腦出血病人基本病情觀察

腦出血病人基本病情觀察第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五CONTENTS目錄意識(shí)、瞳孔、生命體征、血糖的觀察1呼吸道的觀察2腹部的觀察3壓瘡的觀察4腦引流液、胃液、胸腔引流液、排泄物的觀察5第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五意識(shí)的觀察意識(shí)分為清楚、嗜睡、模糊、瞻妄、昏睡、昏迷嗜睡是指病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。意識(shí)模糊是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。瞻妄是意識(shí)模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五意識(shí)的觀察昏睡是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為：1.淺昏迷是指隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。2.深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五意識(shí)的觀察意識(shí)變化是腦損傷患者最常見的變化之一，是判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指征。在觀察中如患者在短時(shí)間內(nèi)清醒后出現(xiàn)嗜睡，或原來嗜睡易醒轉(zhuǎn)為呼之不應(yīng)，躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)為安靜深睡或安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，應(yīng)警惕病情惡化，若患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，表明病情好轉(zhuǎn)，患者發(fā)病后昏迷時(shí)間越早，程度越深，時(shí)間越長(zhǎng)，表明病情越嚴(yán)重。第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五瞳孔的觀察正常成人瞳孔2.5～5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。而腦血管病患者在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，或雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔散大，這些改變是不同部位病變?cè)谕咨系姆从?。腦出血患者起病早期瞳孔縮小，多因大腦半球出血?jiǎng)友凵窠?jīng)受血液刺激所致。腦出血加重時(shí)病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓，可見一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是橋腦損害和腦室出血的表現(xiàn)。

第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五生命體征的觀察基本生命體征，是指脈搏、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度。生命體征的改變可間接反映腦損傷的部位及程度，如出現(xiàn)呼吸紊亂是中樞性衰竭的征兆；如血壓上升，脈搏、呼吸變慢，應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝早期；如血壓下降，脈搏增快、呼吸減慢且不規(guī)則，則提示腦干功能衰竭；如腦出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高熱且無寒戰(zhàn)、無汗，軀干溫度高于肢體溫度，多為丘腦下部損傷所致；如傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱多為感染所致。第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五血糖的觀察正常人在空腹血糖濃度為3.61~6.11mmol/L。餐后1小時(shí)：血糖6.7-9.4mmol/L。餐后2小時(shí)：血糖≤7.8mmol/L。血糖是腦出血病理過程中的一個(gè)應(yīng)激指標(biāo)，與腦出血的嚴(yán)重程度有關(guān)，重癥腦出血(HCH)患者早期血糖越高預(yù)后越差。腦出血后高血糖加重出血后細(xì)胞內(nèi)酸中毒損傷神經(jīng)細(xì)胞，還可以使血管擴(kuò)張，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增加，腦損傷加?。恢苯佑绊戭A(yù)后，增加了患者死亡率和殘疾率。第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五呼吸道觀察呼吸道的觀察主要是有無面唇發(fā)紺、呼吸費(fèi)力、大汗淋漓及血氧飽和度下降，如有上述情況提示氣道堵塞。同時(shí)應(yīng)注意痰液的性狀及顏色。氣管切開的患者同時(shí)要注意氣管系帶的松緊度是否合適并隨時(shí)調(diào)整。觀察皮下氣腫的范圍及消退情況，注意氣管切開傷口處是否有紅腫及化膿等情況的發(fā)生。第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五腹部的觀察腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎常出現(xiàn)的主要體征，為腹膜刺激征。一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,內(nèi)臟損傷出血等原因引起.腹膜有豐富的神經(jīng)和血管,病人一般表現(xiàn)為腹部難以忍受的劇烈疼痛,大汗淋漓,高熱,全身虛弱無力,不語等癥狀。第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的觀察壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。易發(fā)部位：多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的分期第一期壓瘡淤血紅潤(rùn)期——“紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。第二期壓瘡炎性浸潤(rùn)期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五腦脊液的觀察正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細(xì)胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔引起。陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)和脂類對(duì)膜穩(wěn)定性的保護(hù)，很易破壞、溶解、出血4～8小時(shí)即可出現(xiàn)黃色?；撔阅X膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎時(shí)，因腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五腦室引流液的觀察術(shù)后早期要注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，出現(xiàn)低顱內(nèi)壓性頭痛、惡心、嘔吐，因患者顱內(nèi)壓驟然下降，有可能發(fā)生腦出血或腦疝的危險(xiǎn)，因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌過多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以維持水電解質(zhì)平衡。第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五胃液的觀察正常胃液為無色半透明或微混的液體。膽汁返流時(shí)呈黃色或草綠色；灰白色見于混入大量的黏液；紅色、棕色、咖啡色見于黏膜損傷、上消化道出血、胃炎、胃潰瘍、胃癌等。（出現(xiàn)呃逆時(shí)可能提示消化道出血。）第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五胸腔引流液的觀察正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml,24小時(shí)少于500ml，24小時(shí)后引流量將逐漸減少。如果每小時(shí)出血200ｍl且連續(xù)出血3小時(shí)以上,說明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。術(shù)后引流液最初為血性,以后引流液顏色變淺。如果引流液顏色由淺變深,應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血;引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色應(yīng)懷疑有吻合口瘺;引流液出現(xiàn)乳糜樣改變(米湯樣)患者為乳糜胸。第十六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五排泄物的觀察1.尿液的