周淑嫻-窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷

周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概述—定義窄QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概述房速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房撲隱匿性房室折返性心動(dòng)過速前傳－經(jīng)房室結(jié)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過速、房撲（AT、AF）：

5-10%概述—分類周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷概述—分類

根據(jù)房室結(jié)參與的程度：房室結(jié)依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT

根據(jù)心電圖RP關(guān)系短RP心動(dòng)過速：AVRT、AVNRT（S-F）長(zhǎng)RP心動(dòng)過速：AT、ST、PJRT、AF

周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷幾種常見的

窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別要點(diǎn)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房性心動(dòng)過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷無休止性房速少見，危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙，形成心動(dòng)過速性心肌病

--異常自律性房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與

房性心動(dòng)過速，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過速不終止

房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過速未終止房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷

房速心電圖上可見warming-up和cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速

----非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房速時(shí)心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動(dòng)順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷2:1房撲周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房撲--2:1傳導(dǎo)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷2:1房撲的特點(diǎn)Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長(zhǎng)RP’間期”，實(shí)際上是長(zhǎng)RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2:1房撲的特點(diǎn)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點(diǎn)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見F波2:1房撲的特點(diǎn)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.最常見的室上性心動(dòng)過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)髦苁鐙筥窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖抑苁鐙筥窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速二、快慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速二、快慢型AVNRT

心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP>PR、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速三、慢-慢型AVNRT1.罕見

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置波幾乎位于RR間期1/2

周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室折返性心動(dòng)過速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷預(yù)激綜合征在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室折返性心動(dòng)過速1.順向型AVRT：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷慢旁路逆?zhèn)鰽VRT

慢旁路引起的長(zhǎng)RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長(zhǎng)RP室上速。(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁

慢旁路逆?zhèn)鰽VRT周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷慢旁路逆?zhèn)鰽VRT

(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。(6)心動(dòng)過速依賴心房、心室的參與。(7)小劑量的ATP（－）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷小結(jié)窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別

（1）P波位置（2）P－QRS關(guān)系（3）發(fā)作與終止形式（4）心內(nèi)電生理檢查房室刺激、激動(dòng)順序、重整與拖帶、RS2刺激周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷心電圖的鑒別診斷作用周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷

對(duì)比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。一、逆行P波1.P波位于QRS波之間.RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根據(jù)P波的位置短RP長(zhǎng)RP伴I°房速周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷2.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷短RP長(zhǎng)RP伴I°房速根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷3.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：*RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）*RP間期>70ms:房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷IIIIIII根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖（1）常無法看到逆行P波（2）在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號(hào)左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷4.后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過速5種

竇性心動(dòng)過速竇房折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT）2:1心房撲動(dòng)

根據(jù)P波的位置周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷P:QRS=1

所有心動(dòng)過速都有可能P:QRS<1VT、AVNRTP:QRS>1AT、AVNRT、（AF）根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷P波形態(tài)：心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。

ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)直立：右房上部房速、竇速、竇房折返性心動(dòng)過速倒置：低位房速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速后間隔旁道根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、ANVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷心動(dòng)過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化房速、不良竇速等其他－動(dòng)態(tài)心電圖周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷其他－食道調(diào)搏1.有助于識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系周淑嫻_窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)

程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長(zhǎng)60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)>60msS1R跳躍延長(zhǎng)>