肺栓塞診斷治療

肺栓塞診斷治療第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五前言謹以此幻燈片向路慰萱教授致敬，感謝路教授如此精彩的回答，讓我們收益匪淺此PPT僅精選了部分回答內(nèi)容，并盡量維持原問答語言，但限于篇幅，對部分提問內(nèi)容進行了概括性總結(jié)，以便語言更簡練，特此說明。第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五外科手術后出現(xiàn)肺栓塞是否需要溶栓？外科大手術后出現(xiàn)肺栓塞暫不考慮溶栓。骨折病人出現(xiàn)肺栓塞，何時能手術？何時能手術，應當根據(jù)出血風險決定。對于下肢深靜脈血栓病人，如果血栓已經(jīng)機化，是否需要放置濾網(wǎng)預防肺栓塞？不需要第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五對于外科手術后(結(jié)腸癌根治術后)預防深靜脈血栓、肺栓塞低分子肝素鈣如何使用？對于高危的結(jié)腸癌外科手術患者，通常在術前或術后12小時進行低分子肝素鈣抗凝，用一個劑量即可。使用時間應當取決于患者VTE危險的程度，一般是兩個星期，最長可以延長到35天左右，注意評價患者是否合并高出血風險，如果出血風險高，應當進行物理預防，等待出血風險降低后聯(lián)合藥物預防。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五溶栓的適應癥：急性大面積PTE，特別是血流動力學不穩(wěn)定者；原有心臟疾病的急性次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；危重復發(fā)性PTE；急性PTE伴有難治性低氧血癥或嚴重呼吸衰竭也可嘗試進行，但目前尚未循癥醫(yī)學證據(jù)。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？

二次溶栓的時機及方法？通常急性大面積肺栓塞溶栓治療只需進行一次；如溶栓后原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，在無出血并發(fā)癥時，可進行第二次溶栓；而對初次溶栓治療無反應，即有持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定和右心功能不全者(約占8%)，特別是肺動脈主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推薦介入治療，經(jīng)靜脈導管碎解和抽取血栓或外科肺動脈血栓摘除術(病死率和PTE復發(fā)率均低于二次溶栓)。對發(fā)病時間較長(有時病程難以確定)，如一次溶栓治療無效無需進行第二次，否則不僅可加重病情，還可引起出血危險。重復溶栓治療應在首次溶栓復查后(通常在第二天)出現(xiàn)上述情況時進行，溶栓藥的劑量通常小于首次劑量，藥物種類可與首次相同，但鏈激酶例外。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞溶栓時間窗：溶栓越早越好，雖然時間窗設為14天，但是有時超過此期限后溶栓治療效果依然不錯。對于大面積肺栓塞，不溶栓只抗凝可以嗎？還是應當權衡病人病情的危重程度和出血風險，如果病情危重而出血風險低，還是應當進行溶栓治療，反之可暫時抗凝治療，隨病情演變再決定是否進行溶栓。對于重癥無條件尋找影像學證據(jù)又需溶栓時，如何把握？床旁下肢靜脈超聲或心臟超聲，如果陽性可考慮進行溶栓。

第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五慢性肺栓塞在CT上有那些表現(xiàn)？新鮮血栓呈圓形凸出，充盈缺損常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺損，與管壁呈銳角)，被梗阻的血管增寬。陳舊性血栓成圓凹形，常附著在血管壁，并與管壁呈鈍角，被梗阻的血管變窄，管壁不規(guī)則增厚。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五確診下肢靜脈血栓形成患者圍手術期抗凝問題：

為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用出現(xiàn)在大手術后6~8小時，抗凝治療可在大手術后12~24小時進行，為便于調(diào)節(jié)劑量和控制抗凝強度，一旦發(fā)生出血，可用魚精蛋白有效中和。推薦首選UFH抗凝治療(普通肝素不使用首劑負荷量，4小時有檢查APTT)。如果手術部位有出血應推遲抗凝治療。手術后使用的抗凝劑量宜比常規(guī)劑量略小，抗凝強度較小。治療中應密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無出血情況，尤其是手術部位。圍手術期如必需溶栓治療者應延緩，必要時采用導管碎栓、取栓、局部溶栓介入治療方法。適應癥

(1)在術后2周；

(2)有出血潛在危險。此外可放置腔靜脈濾器，但應當慎重。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五急性肺栓塞患者，心臟超聲可有那些提示？心臟超聲提示肺栓塞的間接征象：

(1)右室壁局部運動幅度降低；

(2)右心室和/或右心房擴大；

(3)右心室橫徑/左心室橫徑增大；

(4)右房室內(nèi)血栓；

(5)室間隔左移運動異常；

(6)左室腔變小呈“D”字形；

(7)近端肺動脈擴張；

(8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流壓差＞30mmHg；

(9)下腔靜脈擴張（吸氣時不萎陷）。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五心臟超聲提示肺栓塞的直接征象：右房、右室和主肺動脈內(nèi)血栓的征象。心臟超聲對診斷肺栓塞的意義：心臟超聲特別適合危重或者因為手術創(chuàng)傷而無法移動的病人，對于診斷有很大幫助；心臟超聲對臨床分型和危險分層、評估預后(右室功能障礙者預后較差)、鑒別急性PTE和慢性血栓性肺動脈高壓、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主動脈夾層、心包填塞等其他心臟危重癥及指導治療均有重要價值。第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五PTE臨床可能性評分方法(Geneva方法)：(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率＞100次/分，1分；(3)近期外科手術史，3分；(4)年齡60~79歲，1分；預測可能性分級：≥80歲，2分；低度可能：0~4分(5)PaCO2＜36mmHg，2分；中度可能：5~8分

36~38.9mmHg，1分；高度可能≥9分(6)PaO2＜48.7mmHg，4分；

48.7~59.9mmHg，3分；對PTE陽性預測值分別為：

60~71.2mmHg，2分；10%38%81%71.3~82.9mmHg，1分；(7)肺不張，1分；(8)左或右側(cè)膈肌抬高，1分。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五PTE臨床可能性評分方法(Wells方法)：(1)既往PTE或DVT病史，1.5分(2)心率＞100次/分，1.5分；(3)近期手術或者臥床，1.5分；(4)DVT臨床體征，3分；(5)診斷為其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；(6)腫瘤，1分。預測可能性分級：低度可能0~1分中度可能2~6分高度可能≥7分對PTE陽性預測值分別為4%21%67%第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五DVT臨床可能性評分方法(Wells方法)：(1)惡性腫瘤進展期(化療或姑息治療正在進行或已停止6個月)，1.0分；(2)癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定，1.0分；(3)近期臥床大于3天或12周內(nèi)接受了全麻或局麻下的大手術，1.0分；(4)沿深靜脈徑路局部觸痛，1.0分；(5)腓腸肌、腘窩、大腿腫脹，1.0分；(6)與無癥狀側(cè)下肢對比，小腿周徑增大1cm(標準測量位置在脛骨粗隆下10cm)，1.0分；(7)患側(cè)下肢凹陷性水腫，1.0分；(8)淺靜脈側(cè)支循環(huán)(無淺表靜脈曲張情況下)，1.0分；(9)有與DVT同樣可能性的其他診斷，-2.0分

預測可能性分級：低度可能＜0分中度可能1~2分高度可能＞2分其對DVT陽性預測值分別為5%20%80%

第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五為排除肺栓塞而做的肺部血管增強掃描有什么注意事項？CT檢查不是作為排除肺栓塞的檢查，還是要首先進行臨床可能性評估等措施來評估。只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。因為放射劑量大，對于婦女尤其是妊娠病人慎用。腎功能不全、造影劑過敏的患者應慎用。長期抗凝的患者手術前后如何應用：手術前5天可以停華法林手術前3天加用低分子肝素2天手術前1天停低分子肝素手術當天通?；謴陀萌A法林，在此期間應監(jiān)測INR。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞病人全身靜脈溶栓效果不佳，能夠進行介入溶栓嗎？一般情況下，不主張進行介入溶栓對于溶栓效果不好的患者，應當首先確定診斷是否明確，是否是慢性血栓性肺動脈高壓而非急性肺栓塞。肺栓塞病人臥床多長時間？指南里面強調(diào)在有效抗凝情況下，可以盡早活動。但是因為中國的國情，往往要求病人臥床2周。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五護理肺栓塞病人要注意哪些問題？對高度疑診或確診PTE的患者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖、及動脈血氣的變化；對血流動力學不穩(wěn)定的急性大面積PTE患者可收入ICU病房；限制液體入量，一般控制在約500~1000ml，過度容量負荷將加重右室衰竭；如果準備溶栓治療應盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺；對高度疑診或確診下肢近端(髂股靜脈)DVT的患者，為防止新鮮栓子脫落，一般要求臥床休息10天(已建立有效抗凝治療者臥床時間可適當縮短)，并保持大便通暢，避免用力；當全身癥狀和局部壓痛緩解后即可進行輕度活動(在起床活動時需穿梯度加壓彈力襪或彈力繃帶)；對于下肢或上肢DVT伴有持續(xù)性水腫或疼痛者可抬高患肢局部濕熱敷；有焦慮和驚恐癥狀的患者應安慰并適當使用鎮(zhèn)靜劑及小劑量抗焦慮藥；有胸痛者可給予止痛劑：嗎啡、杜冷丁，發(fā)熱咳嗽等予對癥治療；為預防肺部感染和治療靜脈炎可用抗生素。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五安裝下腔靜脈濾器適應癥：急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全劑量抗凝治療禁忌癥或有出血抗凝并發(fā)癥的患者；下肢近端大塊DVT溶栓治療前及經(jīng)充分抗凝治療后仍反復發(fā)生肺血栓栓塞癥的患者；PTE復發(fā)高?；颊叽嬖谌珓┝靠鼓委熃砂Y或并發(fā)癥；因CTEPH進行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術者。結(jié)論：不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用下腔靜脈濾器，一旦使用，應當終生抗凝。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五關于利伐沙班的應用問題：一方面利伐沙班價格昂貴，缺乏測試抗凝活性的實驗，缺乏拮抗劑，對于中重度腎功能不全和老年患者資料還比較少，臨床實驗和隨訪時間目前都小于兩年，所以利伐沙班還有待長程用藥，對其療效進行安全性和有效性的觀察。女性抗凝治療中出現(xiàn)月經(jīng)量增多，如何調(diào)整華法林劑量？可考慮把抗凝強度減弱，臨時把INR控制在1.5左右。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五CTPA在肺栓塞診斷中的價值：CTPA屬解剖顯像，隨著新一代16層和64層等多排螺旋CT的問世(顯示1mm層厚、0.6mm間距重建圖像對亞段肺動脈的顯示率達96%，對5級肺動脈的顯示率達72%)，由于敏感性83%(結(jié)合CT靜脈造影敏感性90%)和特異性96%，結(jié)合一致的臨床可能性評估，陽性預測值和陰性預測值高(如果結(jié)果與臨床可能性評估不一致，需結(jié)合其他檢查)，又屬無創(chuàng)檢查，安全性好，也適合重度肺動脈高壓和老年患者，操作快捷，較經(jīng)濟，已成為最常用的急性PTE確診手段，基本可替代肺動脈造影。如果在臨床上高度懷疑PTE，但是CTPA陰性，可補充做下肢靜脈CTV或超聲，另外有條件可做VQ顯像。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五關于腦出血病人肺栓塞的處理：治療方面應當權衡腦出血和肺栓塞的嚴重程度，如果肺栓塞是致命性的，就應該進行抗凝治療?？鼓委熗扑]使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用APTT監(jiān)測抗凝強度，如果出血可用魚精蛋白100%中和，這些都優(yōu)于低分子肝素。腦出血是溶栓的禁忌癥。腫瘤病人懷疑肺栓塞，而又無法行影像檢查時如何確立診斷？第一，腫瘤病人引起的肺栓塞主要以血栓為主而非瘤栓；第二，腫瘤病人本身往往D-dimer是高的，因此不適合用來鑒別腫瘤患者是否存在肺栓塞。如果其他檢查都不能做，就只能做下肢靜脈的彩超，如果確定是DVT，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，可以診斷肺栓塞。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鑒別：急性肺栓塞的心電圖主要是右心負荷增加的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

1.完全或不完全性右束支傳導阻滯；

2.肺性P波；

3.S1Q3T34.往往還可以出現(xiàn)在V1-V4的胸前導聯(lián)的T波倒置，不過這種T波倒置是隨著導聯(lián)由右向左存在由深向淺的變化。結(jié)合病人的VTE的危險因素、下肢DVT和心電圖的動態(tài)變化進行鑒別第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞病人急診給予首劑低分子肝素皮下注射治療有意義嗎？確診肺栓塞應當進行危險分層，如果屬于高危的大面積肺栓塞應當進行溶栓治療；對于低危的非大面積肺栓塞，應當進行抗凝治療；對于中危的次大面積肺栓塞應當進行溶栓或者抗凝治療。第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五介入治療肺栓塞的適應癥及并發(fā)癥：介入治療的適應癥為：

(1)動脈低血壓(收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓值下降＞40mmHg)；

(2)伴周圍低灌注和低氧性休克；

(3)需心肺復蘇的循環(huán)虛脫(暈厥)；

(4)超聲心動圖示右心室后負荷增加和/或肺動脈高壓；

(5)肺泡-動脈血氧分壓差增大(＞50mmHg)(6)重癥肺栓塞溶栓、抗凝治療禁忌或失敗的患者。介入治療存在一定的并發(fā)癥，包括：心血管結(jié)構的穿孔和破裂，心包填塞，肺出血，致命性肺栓塞，失血，心律失常，造影劑所致腎病、過敏，血腫，假性動脈瘤和動靜脈瘺等。第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五手術前如何簡單有效的評估肺栓塞發(fā)生的高危人群？針對高危人群，有效的干預措施有那些？關于外科患者VTE危險分層：

(1)低危：小手術，能夠活動；

(2)中危：大部分普外科伴VTE危險因素、脊柱外科、婦科、泌尿外科手術；

(3)高危：全髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換手術、髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷、盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術。針對高危人群的預防措施包括：

(1)低分子肝素或磺達肝葵鈉或低劑量普通肝素聯(lián)合物理預防。

(2)對于出血風險較高的患者，可僅進行物理預防，出血風險降低以后可聯(lián)合藥物預防。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五大面積肺栓塞病人，血流動力學異常，需要溶栓，但病人伴有大咯血，應如何治療？肺栓塞的栓子是紅色血栓或是白色或是混合？現(xiàn)回答第一個問題，應該是紅色血栓。關于溶栓的問題，當急性大面積PTE并發(fā)咯血，或溶栓抗凝治療后PTE復發(fā)伴咯血，是否溶栓治療應權衡利弊，并征求家屬同意，原則上具備一下幾點可以考慮進行溶栓：

(1)大面積PTE伴血流動力學不穩(wěn)定者；

(2)原有心肺疾病的急性次大面積PTE；

(3)無其他溶栓禁忌癥或潛在性出血性疾病者。經(jīng)驗證明，肺栓塞咯血患者經(jīng)溶栓治療后，僅少數(shù)咯血量增多，多數(shù)變化不大，但溶栓治療前檢驗患者血型，準備新鮮血漿和抗纖溶酶原活性的藥物是必須的。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的早期診斷有哪些關鍵指標？提早預防該從哪里入手？當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心跳驟停，或胸痛、咯血、X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時，如同時存在下列一種情況應考慮急性PTE可能：

(1)雙側(cè)下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者；

(2)患者有發(fā)生VTE危險因素；

(3)癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋；

(4)在創(chuàng)傷、圍手術期或較長制動后下床活動時發(fā)生；

(5)突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥；

(6)急性右心室負荷增加的臨床表現(xiàn)；

(7)心電圖提示有明顯右心室符合過重的表現(xiàn)，患者既往無慢性肺部疾病史。

(8)超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室增大、心功能不全的表現(xiàn)，但無右心室肥厚，尤其當左心室功能正常時。對于具備下列高危因素的患者應警惕：臥床大于3天；既往VTE病史；大于40歲；脫水；肥胖(BMI＞30)；遺傳性或獲得性易栓癥的病人；手術；創(chuàng)傷等。必要時進行藥物和物理預防。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞溶栓治療，選擇一次性足劑量給藥和分層給藥這兩種方式，那種更好？急性PTE多數(shù)采用一次中等或大劑量、高濃度、較短時間內(nèi)滴入的方法優(yōu)于長時間靜滴。不推薦常規(guī)使用局部肺動脈內(nèi)導管引導溶栓治療，因為注射部位出血風險增加。除非聯(lián)合局部機械碎栓術。不論rt-PA、UK、或者是SK，都能達到改善血流動力學的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，對于高危患者尤為合適。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在臨床上有哪些較容易掌握的鑒別方法？通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重，且這些病人往往出現(xiàn)端坐性呼吸困難，強心治療效果好。PTE的病人往往低氧程度嚴重，病人盡管呼吸困難，但是能夠平臥，強心劑療效不佳。骨科下肢手術后發(fā)生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪個更常見？脂肪栓塞怎樣治療？最常見的是肺血栓栓塞癥。脂肪栓塞激素是最主要的治療。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五關于D-二聚體的臨床意義：血漿DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是特異的纖溶過程標記物。在急性PTE或DVT時可異常增高大于500ng/ml，但血漿DD在手術、創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時也可增加，因此特異性低，診斷急性PTE-DVT的價值有限(尤其在老年人、住院患者或手術創(chuàng)傷者)。但在急性VTE臨床低度、中度可能性者，對大部分患者，優(yōu)選高敏檢測方法測定血漿DD有安全排除VTE,特別是沒有合并其他基礎疾病、既往無VTE史和出現(xiàn)VTE樣癥狀時間短的較年輕患者，當DD＜500ng/ml時，可除外急性PTE-DVT的存在，無需再做進一步影像學檢查。第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五急性PTE臨床可能性評估：對每一個不明原因發(fā)生呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥疑似急性PTE臨床表現(xiàn)患者，首先應進行急性PTE可能性評估：

(1)有否發(fā)生VTE危險因素；

(2)結(jié)合病史、體檢和C