某二級醫(yī)院患者安全與權益管理制度匯編2021版

某二級醫(yī)院患者安全與權益管理制度匯編2021版XX市XX區(qū)人民醫(yī)院2020年度患者安全目標目標一：正確識別患者身份（一）嚴格執(zhí)行查對制度,確保對正確的患者實施正確的操作和治療。識別時應至少使用兩種標識確認患者身份,如姓名、病案號、出生日期等,但不包括患者的床號或病房號。（二）在實施輸血等關鍵治療時,應采用雙人核對識別患者身份。（三）對術中患者、精神疾病、意識障礙、語言障礙等特殊患者,應有身份識別標識(如腕帶、指紋等)。（四）鼓勵應用條碼掃描、人臉識別等身份信息識別技術,但仍需口頭查對。（五）加強新生兒身份識別管理。目標二：確保用藥與用血安全（一）規(guī)范藥品管理流程,對高警示藥品、易混淆(聽似、看似)藥品有嚴格的貯存、識別及使用要求。（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品,以及藥品類易制毒化學品、抗腫瘤藥物的使用與管理規(guī)范。（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、査對、執(zhí)行、點評制度及流程。制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。（四）建立和實施抗菌藥物管理的診療體系和技術規(guī)范（五）建立并嚴格執(zhí)行儲血、配血、發(fā)血、輸血制度和流程,落實輸血前指征評估和輸血后效果評價,實行輸血信息系統(tǒng)全流程管理。目標三：強化圍手術期安全管理（一）制定并實施擇期手術(包括日間手術)必要的術前檢査與評估,加強圍術期相關學科協(xié)作,強化術前、麻醉前病情評估及術后訪視等制度的規(guī)范落實。（二）制定并實施統(tǒng)一的手術及有創(chuàng)操作的部位標識流程,由實施手術的醫(yī)生標記手術部位,標記時應在患者清醒和知曉的情況下進行,并將其納入術前核對流程予以執(zhí)行。（三）建立手術安全核查及手術風險評估制度和流程,落實世界衛(wèi)生組織手術安全核對表,并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（四）預防性抗菌藥物選擇與使用應符合相關規(guī)范。（五）加強圍術期疼痛管理。（六）加強孕產婦安全分娩管理,實施世界衛(wèi)生組織安全分娩核查表實踐指南。（七）建立完整的標本采集、標識、運輸、交接和回報制度,實現(xiàn)標本全流程可追溯管理。目標四：預防和減少健康保健相關感染（一）建立健全醫(yī)院感染管理組織體系與制度,落實醫(yī)院感染監(jiān)控指標并持續(xù)改進。（二）提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的設施和有效的監(jiān)管。（三）使用合格的無菌醫(yī)療用品,遵循無菌操作要求。確保安全注射。安全處理醫(yī)療廢物。（四）建立抗菌藥物管理和監(jiān)測機制,制定多重耐藥管理制度（五）落實呼吸機相關肺炎、血管導管相關感染、導尿管相關尿路感染等器械相關感染的防控措施,加強相應感染監(jiān)測與反憒。（六）開展手術部位感染目標性監(jiān)控,落實相應預防措施。目標五：加強醫(yī)務人員之間的有效溝通（一）建立醫(yī)務人員間有效溝通機制,規(guī)范信息交接流程,保障相關醫(yī)療照護措施落實到位。（二）加強跨專業(yè)協(xié)作,倡導多學科診療模式,為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道,提升團隊合作能力。（三）建立健全臨床“危急值”報告制度,規(guī)范并落實操作流程（四）建立不良事件自愿報告及強制性報告的制度和流程,倡導從錯誤中學習,構建公正的患者安全文化。（五）合理配置人力資源,關注醫(yī)務人員的勞動強度對患者安全的影響。（六)防范醫(yī)院暴力,確保“安全的人員”在“安全的環(huán)境”中執(zhí)行“安全的醫(yī)療照護”。目標六：防范與減少意外傷害（一）加強高風險意外傷害人群管理,制定相關風險防范應急預案。（二）落實跌倒、墜床、壓力性損傷、走失等意外事件的風險評估。（三）識別具有自我攻擊風險的患者,評估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為,制定相應防范措施和應急處置預案。（四）完善意外傷害的報告及處置流程,有效降低傷害程度,改進相關風險防范能力。（五）加強對患者及其家屬意外傷害防范的教育。目標七：提升管路安全（一）建立管路安全的管理制度和風險評估流程。（二）建立管路事件的監(jiān)測流程,及時處置管路事件,減少對患者的傷害。（三）建立管路事件的報告流程并鼓勵主動上報,對管路事件的發(fā)生原因及時進行分析和改進,有效減少管路事件的發(fā)生。（四）落實非計劃拔管風險防范措施,建立相應防范和處置預案,并進行有效演練。（五）加強對醫(yī)務人員管路安全的培訓,鼓勵和教育患者及其家屬主動參與管路安全管理。目標八：鼓勵患者及其家屬參與患者安全（一）提高醫(yī)務人員對患者參與醫(yī)療照護過程重要性的認識,及時有效地與患者及其家屬進行信息溝通。（二）為患者提供多種方式與途徑參與醫(yī)療照護過程,協(xié)助其正確理解與選擇診療方案。（三）鼓勵患者及家屬主動參與患者身份識別、手術操作部位確認、輸液輸血、藥物使用、患者轉運等診療過程。（四）引導患者就診時提供真實病情和相關信息,注重保護患者隱私。（五）為患者提供多種形式的患者安全教育培訓,幫助和指導患者建立更好的健康意識,提升健康素養(yǎng)。目標九：加強醫(yī)學裝備安全與警報管理（一）建立醫(yī)學裝備安全使用與管理制度。確保急救和生命支持類設備的及時性、可用性和安全性。（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓計劃,加強對相關醫(yī)務人員的培訓和考核。（三）加強對醫(yī)療設備警報的管理,提升警報管理意識,制定警報設置制度和規(guī)范及警報響應和處置流程,評估醫(yī)務人員對警報的敏感性及警報對臨床工作流程的影響。（四）鼓勵監(jiān)測并上報醫(yī)學裝備相關不良事件,鼓勵評價醫(yī)學裝備的安全性和有效性。目標十：加強電子病歷系統(tǒng)安全管理（一）加強醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的安全等級管理。（二）加強對電子病歷系統(tǒng)的培訓,有效避免電子病歷系統(tǒng)的使用錯誤。（三）加強電子病歷系統(tǒng)的登錄和使用者權限管理,強化患者隱私保護。（四）確保錄入內容的標準、完整及準確,避免由于復制、粘貼所致的錯誤。（五）建立電子病歷用藥醫(yī)囑的閉環(huán)管理,建立電子病歷用藥醫(yī)囑知識庫。有效應用電子病歷信息進行醫(yī)囑合理用藥規(guī)范化審核。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院患者身份識別制度一、目的保證醫(yī)務人員隨時對患者身份進行快速而準確的識別，確保標識對象的唯一性及正確性。二、適用范圍各臨床、醫(yī)技、門急診科室醫(yī)務人員。三、定義為確保標識對象的唯一性及正確性，在任何診療操作前按規(guī)定的程序對患者身份進行確認的制度。四、權責醫(yī)院工作人員:所有為患者提供醫(yī)療及相關服務的工作人員均須正確核對患者身份。患者、家屬或代理人:協(xié)助工作人員正確核對患者身份。管理者:在各種護理過程中對身份識別制度的落實情況進行督導檢查。五、參考文獻《2019年患者十大安全目標》《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第三章“患者安全”（3.1條款）六、內容患者身份識別制度由醫(yī)務科、護理部、門診部聯(lián)合制定。醫(yī)務人員在進行各類診療活動前，必須與患者或家屬進行溝通，對患者身份準確識別。至少同時使用兩種(或兩種以上)患者身份識別的方法。住院患者和急診患者必須按規(guī)定佩戴“腕帶”標識，使用床號、姓名、病案號核對患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)；門診患者應使用就診卡進行各項診療活動，使用姓名、年齡核對患者身份。在核對患者身份時，應采用反向核對的方式進行識別，如詢問患者或家屬，“請問您（患者）叫什么名字?”，請患者或家屬清楚回復，確保準確無誤。身份識別核對方法1.醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，須核對記載有患者身份信息的就診卡、腕帶、表單或電腦信息系統(tǒng)等，住院患者：反向詢問床號、姓名、住院號，門診患者：反向詢問姓名、年齡，同時查對患者腕帶和其他身份識別工具(如就診卡、檢查單、輸液單、藥物等標簽)進行患者身份識別。2.對有陪護但無法正確溝通的患者(如新生兒、幼童、虛弱、重病、智能不足的患者等)：醫(yī)務人員主動反向詢問，須請陪護人員陳述患者姓名，同時核對患者腕帶和其他身份識別工具(如就診卡、檢查單、輸液單、藥物等標簽)進行患者身份識別。3.對無陪護且無法溝通的患者：必須使用病歷或電腦信息系統(tǒng)中記載的患者信息與身份識別工具進行認真核對（如腕帶、檢查單、床頭卡、病歷本、各種表單等），確保對正確的患者進行正確的操作。4.急診科收住院患者:急診患者需收住院時，由急診科護士、病房護士、患者或家屬三方共同核對患者姓名、性別、住院號、科室等身份信息無誤，填寫急診入院患者交接登記本，簽字確認后急診科護士方可離開。5.門診收住院患者:門診患者辦理入院手續(xù)后，由病房護士、患者或家屬雙方共同核對患者姓名、性別、住院號、科室等信息作為識別患者身份的依據(jù)。6.臨床各科室之間轉運交接患者：科室之間醫(yī)護人員應與患者或家屬共同核對患者腕帶信息，包括姓名、性別、住院號、科室，填寫轉科交接單確認無誤后方可離開?；颊呱矸菪畔⒔㈤T診、住院患者憑身份證、醫(yī)保卡等有效證件，與患者或家屬建立病人相關信息及門診號（住院號）。對無法有效溝通患者，如意識障礙、語言交流障礙（危重、手術、氣管切開、氣管插管及機械通氣、鎮(zhèn)靜期間、嬰幼兒等）等且無家屬陪伴的患者身份信息建立如下：意識障礙、語言交流障礙且無家屬陪伴無法確認身份的患者①由接診醫(yī)務人員共同確定為“無名氏”，將患者已知信息（性別、所接地點、病情等）上報院辦室(非工作時間報總值班)備案。②同一天住院的無名患者，按照住院時間先后順序排序為1、2、3,以此類推，如“無名氏1”、“無名氏2”……；③不在同一天住院的無名患者，重新按照住院時間先后順序排序為1、2、3,以此類推，如“無名氏1”、“無名氏2”……。④以無名患者住院時間作為區(qū)分病案及病歷同名的“無名氏1”、“無名氏2”等的重點。如“無名氏1，住院時間2020年5月1日”和“無名氏1，住院時間2020年5月3日”。新生兒①母嬰同室新生兒及新生兒科的新生兒若已取姓名，則使用該姓名；若未確定姓名，則仍采用“母親姓名之子/女”作為該患兒姓名。②雙胎或多胎新生兒依照出生的先后順序排序為1、2、3,以此類推。如“母親姓名之子/女1”、“母親姓名之子/女2”……住院患者腕帶由各病區(qū)護理單元制作并打印?；颊咴谧≡骸⑥D床或轉入新科室時，護士根據(jù)病人身份信息或住院號建立或更新床頭卡和腕帶。雙人認真核對床頭卡和腕帶，確?；颊呱矸菪畔o誤后，立即將床頭卡置于患者床頭，腕帶帶于患者腕部或其他適宜部位。（七）患者身份識別時機1.為患者問診、標本采集、發(fā)藥、給藥、飲食、輸血或使用血制品、采集供臨床檢驗及病理標本前中后時段等各時段；2.為患者進行發(fā)放特殊飲食、各種診療活動、各種技術操作、檢查/手術前，健康宣教前中后等各時段；3.患者轉床、轉運、接收及交接前中后等各時段。4.危急值通報時等。（八）重點部門、關鍵流程、重點患者、特殊診療操作的身份識別及交接要求1.對特殊患者，如意識不清、不同語種、語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者要正準確識別患者身份。傳染病、藥物過敏的患者的腕帶有特殊標記。2.對急診、病房、手術室、重癥醫(yī)學科、產房、新生兒病房等科室之間的轉科交接過程中，要嚴格落實患者身份識別和轉科交接流程。（1）急診與手術室交接程序:?？漆t(yī)師會診確定手術，醫(yī)師開出住院證，家屬辦理手續(xù)，醫(yī)師開出醫(yī)囑，護士收到并確認，佩戴腕帶，通知手麻科，術前準備工作，簽署知情同意書，整理病歷，等待通知，與麻醉師、手術室護士詳細交班。（2）急診與ICU交接程序:ICU醫(yī)師會診同意接收，醫(yī)師開出住院證，家屬辦理手續(xù)，核對病人信息通知ICU護士，等待ICU通知，準備搶救用物，與ICU護土詳細交班。（3）急診與科室交接程序:專科醫(yī)師會診同意接收，醫(yī)師開具住院證，家屬辦理手續(xù)，核對病人身份后，通知病區(qū)主班護士，準備物品等待接收，轉運前評估病情，與接收科室護士詳細交接班。（4）手術室與科室術前交接和術后交接的程序與內容:①術前交接:手術室護士到科室接擇期手術病人，病區(qū)護士與手術室護士進行術前交接，填寫交接單，準備病歷及藥物接送至手術間。②術后交接:術畢通知病區(qū)護士做好病人回科室的接收準備工作，手麻科醫(yī)務人員送病人至科室病房，評估病人后科室護士與手術室護士進行簽名，填寫交接單。3.對手術、輸血或血制品、搶救、采集供臨床檢驗及病理的標本、發(fā)放特殊飲食、診療等活動，要在操作前準確識別患者身份。手術患者識別：采用“腕帶”、“患者姓名、性別、住院號”、“患者家屬及陪護親友”識別。（1）手術患者核對：依據(jù)手術通知單和患者病歷查對：患者姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位(左、右)等。（2）接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認。（3）進入手術間之后：麻醉之前：由手術醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉師與手術室巡回護士三方進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”等的核查確認。手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請手術者實行手術“暫?！背绦颍樽韼熤鞒?，與手術者、手術室巡回護士三方進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”等的再次核對確認之后，方可切皮手術?；颊唠x開手術室之前：由手術室巡回護士主持，手術醫(yī)師、麻醉師與手術室巡回護士三方進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”等的最后核對確認。手術安全核依據(jù)手術安全核查表逐項核對，按要求規(guī)范填寫，入病案保存。輸血患者身份識別：采用至少“患者姓名、性別、年齡、住院號”兩種方式識別，“患者家屬及陪護親友”作為患者識別的補充信息來確認病人。（1）根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，病房護士需經二人核對患者姓名、病案號并與患者核實后方可抽血配型。（2）血庫須經二人核對輸血申請單和配血血樣，同時檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂后進行交叉配血。（3）病房護士檢查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。（4）輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型(含Rh因子)，無誤后方可輸入。血液透析患者身份識別：對每一位血液透析患者透析治療前必須進行身份識別，準確無誤后方可進行治療。（1）長期在我院進行血液透析治療的患者，可留取患者身份證明復印件，采取三種方法識別：患者姓名、性別、年齡；核對患者身份證明；患者家屬確認。（2）臨時在我院進行血液透析治療的患者，采取兩種方法識別：患者姓名、性別、年齡；患者家屬確認。（3）透析室醫(yī)務人員雙人核對并簽字。ICU患者身份識別：采用“腕帶”、“身份證”、“患者家屬及陪護親友”三種方法中兩種方法識別。急診科、病房、ICU、產房之間的患者身份識別：（1）患者出急診科進入病房，由急診科人員、接診科室值班人員、病房值班護士共同確認患者身份并雙簽名于“交接單”中。（2）患者出入病房和ICU之間，由病房護士和ICU護士共同確認患者身份并雙簽名于“交接單”中。（3）患者出產房進入病房，由婦產科雙人共同確認患者身份并雙簽名于護理記錄中。（4）護理部設計“交接單”，按要求規(guī)范填寫，入病案保存。（九）我院識別患者身份信息1.有患者姓名、出生年月日、住院號、身份證號碼、床號、性別等信息的腕帶、就診卡、病歷、床頭卡、輸液卡、表單、標簽或電腦信息系統(tǒng)等，是進行患者身份識別的重要工具。2.腕帶信息:腕帶是患者身份識別的重要工具之一，內容有：姓名、性別、床號、住院號、年齡、科室、住院時間（產科新生兒：出生時間）②急診腕帶識別信息內容有：姓名、性別、床號、年齡、科室、住院時間（無意識患者：為住院時間）.3.病歷信息內容：姓名、性別、床號、住院號、年齡、科室、住院時間（產科新生兒：出生時間）。4.床頭卡信息內容：姓名、性別、床號、住院號、年齡、科室5.輸液卡信息內容：床號、姓名、住院號、病區(qū)。6.護理級別貼信息內容：姓名、性別、年齡、床號（無住院號）。七、住院患者身份信息確認程序雙人核對患者身份信息，建立病歷、床頭卡、腕帶、輸液卡等識別工具（此類工具含有兩種或以上患者身份信息）雙人核對患者身份信息，建立病歷、床頭卡、腕帶、輸液卡等識別工具（此類工具含有兩種或以上患者身份信息）為患者進行所有診療、操作、宣教、交接前中后等各時段時，要核查患者腕帶、床頭卡、輸液卡等工具為患者進行所有診療、操作、宣教、交接前中后等各時段時，要核查患者腕帶、床頭卡、輸液卡等工具主主動反向詢問，由患者或家屬陳述信息，同時查對患者身份識別工具(如輸液卡、藥物等標簽)病歷核對床頭卡核對主動反向詢問輸液卡核對腕帶核對病歷核對床頭卡核對主動反向詢問輸液卡核對腕帶核對經確認無誤后方可執(zhí)行各項診療、操作、宣教、交接等經確認無誤后方可執(zhí)行各項診療、操作、宣教、交接等八、注意事項（一）并至少同時使用2種患者身份識別方法，禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)。我院對于住院患者：至少使用床號、姓名、住院號三種方式查對；門診就診患者：至少使用姓名、年齡兩種方式查對。如以上方式不能滿足時，使用出生日期作為補充方式。（二）醫(yī)護人員須知曉宣教身份識別的重要性,患者及其家屬也要知曉身份識別的重要性。（三）從住院到出院期間，住院患者要隨時佩戴手腕識別帶，不可私自摘卸。（四）出院前，由護士核對完畢后為其摘除腕帶。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全不良事件報告制度與報告流程一、目的通過上報，多部門參與采取挽救措施，將事件危害程度降至最低。分享經驗教訓，在錯誤中學習，促進系統(tǒng)改進，減少或避免差錯重復出現(xiàn)。二、范圍醫(yī)院各科室全部職工。三、定義醫(yī)療質量安全不良事件（簡稱不良事件）：指在醫(yī)療機構運行和臨床診療活動中，對患者安全、醫(yī)務人員安全和醫(yī)療機構醫(yī)療安全造成或即將造成不良影響的事件。醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙等明顯人身損害的事件。衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》四、權責責任科室：質控辦五、參考文獻《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》六、內容（一）不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預期死亡或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：①在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。②因工作造成醫(yī)務人員機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：①雖然發(fā)生了錯誤事實，但沒有給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。②對醫(yī)務人員有輕微后果，可康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：①由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未形成事實。②有發(fā)生不良事件的隱患。（二）不良事件分類根據(jù)醫(yī)療質量不良事件的風險要素、管理范疇等進行劃分，內容涵蓋醫(yī)療類、護理類、藥品類、醫(yī)技類、院內感染類、輸血類、器械設備類、信息類、后勤類、安全類、行政類等部門。1.醫(yī)療類診斷與治療、診療記錄、會診、危急值、非預期事件、溝通事件、知情同意、手術、麻醉、介入、導管及其他。2.護理類不良治療、跌倒、墜床、走失、管路、約束固定、皮膚護理、交接班、技術操作及其他。3.藥品類藥品標準缺陷、藥品質量問題、藥品不良反應、用藥失誤及藥品濫用等。4.醫(yī)技類檢驗、檢查、放射技術診療、病理、其他。5.院內感染類可疑特殊感染事件。6.輸血類輸血反應、醫(yī)囑、備血、傳遞、輸血不當、其他。7.器械設備類醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械、醫(yī)療設施/設備、其他。8.信息類有害程序事件、網絡攻擊事件、信息破壞事件、信息內容安全事件、設備設施故障、災害性事件、其他。9.后勤類公共設施、環(huán)境安全、衛(wèi)生保潔、水電氣暖、廢棄物處理、其他。10.安全類醫(yī)務人員接觸傳染病源、銳器刺傷、接觸化療藥、其他。11.行政類服務質量、醫(yī)德醫(yī)風、在崗在位、其他。12.其他管理類門診服務、健康體檢服務、其他。（三）不良事件報告的基本原則1.真實性：報告人客觀陳述、記錄事件過程，保證報告內容的可靠性。2.保密性：對報告人以及報告中涉及的其他人和科室信息完全保密，可匿名上報。3.公開性：醫(yī)療安全信息在院內公開（不涉及報告人的個人信息），促進信息共享和持續(xù)改進。4.非處罰性：醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動報告不良事件，報告內容不作為對報告人、所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（四）不良事件報告、處理程序醫(yī)療質量安全不良事件發(fā)生的所在科室和對患者負有主管責任的臨床科室均為當事科室，當事科室和當事人都有按本規(guī)定報告的責任。1.補救當發(fā)生不良事件后，當事人應在第一時間通知科室人員，進行現(xiàn)場處置，采取補救措施，將事件的危害程度降至最低。2.上報（1）Ⅰ、Ⅱ級不良事件當事人：應立即口頭（電話）報告科主任、護士長(中午、夜間、節(jié)假日報總值班)；科主任、護士長：接報后應立即口頭（電話）上報相關職能部門，并到達現(xiàn)場指揮、處理。總值班：中午、夜間、節(jié)假日接報科室Ⅰ、Ⅱ級不良事件后，應立即聯(lián)系二線主任、護士長及配合科室快速到場，再聯(lián)系相關職能科室，有糾紛傾向的上報代班院領導。職能部門：接報Ⅰ級、Ⅱ級不良事件后，應立即到達現(xiàn)場，初步了解事件過程，組織相關人員制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將不良事件造成的危害降到最低。并視具體情況上報醫(yī)患辦或院級領導。網內直報：24小時內通過不良事件上報系統(tǒng)進行網內直報。（2）Ⅲ、Ⅳ級不良事件當事人：應24小時內口頭（電話）報告科主任、護士長?？浦魅巍⒆o士長：接報后應24小時內口頭（電話）上報相關職能部門，有糾紛隱患的同時上報醫(yī)患辦。網內直報：48小時內通過不良事件上報系統(tǒng)進行網內直報。3.討論（1）Ⅰ、Ⅱ級不良事件科級討論：科室應24小時內召開分析討論會，科室全員參加，對事件起因、處理過程、結果中各個環(huán)節(jié)進行討論、分析，制定具體的整改措施（完成時限、事項、負責人）。院級討論：應在72小時內召開院級分析討論會。由質控辦或主管職能部門組織院級專家、相關職能科室、當事科室、相關科室等人員，分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)存在的問題，共同進行討論，完成根因分析。（2）Ⅲ、Ⅳ級不良事件對于發(fā)生頻次高、覆蓋面廣或導致不良影像影響的事件，科室應在5個工作日內召開分析討論會。科室全員參加，制定具體的整改措施（完成時限、事項、負責人）。4.追蹤（1）科主任、護士長落實、追蹤整改效果。（2）職能部門提出改進意見，督查科室措施落實情況，追蹤整改效果。5.登記、存檔登記：各科室設專人對不良事件資料進行管理。每月5日前將上月不良事件列表及每一例《（不良事件）上報單》自內網不良事件上報系統(tǒng)進行集中打印。存檔：均存放于科室《A10-1醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》檔案盒。6.匯總科室每半年分析匯總不良事件，體現(xiàn)持續(xù)改進。（五）不良事件持續(xù)改進1.質控辦醫(yī)院指定質控辦統(tǒng)一負責全院醫(yī)療安全（不良）事件的管理。（1）負責組織全院醫(yī)療安全(不良)事件的培訓。（2）每日查看內網“不良事件上報系統(tǒng)”審核全院不良事件的信息，告知相關部門處理，并監(jiān)督各相關部門對不良事件處理的及時性與有效性（審核、反饋、追蹤完成情況）。（3）負責全院醫(yī)療安全（不良）事件數(shù)據(jù)的收集匯總，每季度提交醫(yī)院質量與安全管理委員會討論并形成分析報告。（4）如遇患者醫(yī)療安全重大不良事件發(fā)生，質控辦有權利與義務組織多部門、多科室人員隨時召開質量安全專題會。（5）質控辦按管理職責分類對不良事件進行分發(fā)，便于歸口管理。醫(yī)療類、醫(yī)技類→醫(yī)務科護理類→護理部藥品類→藥劑科院內感染類→院感辦輸血類→血庫器械設備類→器械科信息類→信息科后勤類→總務科行政類→黨辦室投訴類→醫(yī)患辦門診類→門診部2.各職能部門（1）每日查看內網“不良事件上報系統(tǒng)”，對上報的不良事件及時進行審核，了解事件全過程及影響程度，核定級別。（2）負責本部門不良事件的分析、整改、督導落實和效果評價，并將結果上報質控辦。（3）負責本部門不良事件數(shù)據(jù)的收集匯總，每季度提交本部門委員會討論并形成分析報告。（4）對頻發(fā)事件或發(fā)生率異常升高事件，組織相關職能部門和科室分析討論（必要時做根因分析）。（六）獎懲1.醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動報告不良事件，主動及時報告不良事件的個人或科室，給予以下獎勵：（1）報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件獎勵20元／例。（2）報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件獎勵30元／例。2.懲罰：（1）未在規(guī)定時間上報的，處罰當事科室100元。（2）隱瞞不報：未造成人身損害，處罰當事科室300元；未造成人身損害，但造成影響的處罰當事科室500元；已造成人身損害的處罰科室1000元。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全不良事件報告處理流程發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件報告科主任、護士長：口頭（電話）上報，Ⅰ、Ⅱ級立即報告，Ⅲ、Ⅳ級24小時內當事人及科室立即采取補救措施報告科主任、護士長：口頭（電話）上報，Ⅰ、Ⅱ級立即報告，Ⅲ、Ⅳ級24小時內當事人及科室立即采取補救措施報告主管職能部門：科主任、護士長口頭（電話）上報，Ⅰ、Ⅱ級立即，Ⅲ、Ⅳ級24小時內密切觀察病情變化做好報告主管職能部門：科主任、護士長口頭（電話）上報，Ⅰ、Ⅱ級立即，Ⅲ、Ⅳ級24小時內密切觀察病情變化做好患者及家屬的安撫溝通工作科主任、護士長、主管職能部門接到Ⅰ級、Ⅱ級報告后，立即到達現(xiàn)場科主任、護士長、主管職能部門接到Ⅰ級、Ⅱ級報告后，立即到達現(xiàn)場各相關主管部門視具體情況上報醫(yī)患辦或院級領導科室繼續(xù)參與搶救組織各相關主管部門視具體情況上報醫(yī)患辦或院級領導科室繼續(xù)參與搶救組織搶救、制定對策善后處理善后處理網內直報網內直報：Ⅰ、Ⅱ級24小時內；Ⅲ級、Ⅳ級48小時內科室討論：Ⅰ、Ⅱ級科室24小時、院級72小時內召開；Ⅲ級、Ⅳ級科室組織5個工作日內召開科室討論：Ⅰ、Ⅱ級科室24小時、院級72小時內召開；Ⅲ級、Ⅳ級科室組織5個工作日內召開每月5日前將上月不良事件列表和上報單內網系統(tǒng)打印、存檔每月5日前將上月不良事件列表和上報單內網系統(tǒng)打印、存檔病區(qū)病區(qū)每半年匯總，追蹤改進效果各相關職能部門每季度匯總，提交本委員會會議討論，形成分析報告。各相關職能部門每季度匯總，提交本委員會會議討論，形成分析報告。XX市XX區(qū)人醫(yī)院時鐘統(tǒng)一管理制度（試行）一、目的為統(tǒng)一全院時間管理，確保全院各部、室時間的一致性，最大程度保證醫(yī)療質量，避受因時間差異引發(fā)糾紛，特制定本制度。二、范圍全院所有時鐘、儀器、設備及應用系統(tǒng)。三、權責責任科室：門診部。四、監(jiān)管科室（一）全院各臨床醫(yī)技、職能科室的時鐘、儀器設備，辦公設備時間由本科室指定專人或班次負責，醫(yī)務科、護理部、器械科及信息科負有監(jiān)管責任。（二）全院所有員工自身佩戴的時間設備(手表、手機、胸表等)由本人負責，科主任、護士長負有監(jiān)管責任。（三）全院消防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)由安全科負責，停車收費系統(tǒng)由醫(yī)患辦負責，電梯設備、污水設備由總務科負責。（四）全院會議室時間由院辦公室負責。五、內容（一）通過手機聯(lián)網后顯示的“北京時間”校準（對時偏差在2分鐘范圍內）。（二）各科室，每周一8:00前借助科室內部會議由科室負責人組織科室全員進行佩戴時間設備(手表、手機、胸表等)的時間校準。（三）所有儀器設備、所有管理系統(tǒng)時間由科室按職責范圍指定專人每周一上午進行時鐘校準，并做好記錄（詳見：附件：）。（四）器械科、信息科提供技術支持。（五）科室主任、護士長負責隨時監(jiān)查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（六）各監(jiān)管職能科室負責定期巡查，每月至少一次。（七）質控辦負責每季度對各科室時鐘抽查對發(fā)現(xiàn)問題進行記錄、匯總并改進。六、質量管理（一）全院各科室各監(jiān)管職能科室對時鐘管理進行考核。（二）時鐘管理偏差在2分鐘，首次發(fā)現(xiàn)批評教育，再次發(fā)現(xiàn)時間錯誤的扣分10分/臺/次。（三）各科室嚴格執(zhí)行本制度，對不及時校時、不認真管理負責設備、設施系統(tǒng)時間，導致工作差錯，造成惡劣影響的科室和人員視情節(jié)性質和后果予以相應處罰。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)囑制度與規(guī)范一、目的目的對臨床醫(yī)務人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范,以確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、范圍全院各科室。三、定義醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令,是醫(yī)師根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢査、治療、用藥、護理的具體醫(yī)療方案,由醫(yī)務人員共同執(zhí)行。四、權責責任科室：醫(yī)務科、護理部。五、參考文獻《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《XX省病歷書寫規(guī)范》。六、內容（一）醫(yī)囑種類1.長期醫(yī)囑:指兩次以上的定期醫(yī)囑,醫(yī)師注明停止時間后失效。2.臨時醫(yī)囑:指一次性完成的醫(yī)囑,如一次性的檢査、治療、用藥等指令。3.備用醫(yī)囑:又稱“預測醫(yī)囑”,根據(jù)病情的需要,分長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)和臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑),長期備用醫(yī)囑在醫(yī)師注明停止時間后失效,臨時備用醫(yī)囑在規(guī)定時間內有效,過期尚未執(zhí)行則失效。4.電子醫(yī)囑中，每組醫(yī)囑（按時段）后應有下達醫(yī)囑的醫(yī)師手工簽名、執(zhí)行護士簽名。（二）醫(yī)囑開具資質與規(guī)范1.醫(yī)囑相關資質（1）醫(yī)囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行,醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上,為避免錯誤,護士不能代錄醫(yī)囑。（2）執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備執(zhí)業(yè)注冊資格的護士,其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。2.醫(yī)囑規(guī)范（1）新開醫(yī)囑:新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑:應在病人達到病房后1小時內開出,急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行査房的醫(yī)囑要求在上午10時之前開出。病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑只有在搶救、手術等緊急情況下,醫(yī)師才可下達。（2）長期醫(yī)囑:一般順序為“護理常規(guī)”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監(jiān)測項目”、“藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物”等。（3）臨時醫(yī)囑:按醫(yī)學指令的時間順序書寫。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后,需口頭向護士交代清楚,避免遺漏。對立即執(zhí)行醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間內執(zhí)行(15分鐘內執(zhí)行)。（4）重整醫(yī)囑類:①如果醫(yī)囑過多或醫(yī)囑分散,為了防止差錯,應整理醫(yī)囑。在原長期醫(yī)囑下,用紅色橫線隔開,表示上面的醫(yī)囑作廢,并在紅線下標注“重整醫(yī)囑”字樣,按順序整理未停止的醫(yī)囑。②轉科或手術、分娩后,應在原長期醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢,紅線下標明“轉科醫(yī)囑”或“術后醫(yī)囑”。（5）每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復査核對一遍。（6）特殊治療(如:體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等)、特殊檢査(如:氣管鏡、胃鏡、腸鏡等)及患者出院,一般應提前一天下達醫(yī)囑。（7）醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外,同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫(yī)師填寫的,由上級醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。（三）醫(yī)囑書寫規(guī)范1.藥名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化學分子式。2.用完整藥名（通用名）或規(guī)定的縮寫藥名,不得自編藥名縮寫。3.藥物應標明劑型。4.固體藥物以克為計量單位時,“克”可以省略,其余計量單位不可省略。5.單組藥物的書寫字體要一致,不可中英文混用。6.醫(yī)囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項,時間記錄到分。7.藥物過敏試驗及結果,應在臨時醫(yī)囑中書寫。8.取消醫(yī)囑應標注“取消”字樣并簽名。9.藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)（劑）量。10.靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物需注明輸液速度（即每分鐘的滴速或毫升數(shù)）。（四）護士醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范1.醫(yī)生錄入醫(yī)囑，當班護士進行審核醫(yī)囑，醫(yī)囑需經兩人核查后方可執(zhí)行。2.護理人員執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要時落實“三查八對”及身份識別制度（詳見《患者身份識別制度》）。3.“三查、八對”，即：三查：操作前、操作中、操作后查對；八對：對住院號、床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。4.處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，須由主班護士和責任護士雙方認真核查患者的各項信息；處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名。5.長期醫(yī)囑處理時：①長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。②長期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。?6.臨時醫(yī)囑處理時：①有效時間在24小時以內，護士應在限定的時間內執(zhí)行。②對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定的時間內執(zhí)行。③即刻醫(yī)囑應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。④護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。⑤臨時備用醫(yī)囑：12小時內有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名。若未執(zhí)行則由當班護士及時通知醫(yī)生，在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”或“取消”，簽名并在護理記錄單上寫明未用的原因。?7.醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，每周定期大查對一次。每次查對后進行登記，參與查對者簽名；護士長每周抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。8.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須進行醫(yī)護雙方復核，核查無誤后方可執(zhí)行，（詳見《模糊醫(yī)囑澄清流程》）。9.重整醫(yī)囑后必須經兩人核查，由核對者簽名并簽原來執(zhí)行日期和時間。10.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。當患者處于搶救狀態(tài)或手術時，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須清楚復誦一遍，醫(yī)護雙方核查無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的液體瓶、空安瓿等，現(xiàn)場做好專人記錄口頭醫(yī)囑內容。已執(zhí)行口頭醫(yī)囑補記和轉抄醫(yī)囑工作應在6小時內完成（詳見《執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度》）。11.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（五）醫(yī)囑執(zhí)行流程1.主班護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后,認真審核査對醫(yī)囑。2.査對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑。3.醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。4.醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后,認真查對,嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行,不得擅自更改。5.醫(yī)囑執(zhí)行后,應認真觀察療效與不良反應,必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

醫(yī)囑處理和執(zhí)行流程醫(yī)囑審核無誤醫(yī)囑審核無誤按醫(yī)囑執(zhí)行審核醫(yī)囑記錄下達醫(yī)囑模糊醫(yī)囑、有疑問醫(yī)囑（六）緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1.在非搶救情況下,護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術中可以執(zhí)行。2.危重搶救過程中,醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后,護士需復通一遍,得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時,需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱,劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。4.搶救結束醫(yī)生應及時補記所下達的口頭醫(yī)囑,保留用過的空安瓶,須經兩人核對記錄后方可棄去。5.在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時,接聽護士需對醫(yī)囑內容或檢驗結果進行復述,確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。6.對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī),一經發(fā)現(xiàn)將給予處理。

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院口頭醫(yī)囑流程圖患者發(fā)生急危重癥需立即搶救患者發(fā)生急危重癥需立即搶救醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑搶救結束，醫(yī)師補記書面醫(yī)囑護士執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄醫(yī)師確認無誤護士重復（口述）

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院模糊醫(yī)囑澄清制度一、模糊醫(yī)囑的定義模糊醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用原則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問的醫(yī)囑。二、模糊醫(yī)囑的處置規(guī)范1.護士對可疑醫(yī)囑或不明確之處，應及時向開立醫(yī)囑醫(yī)師提出，必須查清明確后方可執(zhí)行，必要時請示報告開立醫(yī)囑醫(yī)師，不在或無法聯(lián)系時，請示上級醫(yī)師或值班醫(yī)師、科主任，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。2.醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。三、模糊醫(yī)囑的澄清流程1.醫(yī)囑要求層次分明，內容清楚。醫(yī)囑必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應明確表明“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開立、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。2.模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學術語錯誤）、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。3.護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開立醫(yī)囑醫(yī)師；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級大夫，上級大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師；核實后重新下達醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行護士認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。4.醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。5.如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑護士可立即聯(lián)系在科室就近的任一醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應尋找其上級醫(yī)師，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。醫(yī)生寫出醫(yī)囑要檢查一遍護士發(fā)現(xiàn)模糊不清醫(yī)生寫出醫(yī)囑要檢查一遍護士發(fā)現(xiàn)模糊不清有疑問醫(yī)囑護士認真核對醫(yī)囑執(zhí)行單嚴格按醫(yī)囑內容，時間，準確執(zhí)行執(zhí)行后認真觀察療效和不良反應記錄，及時與醫(yī)生反饋開醫(yī)囑醫(yī)師不在或者無法聯(lián)系到時，詢問上級醫(yī)師上級醫(yī)師不在時，聯(lián)系值班醫(yī)師或科主任核實后重新下達，并打印醫(yī)囑執(zhí)行單護士詢問開醫(yī)囑醫(yī)師主管醫(yī)師主管醫(yī)師不在時聯(lián)系上級醫(yī)師必要時匯報科主任搶救結束做好相關記錄搶救病人時聯(lián)系科室就近醫(yī)師，同時聯(lián)系主管醫(yī)師XX市XX區(qū)人民醫(yī)院患者轉科交接制度一、目的（一）規(guī)范交接程序，確?；颊咝畔蚀_、完善關鍵流程，保障科室（急診、病房、手術室、ICU、產房、生兒室）之間采取的患者識別、交接措施。（二）護理人員提供轉科交接的依據(jù)，規(guī)范護理人員的醫(yī)療行為。二、定義無三、適用范圍本院醫(yī)護人員四、權責醫(yī)生：通過問診、查體、查看化驗及影像學資料評估患者病情，決定隨行醫(yī)護人員及所需儀器設備。護士：遵照醫(yī)囑和評估病情，協(xié)助患者轉運，觀察患者情況和交接內容的落實。五、內容(一)科室之間轉科(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間轉科)必須使用“腕帶”作為識別標識，做好交接與記錄。(二)根據(jù)轉科醫(yī)囑，護士電話通知轉入科室；轉科前，醫(yī)師與責任護士須評估患者病情并做好記錄，填寫《患者轉科交接記錄單》。轉出科醫(yī)師必須向轉入科負責床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待患者情況及有關事項，保障患者得到連貫搶救，并書寫轉科記錄。(三)危重患者應由醫(yī)生和護士共同護送，隨帶患者病歷資料及未用液體、藥品等，做好床頭交接班。(四)保證轉運工具功能完好，酌情配帶相應急救物品及藥品，確?；颊咴谵D運過程中安全。(五)轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。(六)患者入科時，護士應主動迎接并妥善安置患者，與護送護士交接，共同確認患者身份。(七)轉出、轉入雙方必須做到六交清：即患者治療交清、病歷資料交清、生命體征交清、身上導管交清、使用儀器交清、皮膚情況交清。轉入科室如有疑問應立即與轉出科室核查。轉入科室填寫轉科交接登記表。（八）雙方護士交接完畢，經核查無誤，在轉科患者交接記錄單上簽字確認，轉出科室護士方可離去。交接過程中，如患者病情突然發(fā)生變化，應協(xié)助轉入科室共同救治，待患者病情穩(wěn)定后，方可繼續(xù)進行交接。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院鼓勵患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系將起到積極促進作用，制定本措施與流程。一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權、選擇權等權力的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權、選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。二、在診療活動中，如標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、有創(chuàng)操作前的患者身份識別，引導患者或其近親屬、授權委托人陳述患者的姓名（反向查對），參與身份識別。三、進一步落實醫(yī)務人員對患者及其家屬的健康知識教育，以公休座談、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進行宣傳。四、落實出院患者隨訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進行出院患者隨訪工作，并進行記錄、分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查，促進醫(yī)療持續(xù)改進。五、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家屬提供相關的健康宣教，提供健康管理相關信息，積極配合醫(yī)務人員實施預防和處理措施。六、引導患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。七、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案。當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。以提高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。八、患者在接受手術等有創(chuàng)操作前：1.引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性；2.針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬、授權委托人）提供相關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇；3.詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認，需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬、授權委托人）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性；4.取得患者（或患者近親屬、授權委托人）的確認后，需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進行。九、使用藥物治療（尤其的特殊用藥）前：1.使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應依據(jù)藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關的藥理作用和可能的不良反應等。2.鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認為不全面，可建議患者到藥劑科進行咨詢。3.取得患者（或患者近親屬、授權委托人）同意進行特殊用藥前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。十、使用輸血治療前：1.針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細告知輸血的目的、操作方式和可能的風險，并向患者（或患者近親屬、授權委托人）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進行輸血前檢驗的目的和必要性等；2.需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬、授權委托人）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。（針對自體輸血）3.取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。十一、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途經。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院患者知情同意告知制度一、目的為了保障患者合法權益，體現(xiàn)以人為本的精神和對病人權力的尊重，增進醫(yī)患間的信任與理解。二、范圍全院各科室。三、定義患者知情同意是指患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。四、權責責任科室：醫(yī)務科。五、參考文獻《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》、《XX省病歷書寫規(guī)范（2013版）》。六、內容（一）告知范圍。1.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈搭橋術，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。3.麻醉方式、風險等內容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、核醫(yī)學檢查、增強CT等。5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。（1）貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。（2）高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7.輸血及血液制品的告知。（1）在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。（2）在輸血治療前應簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術中多次輸血的內容。當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內容，并向患者或家屬履行告知。（3）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；各醫(yī)療機構指定授權負責人的范圍，并在醫(yī)務管理部門備案。（4）輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義，拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書9.出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。10.其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄。（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1.口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得患者授權委托的重要法律文書。3.公共場所的統(tǒng)一告知，將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。4．書面同意簽署及記錄。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床實驗性檢查和治療等)，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字（正常上班時間，由主管院長、醫(yī)務科正或副科長簽字；非正常上班時間，由帶班院領導、總值班簽字）。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。（三）醫(yī)療告知對象。1.患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人?！?.患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。（1）無民事能力行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和承擔民事義務的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：①不滿10周歲的未成年人；②不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。（2）限制民事行為能力人，是指那些已經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。②不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。第一種無民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3.委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂《授權委托書》，《授權委托書》須存入病歷?；颊唠S時有權撤銷授權。授權撤銷后，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。患者自身意愿授權其代理人簽字時應簽署授權委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應注明其中任何一人簽字視為被授權人全部同意。4.近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為行使。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5.醫(yī)院負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人員簽字（正常上班時間，由主管院長、醫(yī)務科正或副科長簽字；非正常上班時間，由帶班院領導、總值班簽字）。常見有以下幾種情形：（1）患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系；（2）患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；（3）意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系。（四）知情同意告知的時機和內容1.患者入院前告知（1）接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性，預計的住院時間、可能的醫(yī)療費用，病房床位情況等；（2）分診護士或接診醫(yī)師應告知辦理住院的流程、病房的位置等。2.患者入院時告知（1）患者辦理住院手續(xù)時，住院部應向患者提供“住院須知”；（2）患者入院后，由值班護士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況；（3）主管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情，記錄在案。（4）告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外）；為了進一步確診，需要做的檢查，以及初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選擇。（5）應注意告知患者或家屬應予配合及注意的有關事項。3.治療過程中的告知（1）治療過程中的常規(guī)告知①以患者或患者家屬陳述的病情及醫(yī)師的初步檢查為依據(jù)，告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的進程；②應當立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外；③患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)；④擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術治療及其他治療)的近期和遠期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預測的后果、目的、方法及手術過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向患者說明幾種不同措施的不同效果；⑤如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向患者或家屬說明，并提供轉院診治或邀請外院醫(yī)師來院會診、治療的建議。（2）使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前告知：事先征得患者或家屬同意，簽署相應的知情同意書?；颊呋蚣覍偃艟芙^作進一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者，將告知內容記入病程記錄，醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查（治療）協(xié)議；（3）病情發(fā)生變化時及時告知：患者入院后，雖經治療病情仍持續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時上級醫(yī)師）應及時告知家屬，并向他們說明病情演變或變化的可能原因、將要采取的治療措施和效果，要充分講明預后，爭取家屬了解和理解，同時將告知的內容記入病程記錄，并征得家屬做知情簽字；（4）輸血前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應當在患者或家屬同意并簽字的情況下進行。輸血前，醫(yī)師應向患者及其家屬說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應，可能感染經血液傳播疾病等醫(yī)療風險，以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血，均應簽字為證；（5）放、化療（第一次）前告知：告之放、化療的必要性、效果及可能產生的副作用。（6）術前履行知情同意有明確的時限要求，并有告知記錄。4.創(chuàng)傷性操作前、后告知（1）術前、術中、術后談話：任何手術或有創(chuàng)檢查（無論大?。┎僮髦埃鶓鞯没颊呋蚣覍?、授權委托人同意，由術者與患者及家屬進行詳細的術前談話，內容包括手術或有創(chuàng)檢查的手術指征、必要性、預期效果、可能的風險及并發(fā)癥，預計的費用（常規(guī)下或發(fā)生意外時）、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。術中患者出現(xiàn)危急情況時，如果術者不能下臺交待病情，應由一助或參加手術的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準確地向患者直系親屬告知病情及改變手術方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術方式，術后術者應及時在知情同意書中補簽字。手術或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應將術后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項，詳細向患者或家屬告知。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（2）麻醉前、后談話：手術麻醉前，麻醉醫(yī)師應親自診視患者，向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風險與意外，術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案，征得患者家屬同意、簽署《麻醉知情同意書》并存放于病歷中。手術后，麻醉醫(yī)師應親自護送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護人員的交接，并根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風險、注意事項詳細向家屬告知，且應在病程記錄中做好告知記錄（包括：接受告知人及其理解程度，必要時由其簽字）。5.有無其他可替代的診療方法告知醫(yī)師不僅應告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應告知可供選擇的診治方案信息。具體包括：（1）有無可替換的醫(yī)療措施。（2）可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及其性質、程度及范圍。（3）可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。（4）可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療措施的理由。6.改變治療方案的告知（1）患者經過治療后，由于各種原因需要改變治療方案的，應及時向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的同意，并記錄在案；（2）改變治療方案的告知須由主治級及以上職稱人員進行；7.費用方面的告知診斷和治療所要付出的費用，特別是醫(yī)療保險的自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施費用的高低差異。8.進行實驗性臨床醫(yī)療的告知在進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等實驗性臨床醫(yī)療前，責任醫(yī)師應向患者及家屬告知試驗的目的、程序、可能的不良影響等相關情況，取得患者及家屬或代理人的同意，簽署知情同意書后方可開展。（五）知情同意告知的方法1.如實告知，充分告知。對患者或家屬的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預料的預后或其他情況，也應如實地向患者或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導錯誤的告知，不真實的告知。2.要向患者及家屬說明，由于醫(yī)學的局限性以及個體病情發(fā)展的不可預知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對無誤的。3.如遇有某種特殊緊急情況，不能對患者及其家屬及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。4.對患者的告知，要注意與保護性醫(yī)療結合進行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負擔等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負擔情況的告知，應首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。5.通俗告知，明確告知。對患者的告知，應盡可能將專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發(fā)生誤解。6.對患者的告知，應當盡可能詳盡、條理，鼓勵患者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質疑，在雙向交談中完成對患者的告知。7.對患者的告知，應注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點。8.對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權子女代為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應親自與患者本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經濟等方面的原因，表示的意愿背離患者健康利益或意愿時，醫(yī)師應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。9.某些不能表達本人意愿且親屬眾多的患者，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權；面對醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)師應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。10.對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)師的治療決策時，醫(yī)師應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫(yī)師的科學決策。11.對患者的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由科主任或醫(yī)療組長進行；危重、疑難、大手術由科主任進行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)患辦、醫(yī)務科或護理部人員參加。（六）知情同意告知的免除1.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見時，可以免除知情同意告知義務。2.免除知情同意告知應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科、院總值班，應當經院長或院長授權的負責人（正常上班時間，由主管院長、醫(yī)務科正或副科長簽字；非正常上班時間，由帶班院領導、總值班簽字）批準。3.免除的知情同意告知，在病情好轉后或其他情況變化后，應向患者本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù)。（七）知情同意簽字制度1.患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務和醫(yī)務人員不同程度的關注義務，即患者行使知情同意權的法定形式或醫(yī)務人員履行告知義務的法定形式。2.診療活動中，以下情況均應簽署知情同意書：（1）各種手術及麻醉；（2）輸血（血液制品）治療；（3）有創(chuàng)傷性、危險性、可能產生不良后果的檢查和治療；（4）由于患者體質特殊或病情危重，可能產生對患者不良后果和危險的檢查和治療；（5）臨床試驗性檢查和治療；（6）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如貴重藥品、自費藥品等；（7）對死因有異議需尸檢；（8）患者病情危重；（9）其他需要事后證明已得到患者（或相關人）認可的事項。3.知情同意書中條款要完善，意思表達要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內容可包括：項目名稱、目的、適應癥、替代醫(yī)療方案、風險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關人簽名、日期時間、醫(yī)師簽名等內容。4.簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應遵循：（1）知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。（2）簽字人的認定遵循確定告知對象的原則；（3）手術過程中出現(xiàn)方案改變在治療允許的情況下應由被委托代理人簽字；（4）存在免除知情同意告知的情況時，正常工作日期間，由院長授權分管院長或醫(yī)務科科長簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長授權醫(yī)院總值班簽字。（八）知情不同意的處理1.知情不同意，是指患者、患者家屬或其他法定代理人，在充分知情的情況下不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。2.知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。3.對患者或其家屬提出的各方面不同意見，醫(yī)師在綜合分析自身的意見和患者、家屬提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向患者或患者家屬耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫(yī)師的意見。如患者仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置：（1）如患者出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及患者康復沒有嚴重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見，修改原有治療方案；（2）患者出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫(yī)師可接受患者的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。（3）患者從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診斷措施或診斷結論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉院或其他手續(xù)。如在轉院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)師應明確告知或勸阻；勸阻無效時，應要求患者完善自動出院申請書等書面手續(xù)。（4）對患者已明確表示的不同意，如患者的意見可能危急患者的生命，或可能給患者健康帶來不利影響，醫(yī)師應向患者或其家屬再次充分說明;對于仍堅持其意見者，須簽署相關文書；并在病程記錄中如實記錄，且需由兩名以上醫(yī)師簽字確認。（5）所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。對拒絕檢查、拒絕手術、拒絕尸檢等應與患者或代理人、委托人簽署相關協(xié)議書。（九）知情同意與保密要求1.不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及診斷治療中的一切情況。2.因各種原因需拍攝患者的照片時，均需事先征得患者的簽名同意。3.新聞媒體部門需了解患者情況時，必須經過醫(yī)院辦公室安排，征得患者或親屬同意后，由醫(yī)務科、護理部予以協(xié)調，安排相關人員接受采訪。任何人不得擅自將患者的情況通報給新聞部門。4.除規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得患者或其家屬的書面簽名同意。5.患者對自己的病情依法享有隱私權。如果患者提出的保密內容有違國家法律規(guī)定，或者對患者健康恢復不利、或有違他人健康，則應向患者說明保密的不利影響，按國家有關法律、法規(guī)處理，如傳染病患者應嚴格按照衛(wèi)生部傳染病上報的有關制度實行。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院保障患者合法權益相關制度一、目的為了踐行醫(yī)院“以患者為中心”的核心價值觀，提高醫(yī)院自律行為，更好的維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系。二、范圍全院各科室。三、定義無四、權責責任科室：醫(yī)務科、護理部。五、參考文獻《民法通則》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構管理條例》、《XX省病歷書寫規(guī)范》。六、內容（一）患者的權益是指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的而且能夠行使的權利和應該享受的利益。醫(yī)務人員應當尊重和維護患者的合法權益。（二）醫(yī)務人員應依法維護患者最基本的權益即有權獲得適宜的醫(yī)療診治。（三）患者的合法權益1.享受平等醫(yī)療權。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；2.享受安全有效的診治。有權在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；3.享有知情權。有權了解病情、病因、診斷、治療計劃和預后情形；有權知曉手術原因、手術成功率、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術風險、替代治療方案；有權知曉藥物的療效、副作用和使用方法。4.享有選擇權。有權參與醫(yī)療護理過程，并且決定接受或拒絕診療或手術。5.享有隱私權。未經同意，醫(yī)務人員不得無故泄露病情資料，也不應和無關人員討論，患者的病情資料與記錄均由醫(yī)院妥善保管并保密。6.享有獲得權。有權獲得正確的醫(yī)療資訊，包括病情、診斷、治療計劃、用藥、飲食和護理指導咨詢。有權申請自己的病歷復印件、醫(yī)療費用明細表。7.享有投訴權。如果對醫(yī)院的醫(yī)療服務有任何意見或不滿意，有權撥打投訴專線進行投訴。（四）醫(yī)務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利1.患者有權根據(jù)醫(yī)療條件或自己的經濟條件選擇醫(yī)院、醫(yī)護人員、醫(yī)療及護理方案；2.患者在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害；3.在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須自行承擔由此引起的一切后果和責任，并簽字為據(jù)。（五）醫(yī)務人員應尊重和維護患者的隱私權1.患者在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人信息或隱私，有要求保密的權利。醫(yī)務人員應嚴守私密，不得向外人泄漏。2.患者對接受檢查的環(huán)境有權要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；3.在進行涉及床邊會診、討論時，有權要求非醫(yī)療人不得參與；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。（六）患者有監(jiān)督自己的醫(yī)療及護理權益實現(xiàn)的權利1.患者有權監(jiān)督醫(yī)院對自己所實施的醫(yī)療護理工作，如果患者的正當要求沒有得到滿足，或由于醫(yī)護人員的過失造成患者身心的損害，患者有權向醫(yī)院提出質疑或依法起訴；2.患者在