系的和諧。在加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風方面：做到常抓不懈。水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理與考核細則（二）一、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設。建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線。醫(yī)務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位____或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理?？剖屹|量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理____決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前____種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度____次，并督促整改。2、質量指標管理。醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。二、醫(yī)療質量控制醫(yī)療質量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制、醫(yī)療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫(yī)療質量控制。醫(yī)療質量改進是指為提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質量控制的職責：（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、____檢查。2、療質量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質量問題，督促整改，促進醫(yī)療質量提高。3、醫(yī)療質控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。（3）、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務的處理：（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。⑤當醫(yī)院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后____日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。三、醫(yī)療質量培訓方案㈠培訓目的。全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規(guī)范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。㈡培訓內容：⑴全員培訓。①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設。⑵三基訓練。各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科____三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務科負責____三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度____次，科室每周____次，二線科室每____周____次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須____%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫(yī)院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促。五、考核方法1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責____實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分____分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥____分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥____分為良好，考核分＜85、≥____分為一般，考核分＜75、≥____分為差，考核分＜____分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的____%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標準1、門診醫(yī)療質量考核標準2、住院醫(yī)療質量考核3、護理質量考核4、功能科醫(yī)療質量考核標準5、藥劑科醫(yī)療質量考核標準6、麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準7、防保科質量考核8、收費室質量考核醫(yī)療質量管理考核細則1、醫(yī)生違反首診負責制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一例扣____元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應診，一次扣____元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。2、嚴格執(zhí)行會診制度，會診應在規(guī)定時間內完成，不按時會診，按每例扣____元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。3、對不在規(guī)定時間內完成和不按規(guī)定書寫住院病歷中相關記錄的責任人扣____元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。4、醫(yī)療文書修改應在錯詞、錯句上用雙橫線標示，不按照規(guī)定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進行涂改，有一處扣____元，兩處以上按丙級病歷處理。5、死亡病倒討論應在一周內完成，未按時討論，按每例扣____元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。6、各種醫(yī)療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調查如屬實則每次扣____元，造成不良后果的，根據(jù)情節(jié)嚴重另行處理。7、8、書寫病歷潦草，難以辨認，缺少內涵的，每份扣____元。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當事人____元，造成嚴重后果的，另行處理。9、醫(yī)療存在缺陷，被患者投訴的，經溝通解決的，視情節(jié)扣除當事人____元，造成后果的，另行處理。10、無特殊情況遲到、早退一次扣____元。11、門診日志不登記發(fā)現(xiàn)一例扣____元。12、違反無菌技術操作規(guī)范一次扣____元。13、合理檢查、治療、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣____元。14、醫(yī)技科室未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣____元。15、醫(yī)技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定____部位，漏檢、錯檢一個器官扣____元。16、科室儀器表面有灰塵，室內有人吸煙，扣____元。17、藥劑科嚴格審方，準確劃價，精確配藥，二人復核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發(fā)錯藥每例扣____元，病人投訴一次扣____元，庫房要做好通風排氣，無蟲咬鼠耗霉爛、變質、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣____元。18、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應，嚴重影響臨床工作扣____元。19、嚴格執(zhí)行“五專”要求，未做到“五?！敝豢踎___元，無發(fā)藥簽字扣____元/張?zhí)幏剑琠___品發(fā)放登記不完整扣____元，帳物不符扣____元并追究原因。20、對____個月內到期的藥品掌握上報，不上報扣____元。____/3/19醫(yī)療質量管理與考核細則一、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設。建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線。醫(yī)務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位____或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理?？剖屹|量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理____決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種。能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前____種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度____次，并督促整改。2、質量指標管理。醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。二、醫(yī)療質量控制醫(yī)療質量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保允許范圍內，分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制、醫(yī)療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫(yī)療質量控制。醫(yī)療質量改進是指為提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質量控制的職責：（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、____檢查。2、醫(yī)療質量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質量問題，督促整改，促進醫(yī)療質量提高。3、醫(yī)療質控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2