脛骨平臺(tái)護(hù)理查房

脛骨平臺(tái)護(hù)理查房第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五目錄導(dǎo)航解剖概念病因分型治療方案第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五解剖概要脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的4%，常為高能量暴力所致。脛骨上端與股骨下端接觸的面發(fā)生骨折可合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或擠壓傷、開放性損傷。多發(fā)于成年人是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五病因

直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)迫使膝外翻或內(nèi)翻。可發(fā)生：

內(nèi)、或外側(cè)副韌帶斷裂

外側(cè)、或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折

間接暴力：高處墜落

嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五Schatzker分型I型——單純劈裂骨折常見于無骨質(zhì)疏松的年輕患者Ⅱ型——劈裂合并壓縮骨折

最常見于老年患者Ⅲ型——單純中央壓縮骨折關(guān)節(jié)面被壓縮陷入平臺(tái)，外側(cè)皮質(zhì)完整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松者Ⅳ型——內(nèi)髁骨折此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。這種骨折傾向于內(nèi)翻成角V型——雙髁骨折兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂,鑒別特征是干骺端和骨干仍保持連續(xù)性Ⅵ型——伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折除單髁或雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫行或斜行骨折第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五荷飏客棧的SWOT分析中醫(yī)分型血瘀氣滯證肝腎不足證瘀血凝滯證傷后2周以內(nèi)。外傷后經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、氣滯血瘀。局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦傷后2-4周。仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按則加劇，功能活動(dòng)障礙。舌紅或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦骨折4周以上。斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟，可出現(xiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，有大片瘀血斑，局部壓痛明顯可有骨擦音，浮髕試驗(yàn)陽性注意：嚴(yán)重的脛骨內(nèi)外髁骨折可有明顯的內(nèi)外翻畸形。合并側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷時(shí)，側(cè)向活動(dòng)度增大；有腓總神經(jīng)損傷時(shí)，小腿至足感覺異常，足下垂，不能背屈。有腘動(dòng)脈損傷時(shí)，可出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端的知覺異常、缺血性疼痛、蒼白、發(fā)冷及運(yùn)動(dòng)障礙第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五治療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)單純劈裂骨折：無移位，可用石膏固定4－6周移位明顯者，切開整復(fù)內(nèi)固定伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折：

切開復(fù)位植骨內(nèi)固定單純雙髁骨折：切開復(fù)位，植骨內(nèi)固定同時(shí)有脛骨干骺端和骨干骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五治療中央塌陷骨折：

多見于老年骨質(zhì)疏松病人，外側(cè)密質(zhì)骨仍完整

塌陷<1cm時(shí)，可保守治療

塌陷>1cm時(shí)，切開復(fù)位植骨內(nèi)固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：

無移位：保守治療，石膏固定4－6周

塌陷，或伴交叉韌帶損傷者：切開復(fù)位植骨內(nèi)固定第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

查房重點(diǎn)入院當(dāng)天術(shù)前一天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第一天治愈出院當(dāng)天分享工作細(xì)節(jié)提醒第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五基本資料姓名：徐力性別：男年齡：49歲節(jié)氣：立春婚姻狀況：已婚入院日期：2014-02-03

西醫(yī)診斷：左脛骨平臺(tái)骨折中醫(yī)診斷：骨折筋傷（氣滯血瘀型）第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

護(hù)理查體T:36.9℃P:82次/分R:17次/分BP:138/82mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸及，末梢血運(yùn)可，舌紫暗，苔薄，脈弦澀第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史

患者因“車禍致左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”由急診收治入院。X線示：左脛骨平臺(tái)骨折入院后予患肢石膏外固定，完善相關(guān)檢查，活血化瘀、消腫止痛等對(duì)癥處理，于2014—02-12在硬膜外麻醉下行左脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五入院第一天

護(hù)患溝通與體格檢查完善相關(guān)檢查抬高患肢、石膏固定消腫止痛對(duì)癥處理并發(fā)癥的觀察第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

防止骨筋膜室綜合征骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。傷處麻木、深部廣泛劇烈地進(jìn)行性灼痛，并有深壓痛，被動(dòng)牽拉時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，為骨筋膜室綜合征的早期癥狀。骨筋膜室綜合征可有“5P”：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹及脈搏消失第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

防止骨筋膜室綜合征出現(xiàn)腫脹明顯、壓痛劇烈、感覺異常、肌力減弱及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，疼痛加劇體征，應(yīng)及早的匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)給予切開減壓，配合緊急術(shù)前準(zhǔn)備。第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五石膏繃帶固定如何進(jìn)行病情觀察？(1)皮膚色澤、溫度：石育邊緣皮膚有無顏色和溫度改變，有無壓瘡(2）末梢血液循環(huán)：評(píng)估“5P”征：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹及脈搏消失(3）石膏：有無潮濕、污染、變形或斷裂，過松或過緊；有無異?！睙狳c(diǎn)”(4）出血或滲出：注意石膏下有無出血或滲血。若血液或滲出液滲出石膏外，用筆標(biāo)記出范圍，日期，詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理(5）石膏綜合征：注意軀體石膏固定的患者有無持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐、腹脹及腹痛等石膏綜合征表現(xiàn)(6）感染跡象：注意石膏內(nèi)有無異味，有無生命體征變化，有無血象異常等第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五對(duì)于腫脹的觀察按4級(jí)分類法觀察0級(jí)肢體無腫脹1級(jí)較正常肢體皮膚腫脹，但皮紋存在2級(jí)肢體腫脹伴皮紋消失，但無水皰3級(jí)出現(xiàn)張力性水泡觀察肢體的腫脹程度第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

觀察有無腓總神經(jīng)損傷沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)肌起始部小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈足下垂畸形。以及伸拇、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)，和小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

觀察有無腘動(dòng)脈損傷腘動(dòng)脈位置較深，鄰貼股骨腘面及膝關(guān)節(jié)囊后部，在膝關(guān)節(jié)后面的腘窩內(nèi)以小腿以下發(fā)涼、疼痛、麻木等缺血癥狀及足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為主，合并腘靜脈損傷者可表現(xiàn)為小腿腫脹，嚴(yán)重者可發(fā)生骨筋膜室綜合征。第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)前一日術(shù)前指導(dǎo)心理支持物品準(zhǔn)備第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)當(dāng)天

重點(diǎn)：生命體征監(jiān)測(cè)傷口及患肢感覺運(yùn)動(dòng)的觀察管道護(hù)理疼痛護(hù)理舒適關(guān)注第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后第一天重點(diǎn)：傷口有無滲出患肢感覺運(yùn)動(dòng)，皮溫及血運(yùn)的觀察引流管的護(hù)理膀胱功能鍛煉，拔除尿管

功能鍛煉指導(dǎo)

第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后2-4d即可練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，鍛煉的幅度要循序漸進(jìn)，踝關(guān)節(jié)以勻速做1個(gè)跖屈和1個(gè)背伸為1組，8—10組/min，3—5分鐘/次，3次/d，使關(guān)節(jié)面得以塑形磨合，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和正常的活動(dòng)度功能鍛煉第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理骨筋膜室綜合征脛前皮膚壞死及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染下肢深靜脈栓塞膝關(guān)節(jié)僵直第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥護(hù)理1、密切觀察患肢有無感覺異常，持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重2、皮膚顏色3、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況4、觀察傷口包扎的松緊度骨筋膜室綜合征的觀察護(hù)理第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥護(hù)理1、患肢抬高，觀察切口敷料情況2、遵醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療3、避免早期過大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以免增加傷口張力4、指導(dǎo)患者飲食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力脛前皮膚壞死及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥護(hù)理1、患肢腫脹，伴皮溫增高2、局部劇痛或壓痛3、Homans征陽性，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛4、淺靜脈怒張下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥護(hù)理1、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)患者，加強(qiáng)床上活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性的應(yīng)用抗凝藥2、保護(hù)靜脈：長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)盡早保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡量避免在下肢靜脈輸液3、戒煙4、進(jìn)食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢下肢深靜脈血栓的預(yù)防第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)后2-4d即可練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，鍛煉的幅度要循序漸進(jìn)，踝關(guān)節(jié)以勻速做1個(gè)跖屈和1個(gè)背伸為1組，8—10組/min，3—5分鐘/次，最好一個(gè)小時(shí)練習(xí)五分鐘使關(guān)節(jié)面得以塑形磨合，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和正常的活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)僵直第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五1、血瘀氣滯型：飲食宜進(jìn)行氣活血化瘀之品，如黑木耳、金針菇、桃仁等2、淤血凝滯型：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋之品，飲食上由清淡轉(zhuǎn)為補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng),以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要,可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動(dòng)物肝臟之類中醫(yī)飲食指導(dǎo)第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五3、肝腎不足型：（1）肝腎陰虛者宜進(jìn)食滋陰填精、滋養(yǎng)肝腎之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等。藥膳方：蓮子百合煲瘦肉湯。忌辛辣香燥之品（2）肝腎陽虛者宜進(jìn)食溫壯腎陽，補(bǔ)精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等。食療方：干姜煲羊肉。忌生冷瓜果及寒涼食物中醫(yī)飲食指導(dǎo)第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五告知患者出院后注意起居有常，飲食規(guī)律，膳食平衡，補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)康復(fù)，同時(shí)順應(yīng)四時(shí)之節(jié)變化，防邪氣侵入，遵醫(yī)囑功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，定時(shí)復(fù)查出院指導(dǎo)第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五查房點(diǎn)滴分享第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

術(shù)后患者回到病房后．護(hù)士要指導(dǎo)患者采用正確的躺臥姿勢(shì)，將患肢抬高。在小腿處支撐一個(gè)軟枕，將膝關(guān)節(jié)彎曲5°。麻醉消失后。進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、足趾屈伸。在活動(dòng)時(shí)，用力要保持最大程度，時(shí)問控制在5—10s。每次活動(dòng)3—4次，維持3—5分鐘/次。1周后，根據(jù)患者的骨愈合情況以及內(nèi)固定情況，進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉。早期康復(fù)護(hù)理第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五CPM功能鍛煉適應(yīng)癥：1、下肢骨折：包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，長(zhǎng)骨干骨折和干骺端骨折，經(jīng)切開復(fù)位、加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定或閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定后。2、關(guān)節(jié)囊切除、關(guān)節(jié)松懈術(shù)后及關(guān)節(jié)成形術(shù)后3、下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4、急性化膿性關(guān)節(jié)炎，行關(guān)節(jié)切開、引流術(shù)后5、肌腱損傷修復(fù)和肌腱重建固定術(shù)后6、關(guān)節(jié)鏡檢查和治療術(shù)后禁忌癥：1、未得到有效控制的、嚴(yán)重的術(shù)后感染2、不穩(wěn)定性骨折第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五CPM功能鍛煉目的：促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的功能恢復(fù)使用前準(zhǔn)備：1、評(píng)估病人，向病人解釋如何配合2、根據(jù)病人患肢大腿及小腿的長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)

好CPM機(jī)桿的長(zhǎng)度，擰緊旋鈕3、將患者患肢放于CPM機(jī)支架上，上好固定帶，防止肢體離開機(jī)器支架，達(dá)不到要求的活動(dòng)度，患肢的腳與腳套要套實(shí)，患肢膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角要處于同一水平線第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五CPM使用方法訓(xùn)練角度：從最小角度10°開始，逐步增加活動(dòng)度，每次增加10°，直至病人無痛的最大程度使用時(shí)間：在術(shù)后24小時(shí)后才能開始使用，每天2次，每次30-45分鐘運(yùn)行速度：由最慢開始，然后逐步加快，循環(huán)周期調(diào)節(jié)在1-5min，速度不宜過快第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五注意事項(xiàng)1、在應(yīng)用CPM機(jī)前向患者解釋注意事項(xiàng)和治療過程中可能出現(xiàn)的情況，講解功能鍛煉的作用，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合，愉快接受治療。2、使用前一定要調(diào)節(jié)好桿件長(zhǎng)度，旋緊旋鈕，肢體擺放符合要求3、應(yīng)用CPM機(jī)時(shí)應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓吸引管，停機(jī)時(shí)再放開放，防止負(fù)壓作用使吸引管內(nèi)的液體回流而造成感染發(fā)生。4、使用過程中有傷口滲血、疼痛等不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)停止使用并及時(shí)處理。5、應(yīng)用CPM機(jī)過程中，增加角度要循序漸進(jìn)，速度由慢到快，一病人能接受為宜，從而減少病人的不適感。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)：關(guān)節(jié)在CPM機(jī)作用下，可增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝，加速關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，刺激骨膜成骨細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化，有利于生成新的軟骨，同時(shí)可緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)手術(shù)部位血液及關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有利于消除腫脹，松解關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此外，早期在CPM機(jī)下活動(dòng)可以防止深靜脈血栓的形成。參考文獻(xiàn)：盧世壁，楊貴勇，王繼芳，等.在連續(xù)活動(dòng)下骨膜移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)軟骨大面積軟骨缺損的臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1996，16（8）：475-477.第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

術(shù)后3～4周，視骨折愈合情況可開始扶雙拐不負(fù)重步行鍛煉。教會(huì)患者正確扶拐，患肢不能懸空，腳底要放平，切忌用腳尖著地。同時(shí)，還要適當(dāng)增加膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。屈曲時(shí)要持續(xù)緩慢用力。堅(jiān)持5—10s，每次屈曲5—10