慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板

院病歷姓：黃家芬 職：農(nóng)性： 家庭住址：金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村年：52 籍：貴州黔西婚否：已婚 入院日期：2015-07-2509：30民族：漢 記錄日期：2012-07-2509：35病情陳述者：本人 可靠程度：可靠訴：咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈、腹痛3天，加重天?，F(xiàn)病5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重伴頭暈納差就診于我院門診門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。過(guò)去史5核等傳染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、中毒史，無(wú)手術(shù)與外傷史。無(wú)輸血史。個(gè)人：生于當(dāng)?shù)?，無(wú)外地久居史。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好?；橐黾易迨罚杭易宄蓡T體健，無(wú)傳染病史。格檢T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP140/100mmHg育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤(rùn)。表淺淋巴結(jié)未觸與腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無(wú)明顯發(fā)紺，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。外鼻無(wú)畸形，鼻前1/5庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，張口無(wú)受限，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未聞與明顯干、濕啰音與哮鳴音心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上界縮小心率78次/分律齊。未聞與雜音。腹壁平軟，上腹壓痛與反跳痛rphy腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響與移動(dòng)性濁音。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞與血管雜音。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無(wú)叩痛，四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無(wú)浮腫，肌張力與肌力正常。生殖器與肛門未檢，余（-）輔助檢查：暫缺。初步診斷:1、慢性胃炎急性發(fā)作2、勁椎3.肺氣腫4、慢性肺源性心臟病5、上感？住院醫(yī)師： 杜江波20160725首次病程錄2/520160725患者黃家芬，女，52

10：30歲，已婚，漢族，金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。入院查體P100mg檢查合作。皮膚潮紅、濕潤(rùn)。表淺淋巴結(jié)未觸與腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無(wú)明顯發(fā)紺，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。外鼻無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，張口無(wú)受限，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未聞與明顯干、濕啰音與哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次/分，律齊。未聞與雜音。腹壁平軟，上腹壓痛與反跳痛，Murphy征（-，肝、脾、未觸與腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響與移動(dòng)性濁音。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，44、5浮腫，肌張力與肌力正常。生殖器與肛門未檢，余（-）輔助檢查：暫缺。初步診斷急性發(fā)作2勁椎3.肺氣腫4 5、上感？診斷依據(jù)：1、患者黃家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈3天，加重1天”入院2、P：140/100mmHg，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未聞與明顯干、濕啰音與哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中3/578與反跳痛，Murphy征（，肝、脾、未觸與腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響與移動(dòng)性濁音。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞與血管雜音。脊柱生理彎曲存在，頸4、545椎體壓痛，無(wú)叩痛，四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。鑒別診斷：十二指腸潰瘍：多以腹痛為主，進(jìn)食后疼痛緩解，行胃鏡檢查可鑒別。診療計(jì)劃1．按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理III級(jí)護(hù)理；2、入院后行相關(guān)檢查；3、給予抗炎、護(hù)胃、改善循環(huán)等對(duì)癥治療；4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)治療。住院醫(yī)師： 杜江波20160725程記錄2016-07-26 8：00 劉正書(shū)主治醫(yī)師查房記錄入院后第一天，患者主訴咳嗽、頭暈、腹痛緩解，今晨測(cè)血壓：100/80mmHg4/5正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未有明顯干、濕啰音與哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第肋間鎖骨中線上心濁音界正常心率80次/分律齊54、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無(wú)叩痛，四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今劉正書(shū)主治醫(yī)師查房后囑：患者病情好轉(zhuǎn)，治療暫不變，繼觀病情變化情況，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師： 杜江波2016-07-27 10：00今日查房，患者訴咳嗽、頭暈、腹痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐與呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未有明顯干、濕啰音與哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界正常心率80次/分律齊腹部壓痛無(wú)反跳痛與肌緊張莫菲氏征陰性，腸鳴音445四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好轉(zhuǎn)，治療不變，繼觀病情變化情況。住院醫(yī)師： 杜江波2016-07-28 10：30今日查房，患者訴咳嗽、頭暈、腹痛癥狀已不明顯，無(wú)惡心、嘔吐，精神、飲食可，查體：生命體征平穩(wěn)，兩肺未有明顯